РЕГИОНЫ
В регионе дельты Бенгалии эпидемии холеры обычно следуют сезонному шаблону с одним пиком весной (с марта по май) и другим после сезона дождей (с сентября по ноябрь) (16–20). В Африке эпидемии происходят в разных регионах во время сезона дождей, недавние вспышки были зарегистрированы в Занзибаре, восточной части ДРК, Анголе и Западной Африке. Гаити пережила недавнюю вспышку с 2017 по 2018 год из-за урагана Мэтью, и ВОЗ сообщила о 800 000 случаях холеры и примерно 10 000 смертей от холеры с момента вспышки
Факторы риска
Связанные с распространением холеры, связаны с нищетой, включая неадекватные санитарно-гигиенические условия, загрязненную питьевую воду и плохую гигиену продуктов питания (например, уличная пища).
- Мытье рук мылом до и после еды и после дефекации связано с уменьшенным риском
- женский пол
- группа крови O- первая
- дефицит ретинола- Витамин А
- гипохлоргидрия (т. е. у людей, которые принимают блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды и ингибиторы протонной помпы) также увеличивает риск заражения холерой (23–28)
- 23.Glass RI, Holmgren J, Haley CE, Khan MR, Svennerholm AM, Stoll BJ, Belayet Hossain KM, Black RE, Yunus M, Barua D. 1985. Predisposition for cholera of individuals with O blood group. Possible evolutionary significance. Am J Epidemiol 121:791–796. 10.1093/oxfordjournals.aje.a114050. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 24.Harris JB, Khan AI, LaRocque RC, Dorer DJ, Chowdhury F, Faruque ASG, Sack DA, Ryan ET, Qadri F, Calderwood SB. 2005. Blood group, immunity, and risk of infection with Vibrio cholerae in an area of endemicity. Infect Immun 73:7422–7427. 10.1128/IAI.73.11.7422-7427.2005. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 25.Larocque RC, Sabeti P, Duggal P, Chowdhury F, Khan AI, Lebrun LM, Harris JB, Ryan ET, Qadri F, Calderwood SB. 2009. A variant in long palate, lung and nasal epithelium clone 1 is associated with cholera in a Bangladeshi population. Genes Immun 10:267–272. 10.1038/gene.2009.2. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 26.Karlsson EK, Harris JB, Tabrizi S, Rahman A, Shlyakhter I, Patterson N, O’Dushlaine C, Schaffner SF, Gupta S, Chowdhury F, Sheikh A, Shin OS, Ellis C, Becker CE, Stuart LM, Calderwood SB, Ryan ET, Qadri F, Sabeti PC, Larocque RC. 2013. Natural selection in a Bangladeshi population from the cholera-endemic Ganges River Delta. Sci Transl Med 5:192ra86. 10.1126/scitranslmed.3006338. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 27.Bavishi C, Dupont HL. 2011. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 34:1269–1281. 10.1111/j.1365-2036.2011.04874.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 28.Nsagha DS, Atashili J, Fon PN, Tanue EA, Ayima CW, Kibu OD. 2015. Assessing the risk factors of cholera epidemic in the Buea Health District of Cameroon. BMC Public Health 15:1128. 10.1186/s12889-015-2485-8. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- . Более того, инфекция Helicobacter pylori и гастрэктомия являются двумя основными факторами, способствующими тяжелому заболеванию (1).
- Недоедание увеличивает восприимчивость, особенно среди маленьких детей (1).
Заболеваемость холерой в странах эндемичности самая высокая среди детей младше 5 лет, поскольку у них низкий уровень приобретенного иммунитета по сравнению со взрослыми (29).
Секреторный иммуноглобулин A (SIgA), который секретируется в грудном молоке, защищает от тяжелой холеры, и поэтому женщинам, живущим в сообществах эндемичности, рекомендуется исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни (30).
Белок клона 1 эпителия длинного неба, легких и носа (LPLUNC1) экспрессируется в клетках Панета слизистой оболочки кишечника и тесно связан с модуляцией воспалительных реакций хозяина на инфекцию V. cholerae и тяжестью заболевания (25). Сопутствующее инфицирование кишечника другими бактериями, такими как энтеротоксигенная Escherichia coli (ETEC) или паразиты, увеличивает вероятность заражения V. cholerae (31, 32).
Исследование контактов в домохозяйствах больных холерой в Бангладеш показало, что родственники первой степени родства (родители, дети и братья и сестры) имеют большую вероятность заразиться холерой, чем родственники второй степени родства (внуки, бабушки и дедушки, дяди и тети), проживающие в том же доме (15).
15.Harris JB, LaRocque RC, Qadri F, Ryan ET, Calderwood SB. 2012. Cholera. Lancet 379:2466–2476. 10.1016/S0140-6736(12)60436-X. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
Клинические и метаболические проявления
Инфекция холеры может протекать бессимптомно, быть легкой, умеренной или тяжелой
Диарея у больных холерой обычно безболезненна и может содержать желчь или фекалии на ранних стадиях инфекции.
«Стул рисовой воды» уникален для больных холерой.
Он крахмалистого цвета, больше похож на воду, содержащую сырой рис или использованную для промывания риса, и имеет рыбный запах (42, 43).
Взрослый больной холерой может выделять до 1000 мл в час жидкого водянистого стула, что приводит к гиповолемии, шоку и смерти, называемой «холера гравис».
Скорость экскреции стула у детей с тяжелой холерой обычно составляет от 10 до 20 мл/кг/ч (44).
Этот стул содержит калий, натрий и бикарбонат.
Признаки обезвоживания (например, запавшие глаза, слезы, сухость во рту, жажда, учащенный пульс, вялость, холодная кожа, потеря эластичности кожи или сморщенные руки и ноги) присутствуют из-за обильной водянистой диареи (таблица 1).
Глубокое и учащенное дыхание из-за гипервентиляции (дыхание Куссмауля) и ацидоз (потеря бикарбоната в стуле) являются некоторыми из ярких признаков тяжелой холеры.
Симптоматические пациенты с холерой могут выделять бактерии со своим стулом в течение 2 дней до 2 недель с момента начала заражения (рис. 2), тогда как бессимптомные носители выделяют их всего несколько дней (<7 дней) .
В условиях, где холера является эндемичной, пространственно-временной анализ показал, что индексные случаи холеры могут быть очень заразными в течение первых 5 дней заражения и могут распространять бактерии в радиусе 200 м от своего дома.
У людей, имеющих бытовые контакты, риск заражения холерой в 100 раз выше, чем у тех, кто находится за пределами радиуса.
ЧТО НАДО ЗНАТЬ ДЛЯ ТЕХ, КТО С ДЕТЬМИ!
Примерно у 5–10 % пациентов развивается тяжелое обезвоживание из-за учащенного обильного водянистого стула и чрезмерной рвоты, что может быстро привести к большому количеству воды в организме, что приведет к почечной недостаточности, шоку, сепсису и даже смерти в течение нескольких часов, если не лечить (1).
Нарушение электролитного баланса является распространенным осложнением холеры, которое включает гипонатриемию или гипернатриемию, гипокальциемию и гипокалиемию (42).
42.Weil AA, Ivers LC, Harris JB. 2012. Cholera: lessons from Haiti and beyond. Curr Infect Dis Rep 14:1–8. 10.1007/s11908-011-0221-9. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Почечная недостаточность из-за снижения диуреза и аспирационная пневмония также распространены у детей (46).
46.Ryan ET, Dhar U, Khan WA, Salam MA, Faruque AS, Fuchs GJ, Calderwood SB, Bennish ML. 2000. Mortality, morbidity, and microbiology of endemic cholera among hospitalized patients in Dhaka, Bangladesh. Am J Trop Med Hyg 63:12–20. 10.4269/ajtmh.2000.63.12. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
Накопление жидкости в просвете кишечника (сухая холера) встречается очень редко.
У детей в возрасте до 5 лет может развиться хроническая энтеропатия и недоедание. chronic enteropathy and malnutrition.
Недостаточная регидратация может вызвать метаболические нарушения у пациентов, страдающих тяжелым обезвоживанием .
Сокращение потребления пищи во время острого заболевания может привести к гипогликемии — летальному осложнению, которое чаще встречается у детей (1).
DIAGNOSIS
Диагностика холеры часто основывается на клинических признаках и симптомах (таблица 1) в эндемичных районах с ограниченными ресурсами, где лабораторные возможности отсутствуют (42).
Клиническая оценка обезвоживания
Состояние Оценка тяжести обезвоживания-- Нет признаков обезвоживания Некоторое обезвоживание Сильное обезвоживание
Внешний вид : Хороший, бодрый : Беспокойный/раздражительныйa : Вялый/без сознанияa
Глаза : Нормальные или Впалые или Очень впалые и сухие
Слезы Присутствуют или Отсутствуют
Рот и язык Влажные или Сухие или Очень сухие
Жажда Пьет нормально, не испытывает жажды Жажду, пьет жадно или Пьет плохо/не может питьa
Кожная складка Быстро возвращается обратно или Медленно возвращается обратно или Очень медленно
Лучевой пульс Нормальный или Быстрый или слабый или отсутствует
Диагноз Нет признаков обезвоживания
Если у пациента есть 2 или более признаков, включая по крайней мере 1 признак a обязательных критериев, есть некоторое обезвоживание Если у пациента есть 2 или более признаков, включая по крайней мере 1 признак a обязательных критериев, есть тяжелое обезвоживание
В неэндемичных условиях холера подозревается, если у пациента наблюдается сильное обезвоживание или кто-то умер от острой водянистой диареи (AWD). Но в условиях эпидемии холеры, если у пациента (>5 лет) наблюдается AWD более трех раз с рвотой или без нее в течение 24 часов, холера указывается.
Как правило, в развитых лабораторных условиях для диагностики холеры золотым стандартом является посев кала или ректального мазка, который стоит примерно 10 долларов (40).
Диагностика V. cholerae с помощью ПЦР очень чувствительна, но этот метод требует расширенных лабораторных возможностей, которых часто не хватает в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода (43, 46).
ПЦР можно использовать для обнаружения молекулярных маркеров определенных фенотипов с целевыми генами, такими как ctxA, tcpA и ompW (52). Несмотря на то, что стоимость ПЦР примерно такая же, как и у культуры кала, а для ПЦР требуется определенная лабораторная установка, результаты можно получить гораздо раньше, чем при культуре кала. В сельских или слаборазвитых медицинских учреждениях, где наблюдается дефицит питательной среды/ПЦР и/или обученного персонала (5), быстрые диагностические тесты (БДТ) образцов кала стоят всего 2 доллара, и их можно проводить без специальной подготовки. БДТ также могут обеспечить раннее предупреждение для экспертов общественного здравоохранения о неизбежности вспышки холеры. На рынке доступны различные категории RDT с широким диапазоном чувствительности и специфичности.
Моноклональные антитела в Crystal VC (Span Diagnostics Ltd., Сурат, Индия) могут легко обнаружить липополисахаридные (ЛПС) антигены как серогрупп V. cholerae O1, так и O139.
Crystal VC показал 97% чувствительности и 76% специфичности (53). Cholkit доступен в Бангладеш с приемлемой чувствительностью (76%) и хорошей специфичностью (90%) и стоит дешевле (менее 2 долларов США), чем существующие RDT (54).
Однако этот набор обнаруживает только серогруппу V. cholerae O1 и, следовательно, его необходимо использовать в условиях, где холера является эндемичной и где эта серогруппа преобладает.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Возмещение жидкости Ранняя диагностика и быстрое лечение обезвоживания имеют решающее значение для увеличения положительных результатов. Большинство случаев холеры обычно имеют легкую или среднюю степень тяжести и легко поддаются лечению с помощью раствора для пероральной регидратации (РПР) (https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cholera).
В настоящее время ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют РПР с низкой осмолярностью, который содержит натрий, хлорид, калий, цитрат и безводную глюкозу, приготовленную в 1000 мл стерильной воды (таблица 2).
РЕГИДРОН в РФ ЕСТЬ!- как пример патогенетической терапии замещения
Этот улучшенный рецепт РПР безопасен, снижает гипертонус и уменьшает выделение стула (56).
РПР также можно приготовить дома, смешав 1/2 чайной ложки соли и 6 чайных ложек сахара в 1000 мл стерильной воды.
Солевой раствор на основе риса (т. е. рисовая мука) также используется для детей старше 6 месяцев, но его сложнее приготовить (57). После каждого очищения от водянистого стула ОРС дается в соответствии с различными возрастными группами, чтобы компенсировать количество потери стула (рис. 3).
Для маленьких детей до 2 лет грудное вскармливание имеет жизненно важное значение, наряду с возмещением жидкости (8). Во многих странах для лечения холеры введены ОРС с низкой осмолярностью и цинк.
Лечение внутривенными жидкостями может быть рассмотрено, если рвота продолжается более трех раз в течение 1 часа или если ОРС не улучшает состояние пациента.
Немедленная коррекция дефицита жидкости и электролитов является основой регидратационной терапии для того, чтобы уравновесить продолжающиеся потери.
Тяжелые случаи холеры требуют внутривенного введения жидкости (25). ВОЗ рекомендует использовать раствор лактата Рингера (Na+ 130 ммоль/л, K+ 4 ммоль/л, Cl− 109 ммоль/л, HCO3− 28 ммоль/л и Ca+ 1,5 ммоль/л [осмолярность 273 ммоль/л и pH 6,5]), а не физиологический раствор (Na+ 154 ммоль/л и K+ 154 ммоль/л [осмолярность 308 ммоль/л и pH 4,5]), поскольку он содержит больше калия и бикарбоната.
Международный центр исследований диарейных заболеваний, Бангладеш (icddr,b) и другие руководящие органы стран, где холера является эндемичной, предпочитают использовать «раствор Дакки» или «холерный физиологический раствор» (Na+ при 133 ммоль/л, K+ при 13 ммоль/л, Cl− при 154 ммоль/л, HCO3− при 48 ммоль/л, углеводы при 140 ммоль/л) (таблица 2), который содержит глюкозу, а также больше калия и бикарбоната, чем раствор лактата Рингера, и может снизить неблагоприятные исходы, такие как дисбаланс электролитов (58, 59).
Пациентам с тяжелым обезвоживанием требуется немедленное внутривенное вливание жидкости в дозе болюса 100 мл/кг веса тела в течение 3 часов и одна треть вливания в течение первых 30 минут (59). Пациентам в возрасте от 1 года и старше необходимо 30 мл/кг в первые 30 мин и 70 мл/кг в последующие 2 1/2 ч. Общая продолжительность регидратации составляет 6 ч для детей младше 1 года (рис. 3).
Пациентов с тяжелой холерой следует держать на холерной койке (например, койке с отверстием и под ней ведром) для контроля продолжающейся потери жидкости, чтобы можно было восполнить фактическое количество жидкости. Когда пациент может пить, ОРС снова начинают для гидратации (5).
Всем пациентам инфузию жидкости следует проводить в повторных дозах, если признаки опасности (гиповолемия, низкий лучевой пульс и глубокое дыхание и т. д.) появляются даже после начала внутривенной инфузии в виде болюсной терапии (рис. 4).
Дети с истощением нуждаются в высококалорийной диете после коррекции дефицита жидкости для предотвращения гипогликемии, гипонатриемии и гипокалиемии (58)
Антибиотики и устойчивость к противомикробным препаратам
ВОЗ рекомендовала антибиотики для пациентов с тяжелой формой холеры независимо от возраста и для пациентов, которым требуется госпитализация (5, 60).
Несколько исследований показали, что антибиотики сокращают продолжительность инфекционной диареи (с 5 дней до 1–2 дней), а также уменьшают объем стула до 50% (1, 43, 61).
Тетрациклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, доксициклин, ципрофлоксацин, триметоприм-сульфаметоксазол, эритромицин и азитромицин являются наиболее часто используемыми противомикробными препаратами для лечения пациентов с холерой, но устойчивость стала глобальной проблемой (43).
Выбор антибиотиков зависит от местных моделей восприимчивости к антибиотикам. В большинстве стран доксициклин рекомендуется в качестве терапии первой линии в виде однократной пероральной дозы 300 мг для взрослых (включая беременных женщин) и в виде однократной пероральной дозы 2–4 мг/кг для детей.
Если подтверждена устойчивость к доксициклину, альтернативными вариантами являются азитромицин и ципрофлоксацин. Детям до 12 лет азитромицин назначается в виде однократной пероральной дозы 20 мг/кг (максимум 1 г), а ципрофлоксацин назначается в виде однократной пероральной дозы 20 мг/кг (максимум 1 г).
Взрослым, страдающим тяжелой формой холеры, назначается однократная пероральная доза азитромицина (1 г) или ципрофлоксацина (1 г) (https://www.cdc.gov/cholera/treatment/antibiotic-treatment.html).
Устойчивость к противомикробным препаратам (AMR) против триметоприма-сульфаметоксазола, налидиксовой кислоты, фуразолидона, тетрациклина и ципрофлоксацина развилась в период с 1990 по 2010 год (62).
Следовательно, частое проведение антимикробных испытаний на клинических изолятах V. cholerae рекомендуется для лечения пациентов с холерой в условиях, где холера является эндемичной, поскольку из-за частой хромосомной мутации развилась множественная лекарственная устойчивость (MDR).
За последнее десятилетие полногеномное секвенирование изолятов V. cholerae показало мобильные генетические элементы (MGE) из других видов бактерий, плазмид, конъюгационных элементов, суперинтегронов и дополнительных последовательностей, все из которых могут привести к AMR (63).
Исследования, проведенные в Африке, показали повышенную устойчивость штаммов V. cholerae серотипа O1 к ко-тримоксазолу, хлорамфениколу, ампициллину и тетрациклину (64, 65).
Такие страны, как Индия и Непал, также сообщили об устойчивости V. cholerae к налидиксовой кислоте, ципрофлоксацину, тетрациклину и фуразолидону, и наблюдается рост числа штаммов V. cholerae El Tor с множественной лекарственной устойчивостью (66, 67). В период с 2009 по 2014 год 17% штаммов V. cholerae были устойчивы к цефалоспоринам третьего поколения, и было обнаружено 93% штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, проявляющих устойчивость к стрептомицину, налидиксовой кислоте, тетрациклину и триметоприму-сульфаметоксазолу (68, 69).
Тревожным фактом является то, что изоляты также стали устойчивыми к ципрофлоксацину и азитромицину, поскольку эти антибиотики были препаратами выбора для лечения случаев холеры (70).
Самолечение антибиотиками было зарегистрировано у 83% (120/144) инфицированных и симптоматических бытовых контактов в Бангладеш (71).
Антибиотики легко доступны без рецепта врача, а привычка к частым и неполным курсам довольно распространена в развивающихся странах (72, 73).
Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование электронного управления диареей на основе решений с помощью мобильных телефонов с использованием платформы mHealth Diarrhea Management (mHDM) в 10 районных больницах в Бангладеш показало 10%-ное снижение заказов антибиотиков у госпитализированных пациентов по сравнению с решениями на бумажных носителях в клинических учреждениях.
Кроме того, это исследование также выявило значительное снижение назначения не показанных антибиотиков с использованием mHDM среди пациентов в возрасте <5 лет (28,5%) и >18 лет (11,8%) (74). Такие результаты могут помочь в антимикробном управлении в Бангладеш. Чувствительность V. cholerae к антибиотикам обычно проверяется двумя методами: диско-диффузионным и методами МИК для антибактериальных свойств (75, 76).
Чтобы лучше понять закономерность снижения чувствительности V. cholerae к антибиотикам и его тревожный всплеск резистентности в мире, во всем мире проводится несколько молекулярных методов. Национальные системы надзора для выявления меняющихся моделей чувствительности используются для определения наиболее подходящих препаратов для лечения холеры (77). Более того, преимуществом культуры кала с тестами на чувствительность по сравнению с ПЦР или RDT является дополнительная возможность проводить тестирование на чувствительность к антимикробным препаратам (AST) и отслеживать модели резистентности.
Профилактика антибиотиками
Результаты систематического обзора показали, что домашние контакты больных холерой получили защиту от заболевания, когда им в качестве профилактики давали антибиотики (78).
В другом исследовании всем заключенным и тюремному персоналу в 2004 году перорально вводили одну дозу доксициклина (300 мг) для предотвращения распространения холеры в тюрьме в Камеруне, и в течение следующих 4 месяцев не было зарегистрировано ни одного нового случая холеры (79).
Однако массовая химиопрофилактика антибиотиками не рекомендуется ВОЗ для контроль холеры, поскольку это может привести к устойчивости к антибиотикам, но селективная химиопрофилактика может быть предоставлена для профилактического лечения близких контактов больного холерой (80).
Необходимы дополнительные исследования для информирования о будущем использовании целевой химиопрофилактики в субпопуляциях высокого риска.
Микроэлементы
Добавки цинка у детей младше 5 лет также могут уменьшить продолжительность и объем стула при диарее.
Исследования в разных странах показали, что добавление цинка в ОРС снижает тяжесть диареи и впоследствии ограничивает использование противомикробных препаратов (81).
Цинк ингибирует базолатеральные калиевые каналы, блокируя цАМФ-индуцированную хлоридзависимую секрецию жидкости. Цинк также восстанавливает эпителий кишечника и увеличивает секрецию ферментов и абсорбцию воды и электролитов, тем самым усиливая иммунный ответ (82, 83). Добавки витамина А предлагаются детям в возрасте от 6 месяцев до 5 лет для предотвращения дальнейших случаев диареи (84).
Высококалорийная диета может снизить гипокалиемию, гипогликемию и недоедание, даже при наличии диареи (85).
БУДУЩИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Добавки с пробиотиками являются относительно новым средством для лечения холеры (86). Холерный токсин изменяет микробиоту кишечника (87). Пробиотики могут восстанавливать микробиом кишечника и, таким образом, потенциально могут использоваться для клинического лечения холеры.
Использование пробиотиков при лечении холеры может ограничить AMR за счет сокращения использования антибиотиков.
Исследования показали важный вклад микробиома кишечника в борьбу с холерой и другими диарейными заболеваниями (82, 83).
Было обнаружено, что в кишечнике есть несколько видов бактерий, которые подавляют инфекцию холеры. Ruminococcus obeum имеет положительную корреляцию с выздоровлением от холеры (88).
Другое исследование показало, что штамм Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC 53103) и Bifidobacterium longum 46 (DSM 14583) в совместной культуре с V. cholerae были способны удалять CT из своей среды (89).
Терапевтическое использование литических бактериофагов, известное как «фаговая терапия», является еще одним новым подходом к лечению холеры (90). Фаги эффективны в уничтожении бактерий с множественной лекарственной устойчивостью.
Исследования, проведенные на детенышах мышей и кроликах, показали, что комбинация трех изолированных вирулентных фагов, специфичных для V. cholerae (ICP1, ICP2 и ICP3), была способна снизить бактериальную нагрузку V. cholerae и предотвратить диарею, похожую на холеру (91).
Экспериментальные исследования, направленные на ингибитор трансмембранного канала муковисцидоза (CFTR), ингибиторы факторов вирулентности и антагонист моносиалоганглиозида (GM1), показали, что они снижают кишечную секрецию, вызванную CT V. cholerae (92).
КОМПЛЕКСНЫЙ КОНТРОЛЬ
Вода, санитария и гигиена Вода, санитария и гигиена (WaSH) имеют первостепенное значение для профилактики и контроля холеры и других кишечных инфекций в развивающихся странах (88, 89). Обработка воды у источника не предотвратит заболевание, поскольку загрязнение может произойти в любое время от сбора до потребления. Хранение воды также может привести к загрязнению (93). Когда объявляется вспышка, междисциплинарные действия имеют решающее значение для сдерживания патогена, наряду с определением приоритетов, какие компоненты WaSH необходимо реализовать (93).
Было показано, что практика изменения поведения (например, мытье рук, использование мыльной воды, хлорирование питьевой воды в домашних условиях) повышает защитную эффективность пероральной вакцинации против холеры при совместном применении (94).
Филиппины, Таиланд и Вьетнам инициировали стратегии борьбы с холерой, включающие наблюдение, укрепление здоровья и снабжение безопасной водой.
Но в приграничных районах Малайзии сохраняются большие проблемы, где нехватка стерильной воды, плохая гигиена и открытая дефекация вызывают заметные опасения.
Во Вьетнаме с 2012 года не было зарегистрировано ни одного случая холеры, а Филиппины внедрили программу нулевой открытой дефекации наряду с другими вмешательствами WaSH для борьбы с этой болезнью (95).
В странах с высоким бременем заболевания холерой, таких как Бангладеш, Пакистан, Непал и Индия, во многих населенных пунктах наблюдается минимальное количество водопроводной воды, ограниченный доступ к питьевой воде в сельской местности, общие туалеты среди городской бедноты, открытая дефекация в сельской местности и плохое соблюдение правил мытья рук (96).
Были опубликованы отчеты о доказательствах того, что очистка воды в домашних условиях снижает заболеваемость холерой, но она неэффективна в домохозяйствах с высоким уровнем риска из-за финансовых ограничений, плохого образования и практик, приводящих к низкому уровню внедрения вмешательств (96, 97).
Немногие домохозяйства с высоким уровнем риска (12% в Нигерии, 19% в Непале и 24% на Гаити) сообщили об использовании очистки воды (например, фильтрация, кипячение, УФ-очистка или использование хлорного дезинфицирующего средства) (97).