Может ли врач врача полечить не совсем качественно? Естественно! Даже стоматолог стоматолога способен "уважить". Удивительно, как к нам вообще люди ходят, с таким-то общим профессиональным флёром. Складывается впечатление, то все дантисты жадные да криворукие безбожники.
А уж пациента надурить - дело вообще плёвое. Раскрыл рот в кресле индивид, глазами хлопает, а в глазах тех - ужас первобытный. Или мартышка отсвечивает, что бьёт в тарелки:
Ничё не знаю, не обучался грамоте, врачу виднее, он Гиппопотаму давал и будет со мною честен. Ну и руки у всех специалистов соединены с умной головой.
Короче. Попала я с зубом. В самый просак!
Одно дело, когда зубёныш мой прелестный отдавал Богу пульповую душу в далёком (не помню каком, лет 10 точно прошло) году. Я только университет закончила и интернатуру прошла на отделении хирургии - не соображала в терапии вообще.
Прошло столько лет, а ума в делах терапевтическо-стоматологических не прибавилось у владельца этого блога!
Зато везение - вот что имеется. Иначе как объяснить написание судьбоносной статьи, когда просто не о чем было писать и тема высасывалась из пальца?
В комментариях подписчики-коллеги (нормальные стоматологи, правильные) отметили, что загадок-то и нет - зуб мой не долечили! Пропустили 1 канал из 2-х. Вот и ощущается зуб, вот и не проходят фантомные боли.
То есть, случайно обнаружили ПОДПСЧИКИ, что пропущен канал! А я чего? Почему я не заметила?? Да я и не смотрела. Если бы увидела изменения в кости вокруг корня - отметила бы. А внутри зуба что там творится - фиг его знает, даже внимания не обращала.
Позорненько? Ну да, надо бы всё знать в стоматологической тематике. Но не складывается у меня с терапией. Даже кариес никогда в жизни никому не лечила. Хорошо, что в команде моей клиники работают великолепные (да, именно это слово я хочу использовать) терапевты (вообще, про всех спецов своих сейчас могу так сказать)! Уверена, что пациенты наши находятся под защитой их ума, опыта и прямых рук. А я пародонтологией спокойно могу заниматься, зная, что все тылы прикрыты.
Вылечили зуб, по итогу. Слово вылечившего:
...Эта история для меня стала сюрпризом. Удивляло всё - от начала заварушки зубной, до самого конца "дообмайкинского" периода жизни зуба. Почему всё сложилось именно так?
Травматические периодонтиты - не совсем редкое явление, но пациентов, обычно, жизнь к ним заранее не готовит. Сюрприииз! С болью на острой стадии или когда страсти поутихли до стоматолога бедолага добирается - кому как повезёт. Начинается добыча информации из недр сознания пациента: а были ли травмы вообще? Вспомнить могут не все.
Реальная травма (прикусили чего) или ортодонтическое лечение - всякое может быть.
Анамнез собрался полный, со всей хронологией событий (ссылка на статью была дана выше).
Многие его уже видели, мелькал в блоге. Пропущенный язычный канал, периапикальные изменения небольшого размера без тенденции к увеличению. Зачем перелечивать?
Вопрос важный и должен быть задан самому себе каждый раз, прежде чем взяться за работу по внедрению в зуб. И вот ответы:
- проблема очевидна и её реально устранить;
- пациент отмечает пусть и не явный, но дискомфорт;
- рентген показывает изменения в кости (хотя, после первого эндолечения и того ужаса, что был ранее - всё очень не плохо).
И тут не нужны полумеры! Шансы на полное заживление кости весьма серьёзны.
Важно! Периапикальные изменения (заметна как "чернота на корне") не всегда кричат о необходимости перелечивания. Ели мы говорим о настоящем желании спасти зуб, то оцениваем следующие параметры:
- давность первого вмешательства;
- наличие или отсутствие жалоб;
- наличие очевидных проблем и дефектов, которые их могут вызвать (например, пропущенный канал);
- педположительные материалы, которые использовались при лечении (резорцин-формалин или, какой-нибудь, фосфат-цемент долбить не всегда необходимо в виду реальной угрозы потерять зуб после такого варварского вмешательства);
- количество твёрдых тканей зуба и прочие моменты, которые могут всплыть.
Так же важно уметь отличать периапикальные изменения от всяческих резорбций корня, ментальных отверстий и прочих анатомических образований, артефактов снимка РГ.
В данном случае всё очевидно - зуб лечим!
Немного о диагностике
Собираем анамнез - узнаём примерную хронологию событий, факт острой травмы ранее или признаки хронической травматизации (травматическое смыкание зубов, вредные привычки - семечки, ногти, ручки). Если есть снимки до, то анализируем их.
КТ (3Д снимок рентгенологический) - очаг деструкции костной ткани говорит о наличии патогенов в системе корневых каналов, либо о коронковом/корневом негерметизме.
ФРИЗ ТЕСТ (!) - строго отрицательный. Нет реакции на температуру -50 градусов.
Сравниваем с живым зубом.
Бывает, сомнения остаются. Что бы не вскрывать живой зуб понапрасну, существует такая экзекуция, как "дриль-тест": без анестезии начинаем препарирование зуба до первых реакций.
Есть реакция - требуется анестезия и восстановление дефекта, полученного от "дриль-теста". Уж лучше так, чем вскрыть живой зуб зазря.
Нет реакции - анестезия и лечение периодонтита (каналы).
В случае зуба 31, соседствующего с проблемным 32 (о нём статья), именно "дриль-тест" уберёг (в 2022 году) от депульпирования и зуб жив-здоров по сей день. Хотел Роман Юрьевич закрыть отверстие тестовое 31 при лечении 32, да вылетело из головы. Вернёмся к этому позже.
Задача - распломбировать щёчный канал, который нашли ранее, сделать доступ к язычному каналу и пройти его, всё обработать, отмыть и запломбировать. Лечение решено проводить в 2 визита.
Убрали пломбу, закрывающую эндодоступ. Видна розовая гуттаперча без черноты и без посторонних запахов. Доступ к язычному каналу, бывает, создать не просто - не распахав всю коронковую часть зуба. Турбину в сторону, работаем ультразвуком с водой.
Канал обнаружен был быстро, зашли в него почти прямолинейно не быстро - нужен баланс между прямолинейностью и сохранением тканей зуба. Щёчный канал был запломбирован не плохо, но распломбировался достаточно быстро даже без использования растворителей гуттаперчи - можно было и получше справиться с задачей пломбирования.
Обязательно проверяем длины каналов не только по апекслокатору, но и по снимку - верхушки сходятся в одну, каналы достаточно длинные.
Доступ к язычному каналу выглядит так. Фото с гипохлоритом в каналах позволяем увидеть картинку полностью, не ловя ракурс - капля играет роль линзы, позволяя частям изображения соединиться и показать нам оба канала. На этом этапе гуттаперча извлечена, каналы обработаны и отмыты.
А это вид высушенных каналов. Сфотографировать так, что бы оба канала попали в кадр, очень сложно - доступ небольшой, каналы на глубине, акцент делаем на канале-потеряшке.
Поскольку лечение разбиваем на 2 этапа, в каналы ставим гидроокись кальция. Уже почти смирился доктор наш с бесполезностью этого действия, поскольку внутриканальные вложения доказанно не влияют на положительный исход (а жирный Метапекс влияет негативно), но повторное эндолечение в 1 посещение проводить доктор не решится - слишком долго, нужен небольшой период наблюдения, что бы исключить ряд подводных камней.
Можно ничего не закладывать внутрь, но доктор ставит гидроокись на устьевые части - вреда нет, вымыть несложно, душевное спокойствие не нарушается. Логическая точка между 1 и 2 посещениями.
Синий композит. Герметичность коронковая - важный момент, иначе все труды насмарку. Синяя, чтобы не убрать лишнего, но убрать ее всю. На соседнем зубе можем видеть след от попытки дриль-теста.
Первое посещение завершено, на второе еле впихнулись через месяц (герметичности времянки хватит и на бОльший период, но пациентам рекомендую записываться сразу на оба посещения, чтобы лечения не растягивались).
По счастливой случайности 2 прием состоялся через 2,5 недели (кто-то выписался и не смог подойти).
Временная пломба до начала 2 посещения.
Слегка просвечивает синий пигмент. Конечно, в эстетически значимых зонах у есть альтернатива синему и зеленому композиту, но Наталию Александровну не смущал факт едва заметной синевы, поэтому от классики не отклонялись. Фото в 2х ракурсах с временной пломбой сделаны по просьбе пациента
Повторно отмыли и обработали оба канала. Гипохлорит прозрачность не теряет. Помимо гипохлорита, врач использует его активацию УЗ-скейлером в эндорежиме на низкой мощности и, изредка, подключает 17% раствор ЭДТА - удалить смазанный слой, чтобы хлорка отмыла все, что только может.
Красиво, плотно, чисто, герметично. Пломбируем каналы холодной гуттаперчей, латеральная конденсация (нынче моветон такой способ, будто бы). Но почему? 2 конусность позволяет действительно плотно запаковать гуттаперчу, интерпретация этой техники доктором пломбирует реально плотно (все случаи во всех статьях запломбированы только так, многие коллеги удивляются). 1 штифт с биокерамикой - более модно, но, в принципе, идея пломбировки 1 штифтом доктору нашему не нравится, а вертикальная конденсация.. не во все каналы заползешь, шанс сделать поры есть. Или перегреть что-нибудь... Возможно, врач просто не проникся этим в свое время, метод-то прекрасный. Но латералку тоже можно сделать так, что корневой герметизм будет 100%.
"Есть еще гибридная методика: смесь одного и другого метода, пока практикую на удаленных зубах и блоках, делая снимки в разных ракурсах, проверяю плотность - вроде ничего, но в случае чего все убирать и снова все переделывать на пациенте не хочется. Время, общие силы и т д. Возможно, приду к этому позже, возможно, вообще не приду. Главное выполнить задачу, а она выполнена однозначно достойно".
Пломбировка плотная, выхода материала за пределы зуба нет (незначительный выход силера не влияет на прогноз и это не плохо, но в данном случае и этого нет). В последнее время очень редко приходится сталкиваться с выходом силера. Калибровка гуттаперчи почти исключает это.
Очень сильно фонит материал пломбировочный. Ассистент сделал не прицельное КТ, а КТ 15*17 (нужно было для ортодонтии), а у него толщина среза минимальная - большевата.
Поэтому, есть ощущение, что все адски широко. Но нет. Стандартные каналы, работа неагрессивными инструментами Soco и до того диаметра, чтобы и отмыто было все, и запломбировано адекватно. Размер апикальных упоров 40/02 по ISO.
Доступ закрыт. Вид и щечно, и язычно. Десна чуть воспалена - приклеился кусочек композита с одной из сторон, поэтому пришлось постараться, чтобы все заполировать до гладкого состояния. Спустя день - десна не беспокоит. Зуб тоже -да он и не беспокоил ни на одном этапе реэндо. Синего окраса тоже больше нет! Долой аватаров. Более того - на КТ нет даже тех остаточных периапикальных изменений, что были до. И месяца не прошло. Иммунитет - сила, а врач - лишь помощник для нашего организма, который делает все, чтобы мы были здоровы и жили долго.
------------------------------------------
Я уверена, что с этим зубом проживу ту оставшуюся жизнь, что мне отмеряна.
Спасибо за статью!
Наша терапевтическая подборка:
На комментарии совместно отвечает не тут (тут - редко очень, просим понимания), а в тг канале:
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, хирург-пародонтолог и главный врач стоматологии Parodent.