Учился, а после работал в федеральной онкологической клинике. Оказавшись в частной медицине, понадобилось осваивать решение новых проблем, с
которыми ко мне обращались пациенты.
Так одной из таких проблем стало варикоцеле или Варикозное расширение вен семенного канатика. Механизм возникающей проблемы аналогичен варикозному расширению вен нижних конечностей и геморрою. Как правило - лечение не требуется, а если будут клинические проявления - боли в мошонке,
снижение фертильности - показано хирургическое лечение.
Само хирургическое лечение технически осуществимо просто. А может нет? Можно ли навредить при таком “простом” хирургическом вмешательстве? Что, если сама операция станет причиной бесплодия?
Освоение нового хирургического навыка:
Этап 1. Воспоминания из университета
Вспомнил заседания студенческого научного общества (СНО) в университете. Там мы разбирали проблему варикоцеле во главе с профессором. Мнение о влиянии хирургического (а другого не бывает) лечения варикоцеле у председателя СНО было однозначным:
Варикоцелэктомия (хирургическое лечение) - не метод лечения бесплодия. Результаты весьма неоднозначны. Хирургическое вмешательство может усугубить проблему.
Этап 2. Книги, статьи
Изучение данных литературы. Варикоцеле - один из основных факторов, снижающих фертильность. И является причиной ~15% случаев мужского бесплодия. (1 - Данные из базы “Androbase”, включивший более 12 000 пациентов - в приложенной книге по андрологии). Хирургическое лечение варикоцеле улучшает некоторые параметры спермы и повышает фертильность. (2) Но почему же председатель СНО и наставник утверждал, что лечение варикоцеле - не лечение бесплодия.
Даже в приведенной выше работе (2) - в среднем влияние операции было положительным, но были отдельные случаи, когда выполнение хирургического вмешательства - снижало фертильность. И таких случаев много. Что это за метод лечения, который часто ухудшает течение самого заболевания сокрушался профессор!?
Оригиналы статей и книг загружены в телеграм (https://t.me/urology_oncology/249)
Этап 3. Переходим к практической части
Обучение, посещение секции с живой хирургией и ассистенция на подобных операциях. Там очень опытный хирург, показывая мастерство лечения варикоцеле, утверждал: допплерография - блажь, делается все легко и без УЗ-контроля и без микроскопа. Надо отдать должное, хирургическое вмешательство было выполнено действительно мастерски.
Этап 4. Самостоятельная хирургическая деятельность.
Самостоятельное выполнение хирургических вмешательств при варикоцеле. Пациентам разъяснял, что операция может и не помочь, даже навредить (мы же читали книги)
Рекомендации про ненужность допплерографии и увеличителя решено игнорировать, думал, набравшись опыта - смогу отказаться. Но вот специальный датчик для этих целей клиника не купит. Решено использовать обычный линейный датчик, но не на семенной канатик, а на яичко. Просто перед перевязыванием каждого сосуда - пережимал его и оценивал кровоток в яичке. Пусть это будет несколько дольше.
Доступ и выделение семенного канатика - задача простая. Мы это многократно делали при раке яичка, а вот дальше...
Все шло своим чередом. Сосуд за сосудом после выделения перевязывался и пересекался. Уже начал делать это довольно быстро, как перед перевязкой очередного сосуда, при допплерографии, обнаружил, что его пережатие ассоциировано со снижением кровотока в яичке. Это была a. spermatica interna - основная артерия, питающая яичко. Её диаметр 0.5 мм. и отличить ее от прочих структур без допплерографии, даже при наличии увеличительных стекол, на мой взгляд - невозможно. В последующем выполнял такие операции только под ультразвуковым контролем, который неоднократно спасал меня и пациента.
Подумал - может увеличение у моих линз маленькое, может со зрением проблемы. Не выходит отличить этот сосуд без ультразвукового контроля. Полез в Pubmed... почти в трети случаев внутренняя сперматическая артерия пересекается при варикоцелэктомии.(3) Занавес.
Резюмируя:
- Предполагаю, что именно повреждение сперматической артерии приводит к худшим функциональным результатам.
- Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару - безопасный метод, только если операция действительно микрохирургическая. (а чаще всего микроскопа нет)
- Лечение варикоцеле без микроскопа возможно, но без допплерографии опасно.
- При отсутствии высокочастотного интраоперационного датчика - возможно использование обычного линейного датчика с оценкой кровотока в яичке при пережатии каждого сосуда перед перевязкой. Мое ноу-хау)
- В литературе мало пишут о повреждении сперматической артерии, находил лишь работы, указывающие на недооценку данного фактора.
- Качественный микроскоп и допплер при такой “простой” операции - действительно нужны.
- В доказательной медицине - авторитетное мнение самого опытного из специалистов является самым малозначимым фактором, влияющим на принятие окончательного решения.
Оригиналы статей и книг в телеграм канале. Там же оперативно отвечаю на вопросы https://t.me/urology_oncology