Довольно часто ко мне обращаются пациенты уже после проведенной тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы. К сожалению, не редки ситуации, когда анализы показывают, что пациент принимает гормональную терапию не в соответствии со своим состоянием. Замечаю общую тенденцию, что эндокринологи стараются назначить дозировку «побольше», чтобы максимально подавить уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Но важно понимать, для кого это действительно важно, а для кого будет лишним. Давайте разбираться. И начнем как всегда с определений.
Тиреоидэктомия - это хирургическое вмешательство, направленное на тотальное удаление ткани щитовидной железы при раке или некоторых других заболеваниях.
Щитовидная железа в норме производит тиреоидные гормоны абсолютно необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. К таким гормонам относятся тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). После удаления щитовидной железы организм больше не способен синтезировать данные гормоны и их уровень в крови падает до критически низкого.
ТТГ или тиреотропный гормон - это гормон, который образуется в головном мозге, а конкретно в передней доле гипофиза. Его роль - регуляция выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой по принципу обратной связи.
Когда после операции уровень Т4 и Т3 падает, ТТГ начинает повышаться, чтобы «помочь» организму.
Почему так важен прием Л-тироксина после операции?
Гормоны щитовидной железы выполняют в организме крайне важные функции. Как говорились выше, без них невозможно нормальное функционирование организма.
Они максимально важны в период развития детского организма, они стимулируют рост и дифференцировку тканей, рост организма, развитие умственных способностей. Во взрослом возрасте их роль также значительна: оказывают влияние на обмен веществ, регулируют артериальное давление, увеличивают двигательную активность и регулируют режим бодрствования.
После удаления щитовидной железы организм больше не может самостоятельно вырабатывать тиреоидные гормоны и поэтому нуждается в получении их извне. Для этого используется левотироксин натрия. Мы их знаем под названиями «Эутирокс» и «L-тироксин».
Почему иногда требуется специально снижать ТТГ?
Как сказано выше, гормон ТТГ способен стимулировать обычные клетки щитовидной железы. Вместе с этим он также оказывает стимулирующее влияние на клетки высокодифференцированного рака щитовидной железы. К данному виду относится папиллярный и фолликулярный типы опухоли. Подробнее о них можно прочитать здесь.
Гормон ТТГ способен вызывать так называемый ТТГ-зависимый рост опухолевых клеток, которые могли остаться в организме после операции. Поэтому у определенной группы больных необходимо специально подавлять уровень ТТГ. Чем выше дозировка L-тироксина, тем ниже будет уровень ТТГ.
Какой уровень ТТГ должен быть у меня?
В современной онкологии принято делить пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы по прогнозу, а конкретно по предполагаемому риску рецидива. Выделяют следующие группы:
- низкого риска рецидива
- умеренного риска рецидива
- высокого риска рецидива.
У пациентов первой группы крайне благоприятный прогноз заболевания, риск рецидива маловероятен. Таким пациентам рекомендуется прием L-тироксина только с целью восстановления уровня гормонов в крови до нормального уровня. Такой режим приема называется заместительной гормонотерапией.
У пациентов второй и особенно третьей группы риск рецидива заболевания повышается, в связи с этим мы должны использовать все доступные механизмы контроля опухоли. Таким пациентам назначается более высокая дозировка L-тироксина, чтобы подавить ТТГ и уменьшить его влияние на процесс. Такой режим приема называется супрессивной гормонотерапией, то есть подавляющей.
Итак, целевые уровни ТТГ в зависимости от группы риска:
- низкий риск прогрессирования - заместительная терапия ( целевой уровень ТТГ 0,5-2,0 МЕ/мл.)
- умеренный риск прогрессирования - мягкая супрессивная терапия ( целевой уровень ТТГ 0,2-0,5 МЕ/мл.)
- высокий риск прогрессирования - интенсивная супрессивная терапия ( целевой уровень ТТГ менее 0,1 МЕ/мл.)
Как узнать в какой я группе риска?
Отнесение пациента к той или иной группе риска это компетенция врача-онколога. Многообразие факторов, влияющих на решение, очень большое. Сюда относится:
- гистологический тип опухоли
- размер первичной опухоли
- наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, их размер и количество
- экстракапсулярное распространение, то есть выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы
- наличие периневральной и лимфоваскулярной инвазии
- генетические особенностт опухоли, а конкретно наличие мутации в гене BRAF
К группе с низким риском прогрессирования будут относиться пациенты, имевшие небольшие опухоли до 2 см, без метастазов в лимфатические узлы и другие органы, а также без других отягощающих факторов.
Что насчет медуллярного рака щитовидной железы?
Медуллярный рак - это особый редкий вид опухоли, развивающийся из парафолликулярных С клеток щитовидной железы. Развитие данного типа опухоли имеет другие механизмы, ТТГ не имеет влияния на такие опухоли. Соответственно и подавлять его не следует.
Пациентам после тиреоидэктомии по поводу медуллярного рака щитовидной железы рекомендуется только заместительная гормонотерапия.
Как правильно принимать L-тироксин?
Все указанные рекомендации носят желательный характер и они доказано влияют на риск рецидива опухоли. Но окончательное решение о необходимой дозе препарата принимает эндокринолог опираясь так же на возраст пациента, наличие сопутствующей патологии и жалоб. Ограничивающими факторами могут являться такие состояния как остеопороз, серьезные нарушения ритма сердца, менопауза и тахикардия.
Как же правильно принимать L-тироксин?
- вся суточная доза принимается утром
- таблетки следует принимать строго натощак
- минимальное время до еды 30-40 минут
- таблетки следует запить небольшим количеством жидкости
Как правильно наблюдаться после тиреоидэктомии обязательно читайте здесь.
Заключение
При выборе режима гормональной терапии и подборе дозы левотироксина натрия существует много нюансов. Необходимо учитывать к какой группе риска рецидива относится пациент, а также индивидуальные особенности организма. Правильную дозировку должен подбирать эндокринолог совместно с онкологом. Гормональная терапия должна проходить под постоянным контролем ТТГ и уровня тиреоидных гормонов.
Здоровья Вам и вашим близким!