Аннотация:
В последнее время в ортопедии коленного сустава описывают особый тип повреждения латерального мениска, называя его «плавающий мениск». При таком типе повреждения на МРТ латеральный, реже медиальный, мениск полностью окружен жидкостью и выглядит свободно плавающим.
Корреляция с отчетами ортопедов показывает, что "плавающий" мениск соответствует отрыву мениска от плато большеберцовой кости, и нарушению менискотибиальных коронарных связок, которые прикрепляют мениск к большеберцовой кости, позволяя жидкости охватывать мениск. «Плавающий мениск» на МРТ может представлять собой новое специфическое открытие для необычной формы повреждения мениска. [1]
Введение:
Коронарные связки коленного сустава, которые также известны как deep medial meniscotibial ligament (deep MCL MTL) & deep medial meniscofemoral ligament (deep MCL MFL) играют важную роль в стабилизации коленного сустава и препятствуют развитию ротационной нестабильности голени играющую важную роль в биомеханике коленного сустава.
Анатомия и биомеханика:
Эти связки, представляют собой тонкие полосы волокнистой ткани, которые прикрепляют медиальный и латеральный мениск к плато большеберцовой кости и являются продолжениями суставной капсулы.
Исследование на кадаверном материале показало прямую зависимость влияния дефицита deep MCL MTL на стабильность колена и пришло к выводу, что эти связки играют важную роль в обеспечении ротационной стабильности коленного сустава. Так, по сравнению с нормальными коленями, колени с дефицитом deep MCL MTL имели умеренную переднюю нестабильность голени (тест Лахмана 2+) 9,3 мм переднее смещение большеберцовой кости на 9.3мм. Так же умеренная ротационная нестабильность в виде внутренней ротации на 3,2 градуса большеберцовой кости и 2,2 градуса внешней ротации большеберцовой кости.(pivot- shift тест) [2]
Недостаточность центральных и заднемедиальных волокон deep MCL MTL часто встречается при застарелом повреждении передней крестообразной связки (ACL). Одно из исследований от 2022 года продемонстрировало, что комбинированная реконструкция ACL с фиксацией заднемедиального рога медиального мениска швом All- inside привела к значительной стабилизации голени и отсутствию антеролатеральной и антеромедиальной нестабильности, что еще раз указывает на решающую роль глубоких коронарных связок мениска в обеспечении стабильности коленного сустава.[3] И отводит важную роль МРТ исследованию в предоперационном планировании.
Механизм повреждения:
Механизм повреждения связан с принудительной наружной ротацией голени или при хронической антеролатеральной нестабильности.
Чаще всего повреждается латеральная часть deep MCL MTL. [4] Разрыв этой связки позволяет латеральной стороне большеберцовой кости вращаться независимо от латерального мениска, что приводит к усилению антеролатеральной нестабильности колена.[4]
Жалобы:
Пациенты с «синдромом коронарной связки» испытывают боль по латеральной или медиальной поверхности коленного сустава при активной или пассивной внешней ротации голени. Боль нельзя описать как «кинжальную», больше ноющего, тупого характера. Так же у некоторых пациентов отмечаются жалобы на боль в проекции заднего компартмента коленного сустава и на МРТ исследовании может визуализироваться повышение сигнальных характеристик на Pd_tse_fs в проекции дугообразной связки.
Сопутствующие проявления:
Анзериновый бурсит, тендинопатия «гусиной лапки», повреждение медиального мениска, субкартикальный отек медиального мыщелка большеберцовой кости, тендинит подколенной мышцы, лигаментит дугообразной связки, болезненность при вальгусном стресс тесте и тесте McMurray. Все это может осложнять картину и усиливать симптоматику.
Выводы:
Коронарные связки коленного сустава, к коим относится deep MCL MTL и deep MCL MFL играют важную роль в стабилизации коленного сустава и препятствуют развитию ротационной нестабильности голени, играющую важную роль в биомеханике коленного сустава. Особая роль отведена именно менискотибиальной связке (deep MCL MTL), которая прикрепляет мениск к плато большеберцовой кости и препятствует ротационной нестабильности голени. Наличие «плавающего мениска» на МРТ является результатом серьезной травмы колена, приводящей к отрыву мениска, и часто связано со значительным повреждением коронарных связок. Предупреждение хирурга о наличии отрыва мениска облегчает надлежащее хирургическое планирование с повторным прикреплением мениска к плато большеберцовой кости.
Так же целостность коронарных связок играет важную роль в раннем реабилитационном периоде после пластики передней крестообразной связки введу ее застарелого повреждения, или при наличии у пациента нарушения биомеханики в виде увеличения угла Q с развитием вальгусной установки нижней конечности.
***
[1] The "floating" meniscus: MRI in knee trauma and implications for surgery
Ravi S Bikkina et al. AJR Am J Roentgenol. 2005
[2] Steven D. Waldman MD, JD, in Atlas of Pain Management Injection Techniques (Fifth Edition), 2023
[3] Evidence-Based Management of Complex Knee Injuries. Atlas of Pain Management Injection Techniques Douglas W. Bartels, Bruce A. Levy, in Evidence-Based Management of Complex Knee Injuries, 2022
[4] Meniscal Pathology. Jorge Chahla, Charles H BrownJr., in Evidence-Based Management of Complex Knee Injuries, 2022