1. Введение
Заживление послеоперационных ран — сложный и многогранный процесс, требующий внимания и четких действий на всех этапах. Успешное заживление зависит от множества факторов, таких как правильный уход, использование медикаментов, а также своевременное вмешательство в случае осложнений. Это пособие освещает основные фазы заживления ран и методы ухода, которые помогут достичь оптимального результата.
2. Раневой процесс
Механизм, обеспечивающий заживление раны, называется раневым процессом, который состоит из трёх фаз:
2.1. Фаза воспаления(экссудации)
Характеризуется вазоконстрикцией с последующей вазодилатацией, обусловленной влиянием медиаторов воспаления, таких как гистамин, брадикинин, простагландины и лейкотриены. Это приводит к увеличению проницаемости капилляров, что способствует миграции клеток в зону повреждения. В первые 6-8 часов мигрируют нейтрофилы, которые очищают рану от мертвых клеток и микроорганизмов, а затем на помощь приходят моноциты, превращающиеся в макрофаги, которые играют ключевую роль — активация факторов гемостаза и роста, что ведёт к стимуляции фибробластов и росту новых сосудов. Также активируются лимфоциты, играющие роль в иммунной защите и регуляции воспаления.
Фаза воспаления делится на несколько этапов:
- Гемостаз (немедленно после травмы): включает в себя сосудистую вазоконстрикцию, свертывание крови и образование тромба. Это предотвращает чрезмерную потерю крови и создаёт основу для начала восстановления тканей.
- Воспалительная реакция (первичный воспалительный ответ): начинается сразу после повреждения и включает активацию медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, брадикинин), что приводит к вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов. Это способствует выходу клеток и белков крови в повреждённую область.
- Миграция клеток: в эту фазу начинают мигрировать нейтрофилы, которые очищают рану от мёртвых клеток и патогенов. Затем, по мере продолжения воспаления, к месту повреждения приближаются моноциты, которые превращаются в макрофаги и начинают фагоцитировать и выделять медиаторы, способствующие заживлению.
Клинически выражается в виде отёка, болезненности, гиперемии.
2.2. Фаза регенерации (грануляции)
На этом этапе раневой дефект затягивается клеточным матриксом, что способствует дальнейшему формированию рубца. Длительность процесса может составлять от 5 до 21 дня в зависимости от типа раны и её местоположения.
Фибробласты начинают появляться в ране уже в первые 3 суток. Их роль заключается в синтезе ключевых компонентов внеклеточного матрикса: коллагена, эластина, протеогликанов и гликозамингликанов. Эти вещества обеспечивают прочность и эластичность нового рубца.
Под влиянием макрофагов и тромбоцитов также активируется неоангиогенез — процесс образования новых кровеносных сосудов. Недостаток неоангиогенеза может привести к замедлению заживления, так как ткани не получают достаточного питания и кислорода. Например, при ишемических язвах, связанных с облитерирующим атеросклерозом, наблюдается нарушенное кровоснабжение, что создаёт недостаточные условия для регенерации.
К концу первой недели активность синтеза коллагена достигает максимума, что приводит к образованию грануляционной ткани — новой соединительной ткани. Сама по себе грануляционная ткань является бесцветной, но за счёт неоангиогенеза раневая поверхность приобретает красный оттенок.
2.3. Фаза созревания(эпителизации)
Эта фаза характеризуется структуризацией коллагеновых фибрилл. Их расположение меняется в зависимости от направления сил механического воздействия на ткань. В ходе этого процесса старые фибриллы лизируются под действием коллагеназы, и параллельно образуются новые волокна в нужном направлении.
С уменьшением потребности в кислороде происходит деградация сосудов. Через 3 месяца рубец становится плоским, светлым и мягким.
3. Заживление ран
Выделяют три типа процесса раневого заживления: первичным натяжением, вторичным натяжением, заживление под струпом.
3.1. Первичное натяжение
Характеризуется сопоставлением лоскутов швами, скобами, клеем или клеем. Сводить края можно при уверенности отсутствия инфицирования раны.
При наложении швов на рану врачу необходимо учитывать несколько ключевых аспектов:
1. Края раны должны сопоставляться без натяжения, так как избыточное натяжение может привести к некрозу кожи. Если рана не закрывается без натяжения, следует рассмотреть альтернативные методы, такие как местная пластика или дозированное натяжение.
2. На коже туловища и конечностей швы должны оставаться в течение 7–10 дней.
3. На лице и шее швы следует снимать не позднее чем через 4 дня.
4. Швы должны быть прочными, но не чрезмерно затянутыми, чтобы избежать ишемии тканей.
5. Для ушивания кожи предпочтительны монофиламентные нерассасывающиеся нити, так как они обладают низкой реактивностью.
6. При наложении швов на глубокие ткани необходимо использовать рассасывающийся шовный материал, фиксируя их на более плотных структурах (например, фасции вместо мышцы, дерме вместо жировой клетчатки).
3.2. Вторичное натяжение
Этот тип заживления характеризуется отсутствием внешнего элемента, который бы «стягивал» края раны. Такие раны часто встречаются при флегмонах, абсцессах, после некрэктомии или ампутации.
Основной метод лечения заключается в использовании «влажно-высыхающих» повязок. На начальном этапе рану тампонируют влажной салфеткой с раствором, которая затем покрывается сухой повязкой. С течением времени влажная салфетка высыхает и заменяется, обеспечивая бережное очищение раны. Грануляционная ткань начинает формироваться от дна раны и постепенно заполняет её полость.
Важно, чтобы в месте заживления была избыточная кожа, так как это способствует формированию плоского и мягкого рубца. Проблемными участками для заживления являются область головы и передняя поверхность бедра, где есть малое количество подкожно-жировой клетчатки и высокая степень натяжения кожи.
Недостатками данного метода являются необходимость ежедневной смены повязок, что может быть трудозатратно. Однако основным преимуществом является высокая эффективность санации раны, что значительно снижает риск инфекции и способствует более быстрому восстановлению.
3.3. Заживление под струпом
Этот процесс характерен для небольших поверхностных ран. На их поверхности образуется кровяной сгусток, который со временем высыхает и превращается в струп. Под этим струпом происходит активное восстановление эпидермиса, и через 3-7 дней он отторгается, оставляя тонкий и едва заметный рубец. В случае преждевременного отторжения струпа, его повреждения или накопления гнойного экссудата под ним, заживление будет происходить вторичным натяжением.
Правила обработки ран:
- Особое внимание уделять гигиене рук и использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ) — перчаток, масок, чепчиков, а при необходимости — очков.
- Использовать стерильный перевязочный материал и инструментарий.
- Обработка раны антисептиком с соблюдением правильной техники (инфицированные раны обрабатываются от периферии к центру, а условно чистые от центра к периферии).
- Своевременная замена повязок. Повязки не должны загрязнять бельё и одежду. Частота замены непромокших повязок зависит от клинической ситуации и состояния раны.
4. Обработка послеоперационных ран
4.1. Обработка ран, заживающих первичным натяжением
Для обработки таких ран используется наложение асептической повязки. Область раны обрабатывается антисептиком (например, спиртовым раствором хлоргексидина) от периферии к центру, затем рана высушивается. На шов накладывается развернутый спиртовой шарик, поверх которого кладется стерильная салфетка, и фиксируется повязка.
После обработки и высушивания раны возможно использование бриллиантового зеленого или йода по периферии от раны для дополнительной дезинфекции.
Для удобства могут быть использованы самоклеящиеся стерильные повязки, что ускоряет процесс перевязки.
Первую перевязку проводят на следующий день после операции.
Последующие перевязки осуществляют через день, если рана сухая и не инфицирована. При умеренном или обильном пропитывании повязки её следует заменить в тот же день.
4.2. Обработка ран, заживающих вторичным натяжением
После вскрытия гнойного содержимого рана автоматически становится инфицированной. В таких случаях не рекомендуется зашивать рану, так как это может способствовать распространению инфекции с током лимфы и крови, а также препятствовать заживлению из-за отсутствия оттока гноя. Это может привести к образованию очагов некроза.
Процесс обработки таких ран требует особого подхода. После извлечения дренажа или в случае сильного воспаления и некроза важно обеспечить отток экссудата и тщательное очищение раны. Для этого применяются частые перевязки с антисептическими растворами и средствами, способствующими очищению. Рана остаётся открытой, чтобы обеспечивать эффективный отток и предотвратить заражение.
Обработка ран в зависимости от фазы заживления:
1. Фаза воспаления:
На этом этапе важно обездвижить поврежденный участок, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение и снизить нагрузку на рану. Для очищения и дренирования могут использоваться влажно-высыхающие повязки. Препараты, применяемые в этой фазе, должны быть гидрофильными (способными впитывать воду) и обладать противомикробным, рассасывающим, противовоспалительным и обезболивающим действием. Это способствует уменьшению воспаления и способствует начальной регенерации тканей.
2. Фаза регенерации:
Когда рана начинает заживать и образуется новая ткань, назначаются заживляющие мази или кремы, ускоряющие процессы эпителизации и восстанавливающие ткань. Эти препараты могут содержать витамины, аминокислоты и другие компоненты, стимулирующие восстановление.
3. Фаза созревания рубца:
На этой стадии основное внимание уделяется предотвращению излишнего разрастания рубцовой ткани. Для этого используются препараты, которые препятствуют гипертрофии рубца, например кремы или гели с силиконовыми компонентами. Эти средства помогают сделать рубец более мягким и менее заметным, улучшая эстетический результат заживления.
4.3. Препараты, используемые на стадии грануляции
1. Антисептики (если есть риск инфицирования):
o Хлоргексидин
o Мирамистин
o Борная кислота
o Диоксидин (0,5–1%)
o Повидон-йод
2. Мази и гели, стимулирующие заживление:
3. Препараты с ангиопротекторным и заживляющим эффектом:
o Бепантен (декспантенол) – стимулирует эпителизацию.
4. Современные раневые покрытия:
o Гидрогелевые повязки (Гидрокол, Гелиперм) – увлажняют рану, ускоряют грануляцию.
o Пенополиуретановые повязки (Биател, ТендерВет) – впитывают экссудат, создают оптимальные условия.
o Коллагеновые покрытия (Фиброзил) – стимулируют рост соединительной ткани.
Для удаления фибрина из раны помимо механического удаления используют ферментные препараты, которые способствуют размягчению и разрушению фибрина, например:
1. Коллагеназа — фермент, который помогает разрушать фибриновую пленку и другие некротические ткани.
2. Трипсин — также применяется для разжижения экссудата и удаления фибрина.
3. Химотрипсин — действует на фибрин, помогая устранить его из раны.
5.Уход за созревающим рубцом
После того как швы рассосались, рана затянулась, начинает формироваться рубцовая ткань. На данном этапе для предотвращения развития грубых рубцов рекомендуется использовать кремы и гели на основе силикона, гиалуронидазы, натуральных растительных компонентов (например, комбинированные препараты на основе экстракта лука, гепарина натрия и аллантоина).
6.Список литературы
1. Раны и раневой процесс. Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов и практикующих врачей. 2016 год, ГБОУ ВОП КГМУ Минздрава России.
2. Ларичев А.Б. Основы ухода за больными после хирургической операции, методические рекомендации, 2013, ЯГМА.
3. Челюстно-лицевая хирургия: учебник / А.А. Тимофеев. — 3-е издание.2020 год.
4. Ниязов Б. С., Мамакеев Ж. Б., Сабитов А. А., Маманов Н. К. Современный взгляд на этиологию и патогенез раневого процесса (обзор литературы) // Бюллетень науки и практики. 2020. Т. 6, № 12. С. 176–190.\
5. Морозов А. М., Сергеев А. Н., Сергеев Н. А., Дубатолов Г. А., Рыжова Т. С., Пахомов М. А., Пельтихина О. В. Современные методы стимуляции процесса регенерации послеоперационных ран // Сибирское медицинское обозрение. 2020. № 3. С. 54–60.
6. Раны и раневая инфекция / под ред. М. И. Кузина, Б. М. Костюченок. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1990.