Разбор клинического случая нервной анорексии на примере короткометражного фильма «Против тела» (2005)

С короткометражкой можно предварительно ознакомиться по этой ссылке: https://m.yandex.by/video/preview/2540366450172064220

Феномен искаженного восприятия тела при анорексии

Человек в пространстве социального взаимодействия – это объект пристального взгляда множества людей. Присутствие в социуме предполагает взаимную телесную видимость участников интеракции, где каждый индивид может видеть, что он воспринимаем специфическим образом, и будет хотя бы отчасти руководствоваться в своих действиях этой идентичностью и реакцией окружения. [2, 16].

Ж.-П. Сартр выделяет три измерения бытия тела: 1) непосредственное телесное существование в мире (существование тела на уровне бытия‐для‐себя) 2) тело‐для‐других, воспринимаемое как объект внешнего мира, 3) бытие «познанным другим в качестве тела» (бытие‐здесь‐для‐другого). Другой дан как тот, кого «я могу видеть, слышать, могу прикоснуться к нему в той мере, в какой я могу его видеть, слышать и к нему прикасаться. Это тело, которое по необходимости находится на некотором расстоянии от моего, по необходимости занимает относительно меня определенное положение» [5, с. 67]. Наше телесное существование оказывается для Другого в его мире значимым объектом; тело существует в этом измерении, когда человек ощущает свое тело через взгляд или оценку другого: «другой совершает для нас функцию, к которой мы не способны и которая, однако, лежит на нашей обязанности: видеть себя такими каковы мы есть» [4, с. 371]. Поскольку осознание тела другим осуществляется посредством взгляда, для того чтобы существовать в качестве тела, познанного другим, необходимо быть видимым и увиденным. «Увиденное тело — это визуальный образ тела так, как его видят из отдалённой перспективы, так как его видят глаза другого человека» [8, p. 13]. Важность взгляда Другого для телесного опыта отчасти объясняется тем, что тело как физический объект не дано самому человеку: невозможно непосредственно кроме как в зеркале увидеть свое тело в его целостности. Взгляд Другого «схватывает» меня, поскольку я не доступен собственному взгляду [9, p. 226]. Взгляд другого позволяет самому человеку осознать свои действия. Обыденные телесные действия не являются предметом рефлексии, а взгляд другого делает их «видимыми» для самого человека, а также превращает их в предмет оценки. Таким образом, Другой является неизбежным посредником, соединяющим меня со мной самим. Объективация происходит, когда человек смотрит на себя из перспективы Другого или других людей, даже если они не присутствуют в непосредственной близости.

Случай анорексии представляет собой ситуацию, в которой связь между взглядом, телом и возможностью социального взаимодействия становится проблемной. Представление анорексии в массовой культуре показывает различие между «когнитивным образом тела», связанным с представлениями об объективных характеристиках, и «аффективным образом тела», отсылающим к эмоциям по поводу собственного тела. В таком представлении телесности «бытие‐здесь‐для‐другого» и «взгляд другого» формируют искаженное видение собственного тела как эффект ощущения себя объектом наблюдения других, что приводит к объективации и отчуждению тела, чувству собственной нелепости и громоздкости. Сартровская концептуализация телесности легла в основу феноменологической модели анорексии, позволяющая описывать индивидуальный опыт пациента и социальный аспект расстройства исходя из установки, что нарушение восприятия образа тела связано с тем, что пациент видит себя «глазами других». По мнению Ханны Боуден, особенность больного анорексией заключается в повышенном внимании к телу, которое понимается им как объект. Отталкиваясь от самоописания пациентов, она заключает, что здоровый человек обыкновенно не фокусирует внимание на своем теле, тело «дано неявно, человек поглощен делами, которыми он занимается, а не фиксирует внимание на теле, выполняющим задачи» [6, p. 233]. Для анорексика, напротив, тело выходит на передний план и захватывает всё его внимание как объект.

Самоописания больных могут быть проинтерпретированы как свидетельство недостатка непосредственного ощущения своего тела: «Я не чувствую. Я не чувствую себя и не принадлежу себе», разрыва с собственным телом: «Я не могу прочувствовать ка‐ кой бы то ни было органической связи между сознанием и телом, между мыслями и их физическим воплощением»; «Мне кажется, что я живу в теле, которое не принадлежит мне и которое я не могу контролировать» [7, p. 431]. В результате этого возникает ситуация, когда человек, страдающий анорексией, воспринимает свои телесные реакции «извне», «со стороны» [6, p. 234]. Ощущение чужеродности и непринадлежности собственному телу сопровождается восприятием тела как «средства для коммуникации» с окружающими; как того, что оценивается в первую очередь другими и существует для них: «Мое тело — это моя визитная карточка»; «Я смотрю по сторонам, и образ обретает форму, образ других, образ того, как другие хотят меня видеть»; «Без других, я не могу понять, кто я на самом деле. Я никогда не смогу увидеть себя извне»; «Другие видят [мое тело] так, как мне бы хотелось его видеть, поэтому я нуждаюсь в них... они позволяют понять, становлюсь ли я лучше. Когда я в одиночестве, я в хаосе» [7, p. 431]. «Я завишу от оценки других» — тезис, который часто повторяется в самоописаниях пациентов [10, p. 152]. У человека меняется способ восприятия собственного тела. Оно перестает быть нерефлексивным способом существования в мире и превращается в видимый объект, который может быть подвергнут оценке со стороны. Тело объективируется и воспринимается глазами другого. Боуден предполагает, что ощущение своего тела заметным, видимым, воспринимаемым как объект — это причина того, что человек начинает воспринимать себя толстым. Однако дело не в социальных стандартах, которые несет в себе взгляд Другого, дело в самом ощущении своей заметности, видимости, пространственности: «опыт ощущения себя неуклюжим, громоздким и нелепым может хорошо быть описан как ощущение себя толстым — слово «толстый» описывает ощущение, что человек занимает слишком много места» [6, p. 234]. Стремление к снижению веса вызвано, согласно этой концепции, примерно теми же эмоциями, что и желание провалиться сквозь землю: анорексик стремится стать невидимым, избавиться от ощущения, что его тело занимает все пространство вокруг и является объектом наблюдения других. Быть толстым — это негативная характеристика, ощущение своей заметности и неловкости, выражаемая на языке показателей веса.

Феноменологическая модель описания анорексии создает своеобразную констелляцию тела и взгляда. Искаженное видение собственного тела оказывается не оптической иллюзией, но эффектом восприятия себя глазами Другого, ощущения себя объектом постоянного наблюдения других, что приводит к объективации и отчуждению собственного тела. Трансформация телесного образа связывается со стремлением избежать чувства неловкости и ощущения нелепости и громоздкости собственного тела, которое возникает в ситуации наблюдаемости тела, в ситуации, когда человек смотрит на себя глазами Другого. При этом несмотря на то, что феноменологические описания фокусируются на индивидуальном опыте, в этой модели социальное также является связующим звеном между изменениями тела и взгляда. Смещение фокуса социальной теории в сторону изучения повседневных взаимодействий позволяет переопределить представление о взгляде Другого, который описывается социально. Бытие «познанным другим в качестве тела» и взгляд на свое тело глазами другого — это способ существования «в присутствии Другого», что является условием участия в социальном событии [2, c. 18]. Если для социологистского подхода и феминистских исследований анорексии носителем социального выступали культурные стандарты, воплощенные в нормативах, передаваемых через медиа, то в данном случае социальное смещается в сторону соприсутствия в одном пространстве. Огромная значимость взгляда окружающих для восприятия собственного тела приводит к тому, что единственное стремление — сделать так, чтобы собственное тело перестало быть объектом наблюдения.

Клинический случай героини Макарены Гомес

Молодая девушка, возраст ориентировочно не более 25 лет, находится в стационаре на лечении расстройства пищевого поведения – психического заболевания, при которым нарушается восприятие собственного тела и питания. Расстройства питания и пищевого поведения, согласно МКБ-11 (БЛОК L1-6B8), включают аномальное поведение, связанное с приемом пищи и питанием, которое не может быть в большей мере объяснено другим нарушением состояния здоровья, не соответствует особенностям возрастного развития и не является культурально приемлемым, сопровождается выраженной обеспокоенностью весом и фигурой.

Визуализируется: истощенное тело, выпирающие ключицы, лопатки, ребра, позвонки, бледная сухая кожа, отсутствие жировой прослойки в области живота и бедер. Огромные впалые глаза, двойные мешки и синяки под глазами, короткие черные всклоченные волосы. Нервный, бегающий, испуганный взгляд. Тяжелое, прерывистое дыхание. Слабость. Общее состояние – средней тяжести.

Отрицательная динамика изменения веса:

04/04 – 51 кг.

05/04 – 50 кг.

06/04 – 48,5 кг.

07/04 – 46,5 кг.

08/04 – 45 кг.

09/04 – 43 кг.

15/09/04 – 41 кг. Параметры (в см.) ОГ-ОТ-ОБ: 80–63–87

01/10/04 – 40 кг. Параметры (в см.) ОГ-ОТ-ОБ: 74–53–87

Потеря веса в месяц составляет от 1 до 2 кг. За наблюдаемый период с апреля по октябрь 2004 года (6 месяцев) отвес составил 11 кг. За последние две недели (с середины сентября по начало октября) отрицательное изменение обхвата груди – на 6 см, обхвата талии – на 10 см.

Гипотетический диагноз:

• Согласно DSM-5 – 0 нервная анорексия запрещающего типа:в течении приступа анорексии у человека на регулярной основе не бывает случаев переедания или очищения.
• Согласно МКБ-11 – 6B80.10 нервная анорексия с опасно сниженным весом, паттерн ограничения пищи. Данный диагноз применим к лицам, в отношении которых выполняются все требования для определения нервной анорексии с опасно сниженным весом и которые вызывают потерю веса и поддерживают низкую массу тела за счет ограничительного потребления пищи – либо одного только голодания, либо в сочетании с повышенным расходом энергии, но не склонны к приступам переедания или очищающему поведению.

Согласно DSM-5, (F50.0) нервная анорексия имеет следующие диагностические критерии:

• Отмечается потеря веса, что приводит к весу тела по меньшей мере на 15% ниже нормального или ожидаемого для данного возраста или роста, или ИМТ составляет 17,5 и ниже.
• Потеря веса вызывается самими больными, что достигается избеганием «жирной пищи».
• Больные воспринимают самих себя как слишком толстых, имеется навязчивый страх располнеть, в результате чего больной считает для себя допустимым лишь очень низкий вес.
• Общее эндокринное расстройство, проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции (очевидным исключением является сохранение менструальных кровотечений у анорексических женщин, находящихся на замещающей гормональной терапии).
• Это расстройство не отвечает критериям А и Б нервной булимии (F50.2).

Также у героини можно предположить развившуюся на почве основного диагноза кахексию, т.к. наблюдается снижение массы жировой ткани и скелетной мускулатуры, крайнее истощение организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением веса, активности физиологических процессов, а также изменением психического состояния больного. Кахексия физически ослабляет пациентов до состояния неподвижности (наша героиня, будучи в больнице, пытается принимать пищу в постели, ей ставят поддерживающие капельницы), связанного с потерей аппетита, астенизацией и анемией, а реакция на стандартное лечение основного заболевания обычно плохая. При кахексии часто наблюдаются психические расстройства. В начале её развития появляется астения, при которой возникает раздражительная слабость, слезливость,субдепрессивное настроение. С развитием кахексии и астении в большей степени начинает проявлятьсяадинамический компонент. При обострениях основного заболевания (нервная анорексия), которое и вызвало кахексию, могут нередко возникать помрачение сознания в форме аменции, сумеречное помрачение сознания, тяжёлые или рудиментарные формы делирия, которые сменяются тревожно-тоскливыми состояниями, апатическим ступором, псевдопаралитическим синдромом. Вечером и ночью аменция может перейти в делирий, характеризующийся наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий (вторая сюжетная линия – главная героиня и идея «Я – манекен»), и, как следствие, вторичным бредом; наличием эмоциональных (аффективных) нарушений, сенестопатиями, затруднённой ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняются осознание собственной личности и опасностей.

Видеоряд флешбэков, проводящих нас по лабиринтам бессознательного главной героини, начинается с ее детского фото, где она с ярким для ребенка макияжем, и в целом демонстрирует травматичное детство, в котором она не чувствовала себя желанным ребенком для своих родителей (особенно показателен кадр, где ее отец осуждающее показывает пальцем на нее, обнаженную и рыдающую малышку лет 6-7). Совместное фото с родителями, где ее лицо перечеркнуто множественными линиями. Фото с … (вероятно, подругой), где вторая стоит и радостно демонстрирует свой плоский живот, а главная героиня стоит, завернутая в полотенце, в закрытой позе с недовольно-рассерженным взглядом. Следующее фото (вероятно, с той же подругой, которая на заднем плане целуется с парнем), где главная героиня, будучи на переднем плане, как бы неловко/неудобно оборачивается, чувствуя себя в этом эпизоде «вне контекста». Неприятие себя через свое тело и установка на его изменение находит отражение в обложке модельного журнала, на которую она приклеивает фото своего лица. Многочисленные фотоколлажи (с 2003 года) частей своего тела с пометками, отражающими желаемые изменения и образцами частей женского манекена, избранного в качестве эталона. Стремление «подогнать» свое тело как платье под этот эталон, перерастающее в идею «Я – манекен» – синдром Барби (трансформация субъекта в манекен в галлюцинации – онейроид???).

Подавляющее большинство (90%) больных нервной анорексией составляют лица женского пола в возрасте от 12 до 25 лет. Летальность при нервной анорексии достаточно высока и обусловлена нарушениями сердечной деятельности и суицидом. Наблюдаемая пациентка страдала нервной анорексией ограничительного типа: ограничивала себя в еде, голодала, вероятно ела только для поддержания жизни. Для больных нервной анорексией характерно повышение сывороточных концентраций холестерина и каротина, а также развитие лейкопении и анемии. Длительный отказ от пищи может также привести к брадикардии и снижению АД, нарушению работы желудочно-кишечным тракта, кахексии. С наступлением кахектической стадии начинается необратимая дистрофия внутренних органов. Выраженная потеря веса и недостаток питательных веществ влекут за собой изменение эндокринного статуса: нарушение деятельности щитовидной железы, неправильный метаболизм половых гормонов, что проявляется состоянием гипоэстрогении и, как следствие, развитием аменореи и остеопороза. Помимо этого, длительное течение нервной анорексии приводит калиево-натриевому дисбалансу, что в свою очередь чревато развитием нарушений сердечного ритма, в том числе угрожающих жизни. Поэтому данная стадия зачастую является необратимой – главная героиня умирает.

Нервная анорексия не является самостоятельным заболеванием, она встречается при разных видах психической патологии: от пограничных нервно-психических расстройств до шизофрении. Чаще всего, нарушения в пищевом поведении сочетаются с целым рядом психопатологических расстройств (навязчивости, страхи, депрессивные нарушения и др.). Учитывая тяжелые детские переживания из воспоминаний главной героини, сформировавшие у нее представления о собственной ненужности, неправильности, низкой самооценке, неудачные на фоне этого непринятия со стороны Другого (отец, молодые люди) попытки сформировать и принять свою женскую идентичность (из-за отсутствия основы нарциссизма), превратившиеся в навязчивую идею идеализации себя до образа манекена – совершенной бесполой оболочки, скрывающей ее истинную телесность, отвергнутую за несоответствие отцом, можно было бы предположить у неё пограничное расстройство личности. Спрятавшись в новой идеальной оболочке, на витрине магазина одежды, она обретает внимание и восхищение в лице пухленькой девочки лет 10-11, сживающей в руках модный журнал, напоминавшей ей ее самому когда-то, сделавшей идолом своё тело.

Символизация, открывающаяся нам с просторов бессознательного главной героини, демонстрирующая зрителю метафоры психических переживаний, тесно коррелирует с физическими процессами ее жизни: закрытие крышки манекена как крышки гроба, символизирующей точку невозврата – изменения в организме, запущенные анорексией, уже необратимы, героиня уже не может самостоятельно передвигаться. Парик манекена и выпадение собственных волос в жизни, вынужденная короткая стрижка. Символическая и физическая смерть показана в виде выделений, стекающим по швам манекена и жидкости в снимаемом стомном мешке, пустой стул на сеансе группой терапии.

В 99% случаев среди больных нервной анорексией отмечается сочетание с соматическими и неврологическими расстройствами, которые предшествуют или осложняют нарушения пищевого поведения. Чаще других из неврологических и соматических заболеваний встречались: умеренные или выраженные дисметаболические изменения миокарда, хронические гастриты, энтериты, колиты, синдром раздраженного кишечника, гипохромная анемия, воспаление околоушных слюнных желез, кисты щитовидной железы, поликистоз яичников, эмфизема легких, пиелонефрит, аутоиммунный тиреоидит, гидроцефалия, кахексия [1]. У больных нервной анорексией часто выявляются ипохондрические расстройства: в 31% наблюдений в структуре ипохондрического синдрома преобладают навязчивости; в 21% случаев встречается депрессивная ипохондрия сверхценного характера; в 24% наблюдений – депрессивная ипохондрия с преобладанием сенестопатически-ипохондрических расстройств и еще в 24% случаев выявляется бредовая ипохондрия [3].

Лечение пациентов с нервной анорексией включает в себя несколько этапов. Неспецифический, или экстренный, этап направлен на ликвидацию тяжелых последствий недостаточности питания и проводится только в условиях стационара, что мы можем наблюдать на примере нашей героини. Этап специфического лечения наступает после нормализации жизненно важных функций, при адекватной̆ переносимости питания, прибавке в весе. Далее следует реабилитационный этап.

В фильме психотерапия символически показана как работа измельчителя на свалке, где после контейнирования уничтожается этот концепт «Я – манекен»: и вот она вновь неидеальная, голая, беззащитная, никому ненужная, выброшенная на помойку, мертвая. Прогноз лечения при нервной анорексии зависит от своевременной диагностики данного заболевания и обусловленных им осложнений, принятия адекватных лечебно-тактических решений и мотивирования больного к проведению терапии и выздоровлению. Но, судя по пустующему стулу на групповой терапии и пустующей больничной койке на камере наблюдения, у нашей героини не осталось никаких шансов.

При нервной анорексии наблюдается высокая смертность. Чем дольше протекает заболевание, тем выше риск смерти для больного. Основными причинами смерти при нервной анорексии являются пневмония, отек легкого, интеркуррентные инфекции. Высокая летальность наблюдается также в результате суицида.

Заключение: нервная анорексия – это серьезное, трудно поддающееся лечению заболевание, требующее участия многих специалистов в подборе комплексной терапии.

Библиография:

1. Артемьева М.С., Васильев Н.Г. Коморбидность нервной анорексии // Здоровье и образование в XXI веке. Сер. Медицина. 2012. Т. 14, N 1. С. 90-91.
2. Гофман И. Представление себя другим в повседневной жизни, М.: КАНОН‐ ПРЕСС. 2000. 304 с.
3. Князевич О.Е. Клинико-динамические особенности ипохондрических расстройств у больных нервной анорексией: авто- реф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2005. 22 с.
4. Сартр Ж.‐П. Бытие и ничто: Опыт феноменологической онтологии, М.: Республика. 2000. 1072 с.
5. Сартр Ж.‐П. Воображаемое. Феноменологическая психология воображения, М.: Наука. 2001. 319 с.
6. Bowden H. A Phenomenological Study of Anorexia Nervosa. Philosophy, Psychiatry & Psychology, 19 (3): 227‐241.
7. Brogna P., Caroppo E. The body as a simulacrum of identity: the subjective experience in the eating disorders. Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, (4): 427‐435. 2010.
8. Dolezal L. Reconsidering the Look in Sartre’s Being and Nothingness. Sartre Studies International, 18 (1): 9‐28. 2012.
9. Fuchs T. The phenomenology of shame, guilt and the body in body dysmorphic disorder and depression. Journal of Phenomenological Psychology, 33: 223‐243. 2013.
10. Stanghellini G., Castellini G., Brogna P., Ricca V. Identity and Eating Disorders (IDEA): A Questionnaire Evaluating Identity and Embodiment in Eating Disorder Patients. Psychopathology, 45 (3): 147‐158. 2012.