Российские клинические рекомендации (КР) призваны улучшить качество медицинской помощи в стране, однако не всегда соответствуют принципам доказательной медицины.
Врач, столкнувшийся с расхождением между КР и современными научными данными, сталкивается с дилеммой: следовать официальным протоколам или применять более эффективные, но не отраженные в КР методы лечения?
Эта статья поможет разобраться в сложной ситуации, когда официальные рекомендации противоречат доказательной медицине, и предложит алгоритм действий для принятия взвешенных решений, защищающих как интересы пациента, так и профессиональную репутацию врача.
Клинические рекомендации — что это такое?
Клинические рекомендации представляют собой научно обоснованные руководства для врачей, основанные на доказательном клиническом опыте. Это протоколы, которые помогают специалистам принимать обоснованные клинические решения и содержат алгоритмы:
- лечения;
- диагностики;
- реабилитации;
- профилактики различных заболеваний и состояний.
Рекомендации также определяют стандарты медицинской помощи, включая виды, объем и критерии качества, учитывая различные профили пациентов с конкретным заболеванием.
С полным списком утвержденных в РФ клинрекомндаций можно ознакомиться по адресу: https://cr.minzdrav.gov.ru/clin-rec
Доказательная медицина — что это?
Доказательная медицина — это подход к медицинской практике, основанный на критическом анализе научных данных. В основе этого подхода лежит иерархия доказательств, где наиболее весомыми считаются результаты мета-анализов и систематических обзоров, обобщающих данные многочисленных исследований. К другим методам, используемым в доказательной медицине, относятся:
- рандомизированные контролируемые исследования (включая плацебо-контролируемые);
- когортные исследования;
- исследования «случай-контроль»;
- экспертные заключения;
- описания отдельных клинических случаев.
Рандомизированные исследования обеспечивают наивысшую степень достоверности, в то время как экспертные мнения занимают более низкое место в иерархии доказательств.
Эффективное применение принципов доказательной медицины требует не только доступа к надежной информации, но и умения правильно интерпретировать результаты исследований и учитывать их ограничения.
Проблема несоответствия доказательной медицины и клинических рекомендаций
Качество российских КР неоднородно. Хотя многие клинреки соответствуют принципам докмеда и сопоставимы с международными гайдлайнами (например, в колопроктологии и гастроэнтерологии), встречаются и противоречия. Некоторые рекомендации включают препараты с низкой или отсутствующей доказательной базой:
- кагоцел;
- ингавирин;
- умифеновир;
- ряд иммуностимуляторов и метаболических препаратов.
Проблема усугубляется несоответствием между рекомендациями и реальной доступностью лекарственных средств (например, отсутствие зарегистрированных шприц-ручек с адреналином затрудняет выполнение рекомендаций по лечению анафилактического шока).
Что делать при обнаружении отличий в клинических рекомендациях и доказательной медицине?
В ряде случаев врачи вынуждены бороться за повышение качества КР, предлагая актуальные альтернативы устаревшим рекомендациям, как в случае с расстройствами аутистического спектра, когда Минздрав был вынужден заменить старые протоколы на новые.
Неисполнение КР расценивается как оказание некачественной медицинской помощи, поэтому врачебные комиссии играют важную роль в разрешении спорных ситуаций, особенно при назначении препаратов вне инструкции или лечении редких случаев не по протоколу.
При обнаружении несоответствия КР современной медицинской практике, врачи должны руководствоваться интересами пациента, обосновывая отклонения от рекомендаций в медицинской документации.
ФЗ № 323 разрешает отклонения от клинреков при наличии обоснованных медицинских показаний, таких как:
- индивидуальная непереносимость препаратов;
- экстренные ситуации, угрожающие жизни пациента.
В таких случаях решение об отступлении от КР должно быть принято врачебной комиссией (ч. 15 ст. 37 ФЗ № 323). Следование КР, а также обоснование отклонений от них, является главным фактором защиты врачей от обвинений в ненадлежащем качестве медицинской помощи.
Подписывайтесь на наш канал! Здесь обсуждаем только самые актуальные темы и нововведения для медицинских работников.