Очень пожилого пациента 93 лет привели на консультацию родственники. Последнее время он очень сильно сдал, и если не так уж давно он занимался садом и огородом, то теперь еле ходит. В кабинет он вошел крайне медленно, выглядел очень бледным и немощным.
Оказалось, у него уже давно фибрилляция предсердий, и медленный сердечный ритм, по поводу чего еще лет десять назад предлагали установить электрокардиостимулятор, но пациент отказался, мотивируя это тем, что "с молодости говорили, что у меня брадикардия". Правда, то была другая брадикардия - брадикардия тренированного человека. Он занимался спортом, служил в вооруженных силах СССР. Теперь же брадикардия носила явно патологический характер. Причем здесь был очень редкий случай полной предсердно-желудочковой блокады на фоне фибрилляции предсердий (это называется "синдром Фредерика"). Коллеги нередко приносили мне показать разные ЭКГ, говоря: "Глянь, здесь же синдром Фредерика?". И я всегда их вынужден был разочаровать, т.к. при тщательном измерении интервалов между сердечными сокращениями всякий раз оказывалось, что они нерегулярные (как это и есть при фибрилляции предсердий), хотя ритм и весьма замедленный (брадикардия).
А здесь синдром Фредерика был натуральный, с частотой замещающего ритма 35-38 в минуту, совершенно регулярный, на фоне мелких волночек фибрилляции предсердий.
Осложняло дело то, что у пациента была тяжелая анемия - гемоглобин 54 г/л. Вполне вероятно, что способствовала развитию анемии какая-то хроническая кровопотеря на фоне приема антикоагулянта ксарелто. У человека с такой анемией сердце всегда ускоряет свой бег, чтобы за единицу времени прогнать больше крови по сосудам, отчасти компенсировав снижение кислородной ёмкости крови. Здесь же возможности сердца были ограничены наличием блокады проведения между предсердиями и желудочками, и минутный объем крови, который перекачивало сердце, был равен 2,9 литрам (мы это посчитали с помощью ЭхоКГ). Вместо 5 литров, в среднем, в минуту.
Конечно, у пациента имелись и проявления сердечной недостаточности, связанные с выраженным падением минутного объема крови, перекачиваемой сердцем - одышка, отеки, жидкость в плевральных полостях (правда, немного).
Поиск причины кровопотери - отдельное дело, и это будет предпринято, но сейчас самое первое - нормализовать гемодинамику, минутный объем кровообращения. Я назначил лечение сердечной недостаточности, препарат железа (тотему) родственники начали давать сами за несколько дней до визита ко мне. Но кардинальных сдвигов в состоянии здесь можно достичь, только наладив сердечный ритм, чтобы сердце сокращалось в минуту раз 60-70-80. Поэтому среди всех рекомендаций по лечению самой первой было: "Категорически показана имплантация ЭКС в режиме VVIR". В этом процентов восемьдесят успеха, на мой взгляд. Все остальные проблемы решать параллельно.
В итоге удалось убедить, что без установки ЭКС перспектив как-то сдвинуть это состояние невозможно.
Если вам было интересно прочесть - прошу лайкнуть статью и подписаться на этот мой канал, или мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Yjgy