Сравнительный анализ эффективности применения лекарственной и когнитивно-поведенческой терапии при инсомнии

Автор статьи: Сергей Владимирович Лавриненко - психотерапевт, НИЦ МПП МО РФ, Ростов-на-Дону

Аннотация

В обзорной статье проводится попытка сравнительного анализа исследования эффективности различных методов когнитивно–поведенческой терапии нарушений сна путем сопоставления их с эффективностью терапии лекарственными препаратами.

Ключевые слова: бессонница, инсомния, когнитивно–поведенческая терапия нарушении сна.

Данные ВОЗ, полученные по результатам эпидемиологического обследования у жителей 15 стран, свидетельствуют о том, что у 27% людей, обращающихся за медицинской помощью, отмечаются нарушения сна в виде инсомнии [10]. Отечественные исследователи говорят, что неудовлетворенность своим сном высказывают более чем 45% пациентов [1]. По оценке страховых компаний, недосып россиян стоит минимум 18 миллиардов рублей в год, а ликвидация его последствий потребует еще до 80 миллиардов.

Согласно Международной классификации расстройств сна (2005 г.) инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». [7]. По течению выделяют инсомнии острые (длительностью менее 3 недель) и хронические (длительностью более 3 недель). Инсомнию длительностью менее 1 недели определяют как транзиторную. Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические (трудности засыпания, боязнь не заснуть), интрасомнические (поверхностный сон с частыми пробуждениями) и постсомнические расстройства (проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущение неудовлетворенности сном).

В структуре инсомнических расстройств на первом месте психофизиологическая инсомния, составляющая практически 15% всех случаев обращений за медицинской помощью по поводу бессонницы [19]. Имеющая множество синонимов, таких как выученная инсомния, функциональная инсомния, психофизологическое возбуждение, хроническое соматизированное напряжение, эндогенное возбуждение без психопатологии и др., эта лидирующая форма нарушений сна, зачастую является местом приложения сил практикующего психотерапевта.

Существует тесная связь между диссомнией и стрессом. Оценивая нарушения сна с одной стороны, как типичное и обыденное проявление в клинической картине стрессовых расстройств, необходимо помнить, что инсомния нередко является пусковым механизмом возникновения неадаптивных форм реагирования на стресс. Коррекция нарушений качества сна может и должна сопровождаться улучшением качества жизни.

КПТ нарушений сна

Многочисленные исследования позволяют судить, что используемые при лечении инсомний психотерапевтические методы не уступают, а порой являются и более эффективными чем лекарственная терапия [6, 13, 8, 14, 11]. Терапия только методами КПТ, не сопровождающаяся применением гипнотиков, обеспечивала улучшение сна в среднем на 1-2 года более чем у 2000 пациентов с хронической инсомнией. В 59 рандомизированных контролируемых сериях выявлено, что психологические воздействия в среднем в 5-часовом курсе КПТ вызывают достоверные изменения в длительности засыпания и пробуждений после начала сна. [5]. Так, длительность засыпания при использовании КПТ уменьшилась на 43% по сравнению с 30% при фармакотерапии [17]. Проведенный сравнительный анализ результативности использования отдельных методик когнитивной и поведенческой терапии показала, что стимул-контроль и ограничение сна несколько более эффективны, чем релаксация и методика парадоксального поведения [16, 12]. Методика ограничения сна результативнее стимул-контроля по эффективности сна и длительности последействия, но она вначале приводит к уменьшению общей продолжительности сна [18]. Методы релаксации действенны в большей мере в отношении подавления неприятных мыслей перед сном, чем в отношении соматических причин, затрудняющих засыпание.

Методы психотерапии инсомнии

1. Рациональная психотерапия

Методы: Разъяснительная работа. Психотерапевтическое зеркало.

Характеристика: Обсуждение роли сна в жизнедеятельности человека, прочности мозговых механизмов его обеспечения, а также имеющего место непреднамеренного преувеличения больными степени и значимости расстройств сна, отсутствия в нарушениях сна фатальной угрозы для их жизни, перспектив лечения. Приведение психотерапевтом реальных историй болезни пациентов, страдающих инсомнией, психотерапевтическая работа с которыми привела к выздоровлению.

2. Поведенческая психотерапия

Методы: Ведение дневника. Ритуал. Терапия ограничением сна. Метод «стимул-контроль» («стимул-регуляция»).

Характеристика: Ежедневная запись самим пациентом субъективного впечатления о сне и ведение журнала дневной активности (подробное описание дневных событий, физических и эмоциональных факторов). Стандартный, неизменный по времени и последовательности набор действий, предшествующий сну. Максимизация эффективности сна путем сокращения суммарного времени пребывания в постели до суммарного времени сна, но не более чем до 4,5 ч. Достижение способности быстро засыпать в определенное время. Для этого не рекомендуется ложиться спать до появления сонливости. Пациентов обучают ассоциировать спальную комнату (или спальное место при ее отсутствии) только со сном.

3. Парадоксальная психотерапия

Методы: Метод парадоксальной интенции

Характеристика: Направлен на преодоление тревоги ожидания. Суть воздействия состоит в побуждении пациента делать то, что противоречит здравому смыслу, т.е. не спать вообще.

4. Методы саморегуляции

Методы: Релаксационный тренинг, успокаивающие упражнения (потягивание, самомассаж), упражнения на воображение.

Характеристика: Влияние на сон посредством изменения предшествующего состояния бодрствования. Снижение мышечного и эмоционального напряжения.

5. Когнитивная терапия

Методы: Преодоление мыслей негативной направленности, альтернативное стратегии восприятия проблемы.

Характеристика: Выявление у пациентов дисфункциональных убеждений и представлений о сне и замещение их на более адаптивные альтернативы, т.е. замена «катастрофизирующих» мыслей на более спокойные.

Данные литературы, подтверждают наибольшую эффективность комплексного воздействия методик КПТ [6, 8, 9], а также КПТ в комплексе с лекарственной терапией [15]. Показано, что такой комплексный подход в острой фазе инсомнии приводит к ускорению эффекта медикаментозной терапии и обеспечивает устойчивость эффектов КПТ. Одним из значимых моментов является то, что когнитивная терапия прививает пациентам навыки по предупреждению возвращения нарушений сна и после лечения. [2, 3, 5]

В пролонгированном исследовании по применению комплекса методик КПТ обнаружено, что самое большое влияние на устойчивое улучшение сна оказывают такие ее компоненты, как стимул-контроль и ограничение сна, а также когнитивное реконструирование. Релаксация применялась у 79% пациентов, но практически не приводила к улучшению параметров сна. При использовании когнитивного компонента терапии позитивный эффект был получен у 83% пациентов с первичной и вторичной инсомнией, но только у 56% пациентов – в группе немедикаментозной терапии без когнитивной составляющей, что в определенной мере проявляет роль ЦНС и ВНД в изменениях сна.

Наряду с улучшением различных параметров ночного сна при воздействии КПТ выявлено также позитивное изменение других важных показателей здоровья – дневной активности, приспособляемости, настроения, психологической комфортности и качества жизни на фоне уменьшения тревожности и депрессии [6, 9].

Из вышеизложенного можно сделать следующие выводы: учитывая мультифакторную природу инсомнии, в терапии наиболее эффективно сочетанное применение физиологических, поведенческих приемов коррекции сна, при необходимости комбинируя их с приемом седативно-снотворных препаратов. При этом комплексное воздействие нескольких методик КПТ дает наилучшие результаты по сравнению с монотерапией.

Список литературы

1. Вейн, А.М. Расстройства сна. Основные патогенетические механизмы. Методы коррекции. – СПб.:МИА, 1995. С. 6-12.
2. Корабельникова Е.А. Возможности терапии расстройств сна без применения снотворных препаратов. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства», 2013. 12: 30-38.
3. Корабельникова Е.А. Психотерапия инсомнии: роль сомнолога и психотерапевта. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства», 2014. 12:38-44.
4. Корабельникова Е.А. Лечение инсомний у больных с невротическими расстройствами/ Е.А. Корабельникова// Медицинский совет 2015 №10 С.54-59.
5. Маляренко Т.Н. Медицина сна. Немедикаментозное лечение инсомний. / Т.Н. Маляренко, А.Т. Быков, В.Г.Заика, Ю.Е.Маляренко // Медицинский вестник Юга России 2010 № 3 – С.23-32.
6. Backhaus J., Hohagen F., Voderholzer U., Riemann D. Long-term effectiveness of a short-term cognitive-behavioral group treatment for primery insomnia //Europ. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. – 2001. – № 251. – C.35-41.
7. Chen C, Bazan N.G. Lipid signaling: Sleep, synaptic plasticity,and neuroprotection //Prostoglandins & other Lipid mediators. –2005. – № 77. – P. 65–76.
8. Edinger J.D., Wohlgemuth W.K., Radtke R.A. et al. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial //JAMA. – 2001. – № 285 (14). – P. 1856–1864.
9. Espie C.A., Inglis S.J., Tessier S., Harvey L. The clinical effectiveness of cognitive behavior therapy for chronic insomnia. Implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice //Behav. Res. Ther. – 2001. – № 39. – P. 45–60.
10. Hajak G. Insomnia in primary care //Sleep. – 2000. – № 23 (Suppl. 3). – P. 54–63.
11. Irwin M.R., Cole J.C., Nicassio P.M. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age //Health Psychol. – 2006. – № 25(1). – P. 3–14.
12. Lichstein K.L. Secondary insomnia. In: Lichstein K.L., Morin C.M. (eds). Treatment of late-life insomnia. – Thousand Oaks, Calif., Sage, 2000. – P. 297–319.
13. Morin C.M. Psychological and behavioral treatments for primary insomnia. In: Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (Eds). Principles and practice of sleep medicine. 4th ed. – Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005; Part II.Sect. 9.Ch. 61. – P. 726–737.
14. Morin C.M., Bastien C., Guay B. et al. Insomnia and chronic use of benzodiazepines: A randomized clinical trial of supervised taperting, cognitive-behavioral therapy, and a combined approach to facilitate benzodiazepine discontinuation //Am. J. Psychiatry. – 2004. – № 161. – P. 332–342.
15. Morin C.M., Espie C.A. Insomnia: A clinical guide to assessment and treatment. – New York: Kluwer Academic/Plenium, 2003.
16. Morin C.M., Hauri P.J., Spielman A.J. et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An. Am. Acad. of Sleep Medicine review //Sleep. – 1999. – № 22 (8). – P. 1134–1156.
17. Petit L., Azad N., Byszewski A. et al. Nonpharmacologic management of primary and secondary insomnia: review of assessment tools and treatments //Age Ageing. – 2003. – № 32(1). – P. 19–25.
18. Riedel B.W., Lichstein K.L. Strategies for evaluating adherence to sleep restriction treatment for insomnia //Behav. Res. Ther. – 2001. – № 39. – P. 201–121.
19. Roth, T. Insomnia: definition, prevalence, etiology, and consequences // J. Clin. Sleep. Med. 2007. V. 3(5). Р. 7–10.

Интересуетесь эффективными техниками для помощи клиентам, страдающим от инсомнии? С 10 мая по 7 июня на базе Международного Института Развития Когнитивно-Поведенческой Терапии пройдёт онлайн-курс “Счастье спать. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии”, на котором вы разберётесь, что такое инсомния и освоите конкретные инструменты для работы с пациентами, страдающими от бессонницы, присоединяйтесь!