Помимо основной ежегодной диспансеризации и профосмотров каждый пациент с артериальной гипертензией должен проходить диспансерное наблюдение. Это своего рода периодический мониторинг основных показателей, которые могут повлиять на тактику лечения и помогут понять нам о прогрессировании или стабильности заболевания.
На основании приказа МЗиСР РФ №765 от 2005 г. ДН входит в обязанности участкового терапевта. Само диспансерное наблюдение взрослых и перечень периодических обследований в зависимости от заболеваний, расписаны в приложениях к приказу МЗ РФ №168н от 2022 г.
Одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы — это артериальная гипертензия (АГ). Почти 50% населения после 60 лет имеют у себя повышенное давление. Раннее выявление гипертонии во время диспансеризации или профосмотров обнадеживают нас на благоприятный прогноз. Лечение должно быть начато вовремя с пожизненным контролем артериального давления (АД). Но помимо соблюдения предписанного режима и регулярного приема лекарственных препаратов нужно диспансерное наблюдение при артериальной гипертензии.
Динамический контроль включает в себя периодический осмотр врача и определение основных показателей крови для оценки стабильности течения заболевания, прогрессирующих изменений в органах и отсутствия побочных эффектов от препаратов. Предполагается возможная коррекции терапии и проведение дальнейшего дообследования по медицинским показаниям.
Где прописаны правила диспансерного наблюдения при артериальной гипертензии?
Проведение диспансерного наблюдения (ДН) входит в обязанности участкового врача терапевта – приказ МЗиСР РФ №765 от 2005 г. Перечень обследований, периодичность мониторинга содержатся в приказе МЗ РФ №168н от 2022 г.
Пациент после постановки окончательного диагноза АГ должен быть в течение трех рабочих дней взят на диспансерный учет (ДУ) с ведением специальной карты ф030/у.
В соответствии с приказом на ДН ставятся все граждане у кого выставлена АГ 2 степени и более. У всех, у кого ранее фиксировались цифры АД 160/100 и более пожизненно находятся на ДН.
Но в последних клинических рекомендациях по АГ также указано, что оценку поражения органов мишеней показано проводить всем пациентам с АГ не реже 1 раза в год. Про степень ни слова, значит получается, что по закону у каждого гипертоника ежегодно спектр обследований должен быть шире, чем при обычной диспансеризации.
Для чего нужно диспансерное наблюдение при артериальной гипертензии
- Осмотр врача для контроля за течением заболевания;
- Проверка основных показателей крови, влияющих на тактику лечения АГ;
- Оценку прогрессирования или изменений в органах;
- Коррекция гипотензивной терапии при необходимости;
- Оценить приверженность к лечению;
- Вовлечь пациента в активное участие в лечебно-профилактическом процессе.
Список показателей для ежегодного контроля
- Вес, окружность талии, статус курения;
- Креатинин крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
- Липопротеины низкой плотности (ЛПНП);
- Альбуминурия в разовой порции мочи;
- Электрокардиограмма (ЭКГ);
- Эхокардиограмма (УЗИ сердца).
К рекомендованным приказом МЗ РФ №168н показателям контроля, я бы еще добавил оценку уровня ЛПВП в крови. Осмотр глазного дна врачом офтальмологом. Определение электролитов крови (калий, натрий, хлор).
Консультация кардиолога нужна при каких-либо неясных ситуациях, с которыми не мог справиться терапевт. Например, резистентная к лечению АГ или множество сопутствующей кардиальной патологии. В этих же случаях диспансерное наблюдение при артериальной гипертензии осуществляется кардиологом.
Для чего нужен контроль показателей из вышеизложенного списка?
Вес, окружность талии могут сказать нам о наборе избыточной массы тела или ожирении. Если человек продолжает курить, то нужно акцентировать на этом внимание. Курение — это мощный и независимый фактор многих заболеваний. Врач указывает на все это и дает соответствующие рекомендации. Конечно, почти все зависит от самого человека, но слово врача иногда может повлиять на мотивацию изменения образа жизни.
Измерение АД и ЧСС проводятся на каждом врачебном приеме. На периодическом осмотре для нас это необходимо для оценки эффективности лечения в достижении целевых цифр АД. При необходимости может быть рассмотрена коррекция терапии. Спросить у пациента, как он принимает препараты. Нужно напомнить о важности регулярного приема лекарств, а не только, когда АД повышено. Это называется приверженность к лечению. Чем она выше, тем больше успеха мы достигнем.
Уровень ЛПНП в крови определяют для контроля прогрессирования атеросклероза. Часто у гипертоников процесс сопровождается дислипидемией. Также целевой уровень ЛПНП у человека с АГ ниже, чем о здорового. Многие принимают статины, эффективность которых также оценивают по ЛПНП.
Уровень креатинина показывает функционал почек. По нему можно оценить скорость, с которой клубочки фильтруют мочу. Ее замедление может указывать на проявления хронической болезни почек. Появление ХБП может повлиять на тактику лечения и многие лекарства, в зависимости от ее стадии, становятся противопоказанием.
Количество альбумина в разовой порции мочи может дать нам информацию о нефропатии, которая развивается на фоне повышенного давления. Это маркер поражения почек, как органа мишеня. При избыточной потери альбумина с мочой терапия АГ должна быть скорректирована.
По ЭКГ можно судить об изменениях, которые происходят в сердце и ее проводящей системе. Выявление нарушений ритма и проводимости. Косвенных признаках гипертрофии левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации и перегрузку сердечной мышцы. По ЭХО можно непосредственно визуализировать миокард и клапанный аппарат сердца. Подтвердить гипертрофированный миокард и диастолическую дисфункцию, что будет являться поражением органа мишеня вследствие гипертонии, как одной из причин.
Динамическое обследование необходимо для оценки прогрессии или регрессии изменений в мышцы сердца на фоне проводимой терапии.
Что делать если вас не поставили на диспансерное наблюдение?
С периодичностью не менее 1 раза в год назначаются базовые обследования для подтверждения отсутствия прогрессирования заболевания. В том числе, выполнение ЭКГ и ЭХОКГ. Обычно анализы и инструментальная диагностика назначаются совместно с ежегодной диспансеризацией, но можно и вне ее. Диспансерным учетом занимается врач-терапевт. По показаниям человека направляют на дополнительную консультацию кардиолога и ставиться на ДН у него.
Если вас не ставят на ДУ или отказывают в каком-то обязательном обследовании, например, ЭХОКГ, то вы можете подать жалобу в различные инстанции здравоохранения.
Я думаю многие у кого есть гипертония, когда приходят на прием к своему участковому терапевту, но ни разу не получали приглашения и не слышали о ежегодном ДН по заболеванию, а не простую диспансеризацию. Расскажите как проходят эти мероприятия в вашем регионе РФ.
