Надо ли периодически повторять коронарографию, чтобы вовремя уловить момент, когда стеноз в одной из артерий достиг значительной величины, и чтобы установить туда стент? Увы, это частое (и неправильное) понимание ситуации. А какое правильное?
В 2019 году были опубликованы результаты очень крупного исследования ISCHEMIA по оценке роли стентирования коронарных артерий в лечении пациентов с ишемией миокарда (именно так, а не просто с установкой стента при случайно выявленном при коронароангиографии бессимптомном стенозе, что и сейчас нередко случается). Пациенты с тяжелой стенокардией не включались, равно как и больные с тяжелой сердечной недостаточностью.
- Средний возраст пациентов 64 года, 77% - мужчины. Включенные пациенты были случайным образом распределены на 2 группы. В 1 группе выполняли восстановление проходимости пораженных стенозами артерий сердца, во второй – только современная медикаментозная терапия.
- Наблюдали более 3 лет. Главным исходом считалось наступление любого события из перечисленных: смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, остановка сердца с успешной реанимацией, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности.
Что же получили в итоге? В группе хирургического лечения частота этих событий была 13,3%, в группе медикаментозного лечения – 15,5%. Различия статистически не значимы (носят случайный характер). Хирургическое лечение ожидаемо приводило у некоторой небольшой части пациентов к осложнениям, которые не были фатальны, но в итоге это несколько ухудшало в сумме ближайшие результаты хирургии (например, перипроцедуральный инфаркт миокарда).
В итоге суммарный дополнительный позитивный эффект от хирургии стремился к нулю (в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией). Самое главное: смерть от любой причины в группе хирургии 6,4% против 6,5% в группе медикаментозной терапии.
О другом крупном исследовании, REVIVED-BCIS2, я уже писал. И там как раз фигурировал другой контингент: пациенты с низкой сократимостью миокарда (т.е. с сердечной недостаточностью). Результат был сходным с результатом исследования ISCHEMIA: консервативное лечение было не хуже, чем инвазивное.
О чем это говорит? О конце эпохи стентирования при хронической ИБС? Нет, нет и нет! Это говорит лишь о том, что "механистический" подход в стиле: "вот тут в артерии сужение, сейчас мы его расширим, поставим стент и тем самым предотвратим смерть и инфаркт" - он не работает. Необходимо более тщательно подходить к отбору кандидатов для планового стентирования, тщательно взвешивая все ЗА и ПРОТИВ, и доводя консервативную медикаментозную терапию до оптимальной.
Если материал понравился - прошу поставить лайк и приглашаю подписаться. Есть еще мой медицинский блог в ВКонтакте https://vk.com/dr.zafiraki и в Телеграм https://t.me/+fpaUxN6czkI4Y