Примечание наперёд: статья насыщена ссылками на научные и иные материалы, все они на английском, интересантам следует ознакомиться с оригиналом. Помимо всего остального, обратите внимание, что текст неприкрыто тенденциозный и злостно полемический. С одной стороны это, конечно, минус к любой объективной аналитике; с другой, нашей субкультуре, психологам да психотерапевтам и их любителям, последние годы именно этого-то и не хватает, в качестве удара по щщам ведром со льдом.
Род человеческий не может выносить слишком много действительности
Томас Стернз Эллиот
От "Обыкновенные люди" до "Умницы Уилла Хантинга", от "Закон и Порядок" до "Терапия", от Вуди Аллена до принца Гарри, от болтовни на коктейльных вечеринках до рекламы в популярных подкастах - современная культура пронизана психотерапией. И, вместе с тем, мифом - мифом психотерапии.
Как и прочие мифы, миф психотерапии это не плод труда одного или даже нескольких гениев, хотя Зигмунд Фрейд может быть и Гомером, и Гесиодом в этом смысле. Этот миф витает над нашей культурой, как испарения над болотом; мы вдыхаем его с рождения. Он так повсеместен, что практически невидим. Действительно, многие, кто впитал его и чьи взгляды на мир были сформированы им, не станут откровенно его поддерживать; а некоторые даже прямо отвергнут.
Основное содержание этого мифа в том, что люди чаще всего не способны "проработать" нежелательные события и травмы - злоупотребление, разрыв отношений, увольнение, унижение - сами, и что иногда даже вытесняют воспоминания об этом, потому как это слишком болезненно для психики. Однако вытесненные или скверно обработанные травмы не просто утихают; они гноятся и распространяют "воспаление", вызывая ещё больше психической боли и малоадаптивного поведения. Только время, видимо, не лечит душевные раны.
Но, если страждущий проработает свою травму, потенциально вернув в сознание вытесненные или распавшиеся воспоминания, то он или она сумеют понять и, пожалуй, даже искоренить источники своего несчастья. Таким образом, разговорное лекарство незаменимо для этого, и стоическое принятие тихого страдания, однажды похвальное, не просто теперь образец обманчивой маскулинности, но и явно в оппозиции душевному здоровью.
Миф психотерапии часто сочетается, хотя иногда и в виде противоречия, с другим популярным мифом, о дисбалансе биохимии мозга. Согласно этому мифу, депрессия вызывается не вытесненными травами, во всяком случае не в этом её сущность - но в большей степени химическим дисбалансом (последнее время в особенности говорят о "дисбалансе серотонина").
Разговорное лекарство может помогать, но только если восстанавливает "химическое равновесие"; и часто терапии недостаточно. Требуются антидепрессанты: они облегчают отчаяние, летаргию и мириад прочих симптомов депрессии, увеличивая доступный в головном мозге серотонин и прочие релевантные нейромедиаторы (как красочно отображено в рекламе Золофта).
- Поп-психиатрический нарратив депрессии: депрессия это следствие биохимического дисбаланса нейромедиаторов в мозге; антидепрессанты помогают "починить" уровни серотонина и проч., что приводит к облегчению депрессии
- Поп-психологический нарратив депрессии: депрессия это следствие негативных или травматических событий в жизни, которые не были надлежащим образом переработаны (и воспоминания о них могут быть вытеснены). Разговоры об этих событиях и примирение с ними помогают облегчить депрессию
Последние примерно двадцать лет академики и озабоченные вопросом интеллектуалы подвергли миф о химическом дисбалансе испепеляющей критике, отмечая, что распространённая идея о том, что низкие уровни серотонина вызывают депрессию, наверняка ошибочна, что многие фармацевтические рекламные материалы о депрессии слишком примитивны и в лучшем случае обманчивы, и что у нас есть веские причины быть скептичными насчёт популярных антидепрессантов и той модели депрессии, что обосновывает их применение.
Учёные напали на этот миф о дисбалансе потому, что сочли его пагубным, ведущим к трате времени и ресурсов, а также видели потенциальный риск в потреблении самих бесполезных и приводящих к зависимости веществ, чьи побочные эффекты часто очень неприятны.
Впрочем, куда с меньшей энергией они атаковали миф психотерапии, потому, пожалуй, что вера в его опасность ниже, и в целом он выглядит куда менее бесчестной пропагандой. В конце концов, что может быть плохого в разговоре с обученным взрослым человеком о своих несчастьях и проблемах?
Однако миф психотерапии может быть в равной степени вредным и ещё более коварным. Он может приводить к ятрогенным проблемам, поощряя людей видеть себя как хрупких и неспособных справляться с обыденными тяготами повседневности. Он может продвигать, пусть даже и ненамеренно, веру в вытесненные воспоминания, убеждение, что уже разрушило многие жизни и порушило многие отношения ложными обвинениям.
Он может даже культивировать атомистический взгляд на людей и их страдания, уводя внимание от структурных учреждений и сильных сообществ в пользу дорогостоящих терапевтов, которые в конечном счёте мало что из себя представляют большее, чем престижную форму социальной поддержки. Это можно счесть своего рода социальной косметикой: психотерапия используется для подкрашивания бледного лица больного общества, отвлекая нас от психологической цены множества лет распадающихся сообществ и увядающего социального капитала.
Конечно, первичное заявление в пользу психотерапии в том, что она работает: она помогает налаживать ментальное здоровье. И правда, многие люди, от консультантов и социальных рабочих до пациентов и простых граждан убеждены, что психотерапия полезна и эффективна. И болезненные симптомы тех, кто посещает терапию по поводу своих эмоциональных проблем (чаще речь о депрессии, на чём мы сосредоточимся в этой статье) и расстройств, часто действительно снижаются.
Однако, это улучшение может быть обусловлено многими причинами, например:
- Естественное течение заболевания. Депрессивные эпизоды нарастают и спадают, в зависимости как от внешних, так и от неизвестных внутренних факторов. Если человек переживает одно или больше стрессовых событий в жизни (напр., гибель близкого или потеря работы), он с большей вероятностью отправится на терапию. По мере того, как увеличивается временное расстояние от этих событий, симптомы склонны слабеть. Так, человек, пошедший в терапию немедленно вслед за катастрофическими переменами в жизни, может быть полностью уверен, что его или её улучшение настроения спустя полгода отчасти связано с этой терапией; Post hoc, ergo propter hoc (после, значит вследствие).
- Спонтанная ремиссия. Депрессия часто представляет собой хронический недуг с фазами ремиссии, рецидива, выздоровления и повторения. Как следствие, многие люди, которые не проходят лечение, испытывают ремиссию (механизмы которой в сущности неизвестны). В одном мета-анализе, к примеру, исследователи нашли, что 23% случаев депрессии без терапии выйдут в ремиссию в пределах 3 месяцев; 32% в пределах 6 месяцев; и 53% в интервале до 12 месяцев. Таким образом, 52% пациентов из случайной выборки, что посещают психотерапию на протяжении года, испытают ремиссию депрессивного синдрома. И казаться этот результат будет впечатляющим доказательством эффективности психотерапии; post hoc, ergo propter hoc.
- Хоторнский эффект. Эффект Хоторна, или Готорна, описывает определённую закономерность - когда поведение людей под наблюдением изменяется благодаря их знанию о самом факте наблюдения за ними. В качестве грубого примера, в телевизионных реалити-шоу поведение участников наверняка меняется (и часто значительно) в силу того, что они прекрасно знают о том, что их снимают и на них смотрят. Это важно и в более утончённых и сложных случаях; в исследовании психотерапии, например, пациент и терапевт часто могут менять своё поведение только потому, что осведомлены о том, что участвуют в исследовании - и это ведёт затем к большей воспринимаемой эффективности терапии.
- Эффект плацебо. Плацебо-эффект - наблюдается, когда некое лекарство или лечение никак не может физически/химически иметь медицински полезного действия, но пациент утверждает о связанных с ними улучшениях; в этом случае эффект объясняется убеждениями пациента о том, что лечение "должно помочь". У депрессивных пациентов, кстати, позитивные ожидания, или надежда на улучшения, или уверенность в эффективности психотерапии (или антидепрессанта) могут значительно облегчать симптомы депрессии сами собою. Этот целебный эффект не вызывается какими-либо специфичными компонентами терапии (будь она лекарственной или разговорной), но только самим психологическим состоянием пациента. И размер этого эффекта бывает очень крупным. Например, в исследованиях антидепрессантов среднее изменение по симптоматике согласно шкале Гамильтона из 17 пунктов у группы плацебо - около 9 баллов. Для сравнения, изменения у группы, получающей антидепрессанты - в среднем оцениваются 11 баллов. Насколько в этом улучшении играют роль именно эффекты плацебо, нежели иные неспецифические эффекты, спонтанная ремиссия или регрессия к среднему, неясно.
Кроме того, некоторые авторы утверждают, что надежда и позитивные ожидания от терапии - это легитимные универсальные факторы эффективности, и, следовательно, терапия без эффекта плацебо это бессмысленно "обесцвеченная" версия. Тем не менее, если утверждения множества терапевтов и сам миф психотерапии верны - то тогда специфические компоненты психотерапии должны иметь действие заметно большее, нежели обычное плацебо.
То есть, если терапевт хоть чем-то отличается от симпатично украшенного регалиями социального контрагента или же дорогостоящей машины, генерирующей надежду - то и терапия сама должна иметь значение.
Эта сложность поднимает довольно непростую проблему: Как мы можем знать, насколько эффективна психотерапия? Положено ли нам полагаться лишь на явно заинтересованные показания терапевтов и прочих участников индустрии? Или же на потенциально обманчивые или ошибочные отзывы пациентов?
Нет. Вместо этого, мы полагаемся на один из наиболее мощных дизайнов в медицинской науке: рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Их замысел прямолинеен. В реальном мире мы не может распознать подлинную эффективность лечения какого-либо индивида, потому что он или она либо получают лечение, либо нет (не случайно), и мы либо видим улучшения, либо не видим; у нас нет, так сказать, доступа к его или её контрафактам [прим.: counterfactual - фантазии об альтернативной реальности, "а как было бы если..."]
Предположим, к примеру, что Ребекка в депрессии. После прослушивания сотен обнадёживающих реклам на своих любимых подкастах она обращается к терапии. Спустя шесть месяцев чувствует она себя лучше, даже, как говорит, счастливой. Терапия помогла? А мы не можем этого знать, потому что мы никак не можем знать, что бы произошло, если бы Ребекка не ходила полгода на терапию. Может быть, её симптомы бы исчезли и без лечения.
Так, в рандомизированном контролируемом испытании мы случайным образом назначаем пациентов в группы контроля и терапии. Единственная между ними разница (по крайней мере, должна быть единственной) - присутствие или отсутствие предполагаемого терапевтического агента в их лечении. И мы можем оценить усреднённую эффективность терапии, отняв результаты группы терапии от группы контроля.
Контроль здесь играет решающую роль, потому что любой исследователь с лёгкостью может завысить эффективность любого вмешательства, выбрав неадекватное или ошибочное условие контроля. Например, так как эффект плацебо часто бывает крупным, в РКИ антидепрессантов контрольная группа, которая не принимала никаких таблетов (т.е. не получала никакого сопоставимого вмешательства), наверняка будет указывать на завышение эффективности антидепрессанта, сочетая и, таким образом, потенциально спутывая действительное медицинское действие с эффектом плацебо.
Контрольная группа должна быть насколько только возможно похожа на группу лечения. В исследованиях тех же антидепрессантов, к примеру, контрольная группа иногда принимает некое активное плацебо, т.е. плацебо, которое имитирует побочные эффекты антидепрессантов - это предпочтительнее, чем просто использование инертного плацебо (хотя и не всегда).
Обследуя эффективность психотерапии для депрессии, исследователи часто применяют стандартные методики измерения исходов - шкалу оценки депрессии Гамильтона (HDRS) или опросник депрессии Бека (BDI). Хотя это рабочие инструменты, стоит отметить, что их значимость в реальной практике всё ещё под вопросом (напр., изменения после какой величины баллов имеют значение?)
Лучший способ оценить общую эффективность психотерапии - изучать мета-анализы, публикации, которые собирают и сочетают эффекты опубликованных и также неопубликованных исследований для обнаружения общего размера эффекта. Конечно, как и любой инструмент, мета-анализы имеют свои ограничения и их можно использовать скверно. Но они остаются незаменимыми для науки и широкой публики в равной степени.
Смит и Гласс провели первый мета-анализ эффективности психотерапии в 1977 году. Они обобщили данные из 375 исследований и оценили общий размер эффекта в d = 0,68, это условно между "средним" и "крупным" согласно критерию Коэна.
В 1980 году Смит, Гласс и Картер продолжили свои изыскания в виде монографии, где проанализировали 475 исследований, обнаружив общий размер эффекта в d = 0,85, что считается крупным согласно критериям Коэна, и означает, что в среднем у пациента в терапии дела идут лучше по сравнению с 80% пациентов без терапии.
Недавние мета-анализы в целом показывают размеры эффекта в интервале от 0,5 до 0,9, т.е. между умеренным и крупным. Кроме того, и пожалуй удивительно, частная модальность или тип психотерапии (т.е., когнитивно-поведенческая, психодинамическая, межличностная и т.п.) по всей видимости не играет роли. Размеры эффекты одинаковы для добросовестных психотерапий. Однако, большинство исследований сравнительной эффективности недостаточно мощны (статистически), чтобы обнаружить клинически значимые различия, так что эти данные стоит толковать с осторожностью. На текущий момент, впрочем, свидетельства в пользу специфических эффектов модальностей скудны.
И не только модальность терапии выглядит незначимой - краткосрочные психотерапии могут быть столь же эффективны, что и более длительные; психотерапия удалённо по видеосвязи может быть так же эффективна, как и очно-личная (со схожей частотой выбывания); и даже психотерапия, предоставляемая через телефонные звонки, может быть не хуже видео-консультаций или очных сеансов.
Эти результаты похожи на мощное подтверждение фундаментальной предпосылки мифа психотерапии: разговорное лекарство работает! Сотни мета-анализов и, наверное, тысячи РКИ это демонстрируют. Скептики могут, впрочем, указать на однородность эффективности среди множества модальностей и режимов психотерапии как на свидетельство тому, что история психотерапии более сложна и полна нюансов, чем этого бы хотелось индустрии "ментального здоровья".
В конце концов, изображение психотерапевта в качестве высоко квалифицированного психологического "хирурга", который приносит с собой уникальный и трудно воспроизводимый набор навыков для решения проблем душевной жизни - тяжело сохранить, если тип практикуемой терапии не имеет значения. С другой стороны, если терапия работает, то она работает. Это вполне хорошо. Терапевт, как и фармацевт, может не понимать изощрённой природы своих вмешательств, но ему это и не требуется.
Однако, существует мириад потенциальных проблем с РКИ и мета-анализами, которые на них построены - в силу которых мы должны внимательно осмотреться, прежде чем приходить к заключению, что умеренно-крупные эффекты реальны.
Первый и, пожалуй, важнейший фактор, искажающий доступную литературу - предвзятая публикация (publication bias). Это когда результаты опубликованных исследований систематически отличаются от исследований неопубликованных, и часто это обусловлено предпочтением новых, интересных и позитивных результатов для публикации перед обыденными "никакими".
Авторы, что проводят трудоёмкие и дорогостоящие исследования некой новой терапии, могут быть менее мотивированы писать об этом статью, если терапия эффективна не более уже существующих вмешательств; и журналы могут публиковать такие статьи с меньшим энтузиазмом.
Свидетельства показывают, что предвзятая публикация значительно увеличивает размеры эффекты в терапевтической литературе. Например, Дриссен и коллеги изучили гранты, выданные Национальным Институтом Здравоохранения США для спонсирования РКИ психологических терапий между 1972 и 2008 гг.
Они обнаружили, что 13 из 55 спонсированных испытаний не были опубликованы где-либо; и размер эффекта в этих необнародованных исследованиях был малым - g=0,20 Хеджеса, в сравнении со средним в g=0,52 среди опубликованных. Когда в мета-анализ были добавлены неопубликованные результаты, общий размер эффекта психотерапии упал на 25%, до g=0,39.
Ещё один обзор, Куиперса и коллег, охвативший 175 сравнений между психотерапией и контрольными группами при депрессии у взрослых, показал размер эффекта в 0,67, который упал на 37% до 0,42 после поправки на предвзятость публикаций. Консервативная оценка, следовательно, говорит о том, что действенность психотерапии в опубликованной литературе преувеличена примерно на 30% в мета-анализах, в которых не проводится заметной поправки на предвзятую публикацию результатов.
Иной источник потенциальных искажений - эффекты приверженности или лояльности. Когда РКИ проводятся пристрастными (имеющими приверженность к частному сорту терапии) людьми, это может приводить к росту размера эффекта благодаря сомнительными исследовательским практикам или другим неочевидным тактикам (напр., обучение специалистов выполнять "избранную" терапию лучше в сравнении с альтернативой); больше того, подобная лояльность может вызывать предвзятость у терапевтов, их супервизиоров и редакторов журналов. Одно примечательное исследование показало, что 69% вариации в исходах психотерапии объясняется приверженностью исследователей. Это очень важный момент, так как большинство мета-анализов не сообщают о приверженности.
Следующий потенциальный источник искажений - избирательная отчётность. Она имеет место, когда в неком исследовании сообщается лишь о части анализов, проведённых исследователями. Часто эта доля докладываемых анализов содержит более крупные размеры эффектов в сравнении с теми, что не упоминаются. В РКИ психотерапии, например, исследователи могут использовать множество метрик, вроде качества жизни, шкалы Гамильтона, шкалы Бека и т.п.; и сообщать они могут только о тех измерениях, где наблюдаются значимые различия между группами вмешательства и контроля.
Избирательную отчётность практически невозможно определить в публикациях, которые не были корректно зарегистрированы, но теперь, благодаря возросшей популярности предварительной регистрации исследований авторы могут изучать эффекты избирательности в конечных докладах. Один обзор РКИ психотерапии, опубликованных в журналах с высочайшими импакт-факторами (индекс влияния и цитируемости публикаций) между 2010 и 2014 годами, показал только 13 из 112 испытаний (т.е. 11,6%) были правильно зарегистрированы и доложены; из этих 13, 7 демонстрировали свидетельства избирательного сообщения о результатах. Другое расследование, изучившее РКИ между 2005 и 2020 годами, нашло, что 13 из 75 зарегистрированных исследований включали избирательные отчёты, которые повышали размеры эффекта от 0,54 до 0,81.
И последняя в текущем списке причина искажений в оценке эффективности - требует большего философского размышления, чем остальные, и состоит в сравнении с неадекватной или слабой контрольной группой. В изучении психотерапии могут использоваться разные условия контроля при сравнении, но есть четыре крупные категории:
- Отсутствие терапии - участники проходят тестирование и получают диагнозы, минимально контактируют с терапевтом и отлично понимают, что терапии у них нет
- Список ожидающих: участники знают, что терапию получат, но не сейчас, а позже, после периода ожидания
- Психологическое плацебо: участники проводят сопоставимые объёмы времени с лечащим профессионалом, но не получают каких-либо специфических терапевтических процедур в это время
- Классическое плацебо: участники принимают инертные таблетки и бесполезные пилюли
В группе контроля могут происходить улучшения, их отсутствие или даже нежелательные эффекты (эффект ноцебо). Исследования показывают, что лист ожидания может производить ноцебо-реакции у пациентов, так как это менее эффективно, чем просто отсутствие лечения (т.е., участники группы без терапии в общем и целом демонстрируют лучшие результаты, чем участники в списке ожидания). Это может быть связано с тем, что люди в списке ожидания знают, что получат терапию в будущем, и не пытаются что-то менять в своей жизни прямо сейчас. Таким образом, выбор подходящего способа контроля критически важен.
Предсказуемо, с учётом вероятности возникновения предвзятостей в публикуемой литературе, что анализы, тщательно рассматривающие потенциальные источники риска искажений, обнаруживают значительно более малые размеры эффекты в сравнении с теми, что этого не делают.
Например, мета-анализ 2009 Куиперса и коллег изучил 115 контролируемых испытаний психотерапии при депрессии при помощи 8 критериев качества. Общий размер эффект оказался 0,74, в соответствии с результатами других мета-анализов; однако, в исследованиях, удовлетворявших всем восьми критериям качества, размер эффекта был ниже на 70%, составляя 0,22.
Аналогично, мета-анализ 2019 года тех же авторов, изучивший 325 сравнений психотерапии с контролем в рандомизированных испытаниях при депрессии, нашёл общий размер эффекта в 0,70. Но, когда анализ ограничили западными странами, размер эффекта стал 0,63. И, когда из анализа исключили исследования, использовавшие список ожидания в качестве группы контроля, размер эффекта стал 0,51. Затем, когда исключили исследования с умеренно-высоким риском систематических ошибок, размер эффекта вновь сократился, до 0,38. И, наконец, после поправки на предвзятость публикации, размер эффект сдулся до 0,31 (см. ниже)
В схожем плане другой мета-анализ, сравнивавший психотерапию при депрессии с плацебо-пилюлями - потенциально лучший вариант контроля для удостоверения в действительном отличии от эффекта плацебо - обнаружил небольшой размер эффекта в 0,25, что транслируется в 2,66 баллов по шкале Гамильтона и 3,20 по опроснику Бека соответственно. Эти показатели почти или сразу ниже предварительного порога минимально значимой клинической разницы, т.е. различия, которое представляет осмысленное улучшение для пациентов.
Ещё один - более путаный и неоднозначный - способ проверки реальных эффектов психотерапии это изучение депрессии в мире после взлёта и распространения психотерапий. Если психотерапия это действительно эффективное средство, то можно было бы ожидать снижения распространённости депрессии и риска суицида, а также общего улучшения в ментальном здоровье хотя бы в США, при прочих равных.
И, если мы не наблюдаем подобного снижения и улучшения, то одно это должно по крайней мере пробудить некоторый скептицизм насчёт эффективности психотерапии. В конечном счёте, если бы амбициозные нейроучёные заявили, что некое новое и широко доступное снадобье поможет увеличить интеллект населения, но, десять лет спустя, коэффициент интеллекта остался бы прежним, мы бы неизбежно усомнились в эффективности этого препарата.
Итак, частота депрессии на деле не спадала с 1970-х и, возможно, 1950-х. По факту, некоторые данные указывают, что распространённость депрессии возросла с 1990-х годов, хотя и не однозначно. Частота повысилась недавно в особенности среди девочек-подростков - этот тревожный тренд некоторые приписывают социальным сетям, хотя этиология остаётся спорной.
Аналогично, риск самоубийств не снижается с 1950-х годов. В 1959 частота суицидов была 12,3 на 100 000 человек. В 2017, эта же частота составляла 14,0 на 100 000. И наконец, отчёты о субъективном благополучии также остаются на том же уровне с 1972 года, со слегка негативным уклоном (более значимые колебания в минус наблюдались в период недавней пандемии).
Естественно, сторонники психотерапии могут возразить, что ментальное здоровье и вовсе бы провалилось в пропасть за это время, если бы не "открытие" и продвижение психотерапии. Но, когда эти данные рассматриваются вместе с данными из тщательно контролируемых РКИ, общая эффективность психотерапии при депрессии выглядит вовсе не впечатляющей и, во всяком случае, должна вызывать некоторое объяснимое неудобство среди адвокатов мифа психотерапии.
Более взвешенной реакцией от такого сторонника могло бы быть: "Ну, конечно, это совсем не так эффективно, как бы нам хотелось, но - это лучше, чем ничего! К тому же, это не болезненно и не травматично. Так в чём же проблема?"
Но это неуместный метод для оценки терапий или социальных политик, так как альтернативы любой терапии или социальной политики - это не "ничего". Даже если мы предполагаем, что психотерапия обладает небольшим, но реальным эффектом, заявлять, что в силу этого она важна, нужна или даже просто оправдана - логически никак не следует. Мы знаем, к примеру, что существуют многие иные средства против депрессии со схожими размерами эффектов - включая антидепрессанты, витамин Д в качестве БАД, улучшения диеты и рациона, Омега-3 и физкультура.
Это не значит утверждать, что все эти альтернативы обладают реальными эффектами - речь просто о том, что они показывают примерно эквивалентное психотерапии действие в исследованиях. Более того, упражнения и смена рациона питания, помимо прочего, несомненно имеют и побочные оздоровительные эффекты, вроде снижения лишнего веса и роста привлекательности.
И, кроме того, психотерапия, как правило, дорого стоит, затмевает иные варианты лечения, потенциально обескураживает от других перемен и продвигает отупляюще ошибочные мифы о человеческом сознании.
Пациенты могут рассчитывать платить что-то между 60 и 250 долларами в час за сеанс психотерапии (пробежка в парке, служба в церкви и прогулка по лесу, разумеется, бесплатные). Во многих случаях страховка покрывает какую-то часть стоимости; впрочем, терапия всё ещё может быть дорогой для пациента, и терапевты - мужчины и женщины, часто толкающие сомнительные, даже смехотворные теории - очень приятно вознаграждаются.
Есть нечто неприглядное в индустрии, которая генерирует занятость высшего-среднего класса за счёт отчаявшихся людей, при этом продвигая идеи столь нелепые, что даже рьяные сторонники смущённо их отвергают (разрыв между убеждениями научно ориентированных психологов и тем, что практикуют психотерапевты, зачастую весьма широк).
В противовес утверждениям мифа психотерапии, люди могут быть устойчивыми к стрессу и прочными перед испытаниями жизни; они могут выдерживать удары и пинки судьбы, не обращаясь к дорогостоящим вмешательствам "экспертов". И, чаще всего, они не нуждаются в размышлениях, обсуждениях и умилениях о своей боли (и, пожалуй, даже стоит воздержаться от этого). Конечно же, жизнь трудна и иногда даже трагична. Страдания и потери и смерть - неизбежны.
Таким образом, здоровая культура должна учить тому, что жизнь часто оборачивается неприятностями, разрушенными надеждами и неудовлетворёнными желаниями; она должна рассказывать, что боль, отчаяние и волнение - неискоренимые части человеческого опыта, вовсе не какие-то неудачные отклонения; она должна побуждать к большему, простите, стоицизму, дисциплине, труду; и обескураживать избалованность, потворство слабостям и болезненное созерцание. Одержимое размышление о своих несчастьях и тяготах, подобно постоянному тереблению раны - это нечто нездоровое.
Далее, сама идея, что понимание причины собственных страданий это ключ к исцелению - сомнительна. Увольнение с высоко оплачиваемой должности может с уверенностью привести к упадку настроения, но мысленное пережёвывание обстоятельств своего увольнения вряд ли ослабит депрессию уволенного; может даже усугубить её.
Никуда не девается упрямый факт, что мы не знаем многого о природе депрессии; но мы знаем, что теории, стоящие за рядом наиболее популярных психотерапий, неверны. И у нас есть причины верить, что несовпадение между современным обществом и нашими развитыми мозгами это выдающееся - хотя и определённое не единственное - основание для всепроникающего психического страдания. Частенько болезнь не в "голове", а в обществе. И, таким образом, даже если психотерапия и бывает крайне эффективной - она может быть довольно опасным отвлечением.
Идея того, что хороший терапевт - это крайне умелый "ментальный инженер", знающий, как управлять сложной механикой человеческой психики, была памятно продвинута в фильмах вроде "Обыкновенные люди" и, если бы это было правдой, то этим можно было бы оправдать заоблачные оклады, что получают некоторые психотерапевты.
Но увы, этот образ ничем не ближе к истине, чем фрейдизм, его и породивший; и, вопреки всей ауре изощрённости и научности, психотерапия в конечном счёте остаётся лишь человеческим общением, просто покупаемым за крупные суммы пациентом и, в общем-то, обществом.
Люди всегда хотели и всегда будут хотеть говорить с другими людьми о своих проблемах и переживаниях, недостатках и неудачах, надеждах и стремлениях; и консультанты с терапевтами сохранят свою занятость в обозримом будущем. Некоторые даже могут принести внушительную пользу.
Но, мы надеемся, они отбросят злокачественную мифологию, заоблачные расценки и осложнённые, зачастую напрасно, системы лицензирования - и поймут простой, но трагический факт: многие люди отчаянно нуждаются в отзывчивых социальных партнёрах и готовы заплатить много денег за это. То, что нужно - это не ещё более дорого обученные эксперты; а больше настоящих социальных отношений.