прошлая часть:
Коротко о главном.
И так друзья, вот и настал тот день (а точнее ночь), когда я прилетел из командировки и выполняю (вынужден, раз обещал) свое обещание – пишу финальную часть рассказа о деле, которое не было ни обязательным, ни определяющим репутацию компании или конкретного врача. В которое мы «вошли» сами. Потому что никто не входил. И потому что, кроме желания помочь, так всё совпало. О деле, определяющем судьбу конкретно человека и его близких.
Вкратце напомню, что дело было в Казахстане. Нас вызвали из Москвы – сначала помочь оценить варианты помощи, согласовать место дальнейшего лечения, а потом – и выполнить перелет с пациентом для новой госпитализации.
Пациент 2 месяца лечился (хотел сказать «не от того», но тут я бы был не совсем прав) от различных неблагополучий, начиная от холецистита, заканчивая простудой, а затем и прогрессирующей деструктивной пневмонией. Пациент был и не молодой, и с сахарным диабетом. Но социально активный. И, нужно сказать вполне откровенно, обеспеченный человек. С его уходом были бы проблемы на предприятии, которое он возглавляет, да и проблемы у родных, которые немало работали на этом предприятии.
Обо всех этих социальных нюансах работы мы узнали уже по её завершении, а вот чем завершилась эта работа для пациента – об этом и повествование.
Продолжение
Прилетел я с командой в Астану ночью (помню, как сейчас) – одна из пятниц декабря. Прилетели самолётом малой бизнес авиации, который сами никогда бы не выбрали для такого полёта. Эта возможность, которая была у семьи, и мы это не имеем права обсуждать больше, чем уже. Лишь добавлю, что до согласования носилок регулярного авиарейса, где мы могли бы разместиться со своим оборудованием – пациент бы не дожил.
И худшее, что мы могли сделать, это понадеяться на устоявшееся, хотя бы в течение суток, улучшение состояния пациента. Не взяли с собой аппарат ЭКМО.
И, как в жизни, каждый имеет дело с тем, что прямо или косвенно создал. Вот и мы, а правильнее сказать – я (виновник «торжества» от начала до конца), стоим перед пациентом, который ещё 5-6 часов назад находился на «приличных» к перелету на ИВЛ параметрах, а сейчас у него сатурация 80% и максимально неприличные параметры, с высоким пиковым давлением (коллеги поймут) в контуре и подачей 100% кислорода.
Газы крови, которые обязательно врачи реаниматологи смотрят у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью (когда отказывают лёгкие), говорят нам о том, что пациент во время транспортировки станет необратимо умирающим. По причине необратимого повреждения органов из-за глубокой и длительной гипоксии (кислородного голодания).
Печален был и тот факт, что для этой работы родственники потратили 4 миллиона руб., а мы потратили собственное время, и как оказалось – собственную репутацию, без оглядки (что нам не свойственно) помчались помогать больному в надежде на его счастливую звезду, на нашу профессиональную и человеческую удачливость и ещё на что-то, но только, в первую очередь, не на здравый смысл.
Он, этот здравый смысл, прорезался 15 часами ранее, ростками мысли о варианте дождаться «расходку» на аппарат ЭКМО и выполнить всё чуть позже. Мог же я поздним вечером ещё, когда появилась вероятность перевозки на ЭКМО, догадаться, отвлечься от дел операционной, где я работал на сутках, и – просто позвонить на базу нашей службы, узнать наличие и сроки годности того, чего под рукой сейчас у нас нет. Тогда это и в голову не пришло. Затем настало утро, усталость, суета родни и вовлечение в процесс из одного желания, помочь.
Если бы речь шла о деньгах... Мы бы никогда не выполняли подобные работы. Проще стабильного больного перевезти из пункта А в пункт Б и получить те же самые средства. Потому что со дня основания, в ПегасМед всё делается согласно прайсу и исключительно с лояльностью к клиенту: начиная с ценообразования, заканчивая круглосуточным желанием быть полезными. Многих это держит в профессии, позволяет не выгорать, быть частью команды, быть причастным к чему-то большему, чем те, кто за такие работы не берутся или берутся за работы с ценообразованием как за отправку человека в космос.
Все эти мысли поочерёдно приходили одна за другой, «качали», мешали сосредоточиться. Нужно немного времени, сконцентрировать эмоциональные и ментальные силы, начать разбираться в ситуации, в которой оказались мы все: и я, и пациент.
Вышел в коридор, снял одноразовый костюм, проследовал по указателям в сторону санузла. Одел халат (его наличие перед сан узлом – очень правильно и соответствует санитарным нормам), помыл руки, помыл лицо, вышел и снял халат. Путь обратно по коридору метров 30, я шел порядка полуминуты. Рассуждал о больнице, о том, как тут все правильно устроено, какие хорошие врачи, хорошее оборудование, светлые коридоры, футуристично включается и выключается свет, когда ты проходишь, и как правильно было бы помочь этому больному. Не советом и не через два дня открыть «ящик пандоры», а прямо сейчас.
Вот я зашёл в нужный бокс, где через стекло виден наш пациент, его оборудование. Рядом коллега изучал историю болезни. Я его тонко чувствую, каждого человека, в ком вижу интерес или временную беседу, а своего работника – особенно тонко. Когда-то давно он заведовал в отделении реанимации одной из подмосковных больниц. Моё уважение он заслужил из нескольких случаев. Один из которых – сохранил нам больного со 100% поражением легких covid 19. Мы его потом перевезли в 68-юу больницу, где я когда – то работал. Спасли.
Он по-настоящему тяжело больных вытягивал на том оборудовании, что было. И успевал нам передать их в таком качестве, в котором ещё можно было говорить о выживании и перспективах.
После всего увиденного на дисплее аппарата искусственной вентиляции лёгких и прикроватном мониторе пациента, мы все понимали, что с такими параметрами взять пациента = погубить. Патовая ситуация только в шахматах ведет к ничьей. В жизни – проиграет и врач, и пациент.
На взлёте и при посадке (это в общем целом около 20- 30 минут) - происходят самые неприятные события. Они связаны с перепадом давлений и как следствие изменением кровообращения во всех органах и тканях, включая пораженные лёгкие. Тогда сатурация 80, в полёте станет 70 и ниже, что запустит таймер обратного отсчета, неизбежного пересечения точки невозврата, с необратимым поражением органов и мозга.
У больного в наркозе такая ситуация приемлема, на несколько дней точно, когда сатурация снижена до 80%. Ведь кислород не тратится на акт дыхания, мыслительные процессы, поэтому пациента и помещаем в медикаментозный сон с искусственной вентиляцией легких. Несвоевременный перевод на ИВЛ истощает больного и лишает его шанса на выздоровления, как это показал covid и как этому учили нас еще в советской школе. Ничего не изменилось.
Со временем врач и любой специалист больше познает себя, свои личные способности и учится их применять в сложные моменты. Сейчас был именно такой момент, когда нужно было пользоваться всем, что вложено, и в профессиональных компетенциях, и в характере, и на тонком плане.
В работе
Я не шаман и бубна у меня не было, но настраивать реальность в нужном ключе я научился давно, когда боролся за жизнь одной семнадцатилетней девушки, в успех излечения которой (лет 11 назад) никто не верил (эта история есть на моем старом Дзен канале). Это стоит сил и это не выполнить рутинно. Но сейчас я готов.
Попросил врача сходить к коллегам со скорой, попросить поднять оборудование и носилки, необходимые для транспортировки больного в машину и аэропорт. Возможно, врачу тоже нужен глоток воздуха за пределами бокса, когда бы с этим воздухом он бы вдохнул новые мысли и взгляд на ситуацию.
Я вернулся к больному и к ожидающим меня коллегам, постепенно вливаясь в процесс, погружаясь в распросы и больного.
Оксид азота, который так прекрасно подготовил пациента к транспортировке несколькими часами ранее, был полчаса назад на 2 минуты выключен. Это совпало с переключением баллонов. Один баллон закончился, ставили и подключали второй. Пациент вновь на оксиде азота, но через 40 минут нет ни процента от того эффекта, который оксид азота дал при первом его применении. Состояние пациента стало таким, каким было сутки назад. При отключении оксида – ситуация еще хуже. Сатурация медленно «ползёт» вниз.
Повторно облачённый в одноразовый костюм, я принялся делать то, без чего думающий врач не судит о больном. Начал осматривать больного с макушки до пят. Смотрел глаза, слизистые, лимфоузлы, кожный покров, слушал лёгкие, слушал сердце, кишечник, пальпировал, ощущал эластичность и тургор кожи, смотрел как рисуются кривые вдоха/ выдоха на дыхательном аппарате, сопоставлял их с настройками аппарата, всё это создавало представление о пациенте, гораздо большее, чем созерцание низкой сатурации на прикроватном мониторе.
Я сложил суждение о том, что пациент, хоть и находится на искусственный вентиляции лёгких, не достаточно хорошо расслаблен. Увеличение дозы пропофола неизбежно приведёт к снижению артериального давления и повышению дозировок адреналина и норадреналина – это не желательный эффект.
Придерживаясь мнения, что пациента нужно больше расслабить, я назначил ему мышечный релаксант, который называется «ардуан». Его нельзя применять дома или в любом месте, кроме как в отделении реанимации и в присутствии врача реаниматолога. Для дорогого читателя я поясню.
Моя концепция заключалась в том, что искусственная вентиляция лёгких, хоть и проводимая по показаниям, является процессом не физиологическим. Ведь в норме – сначала грудная клетка раскрывается сама, а затем раскрывает лёгкие. Грудная клетка сперва расширяется сама, далее за ней раскрываются лёгкие, притягиваемые создающимся разряжением между раскрывающейся грудной клеткой и еще не расширенными легкими. Воздух входит в легкие так же легко, как легкие притягиваются к грудной клетке при её расширении.
Теперь же, когда пациент на искусственный вентиляции лёгких, грудная клетка не начинает акта дыхания. Самостоятельного дыхания у человека в наркозе – нет. Лёгкие наполняются воздушно- кислородной смесью через трубочку, помещенную в трахее. Уже легкие толкают грудную клетку, чтобы хоть чуток расшириться и вдохнуть. При таком раскладе, легкие имеют большую поверхность, которая не так снабжается воздухом и не так хорошо кровоснабжается, ведь этой поверхностью легкое контактирует с мало упругой грудной клеткой, выталкивая ребра для вдоха. А у пожилых – грудная клетка сравнительно окостеневшая, мало подвижная, мало эластичная. С возрастом в нас всё меньше органического эластичного компонентов и всё больше минерального и процессов окостенения.
Так вот, если снизить сопротивление мышц грудной клетки, все отделы лёгких будут лучше наполняться кислородом, а кровообращение в них станет эффективнее.
Казалось бы, элементарные вещи, но вот первая и крупная «ласточка». Берег всё-таки где-то есть и волны сомнений, опасений, угрызений - стихают с первыми результатами измерений на мониторе пациента в графе сатурации. Она повышается до 92%. Следующим этапом мы отключаем оксид азота, чтобы оценить динамику газов крови.
Полчаса как больной лежит на полотне носилок скорой помощи, «дышит» без оксида азота и на нашем аппарате искусственной вентиляции лёгких, с нашими лекарствами, препаратами, шприцевыми дозаторами и препаратами в них. И вот вторая ласточка. Есть положительная динамика: на 10% улучшилось насыщение крови кислородом и лабораторно (в артерии), и на мониторе пациента (смешанная кровь). Победа, конечно, неполная. Имеем высокий уровень CO2, это заставит нас выполнить искусственную вентиляцию в режиме гипервентиляции (ну да не будем нырять в подробности). Уровень лактата был чуть меньше единички - хороший и прогностически неплохой показатель для транспортировки (хоть что-то хорошее).
Несмотря на отключение оксида азота, мы прекрасно понимали, что нам лишь выпал шанс безопасно доставить больного. Сперва к самолёту, а там и в Москву. И что на взлёте и посадке неизбежно будут сложности, но и новые, я надеюсь, решения.
Я изменил параметры искусственной вентиляции лёгких: увеличил частоту, изменил соотношение вдоха к выдоху, давление на вдохе и в конце выдоха, и мы двинулись в непростой путь.
Выдвигаемся
Команда воодушевилась, даже сделали фотографию в лифте и в машине скорой помощи по пути в аэропорт. Такие у нас алгоритмы, ведь сегодня о себе нужно рассказывать в интернете. Маркетологи обязательно разместят фотографию, прикрыв лицо пациента. Но меня это не будет увлекать так, как этот правдивый рассказ: о жизни, реальной жизни, как в ней бывает у больных и их родственников, у врачей и всех, кто участвует в жизни и судьбе больного. С собой мы захватили все препараты, которые пациент должен получать в наступившие сутки.
На рецепции у охранника не возникло вопросов к провозимому нами, а следовавшие за нами врачи больницы были тихим и надежным подтверждением того, что нам можно доверять.
Зимняя дорога не принесла сюрпризов. Всё-таки ночь, и мы благополучно добрались до аэропорта. Теперь нам предстояли квесты, о которых я временно забыл, направляясь суда за больным. Первым делом, перед продолжением рассказа, стоит отдать должное человеческим и профессиональным качествам коллег из Астаны. Врачи большие молодцы. И тем тоскливее, но не необычно – прозвучал звонок от родственника больного. «Ну как вы, посмотрели, сильно наши врачи накосячили, как всегда, наверное, всё не так». Я опроверг глупые догадки, но, созданные стереотипами и политикой «разделять» народ и «властвовать» над ним – они результат управленческой политики на уровне большинства государств, где по телевизору на 1 успех покажут 101 неуспех, хотя соотношения как раз наоборот.
Предстояло погрузить больного в самолёт. Нужно отдать должное и коллегам скорой помощи Астаны. Они предложили для упрощения транспортировки больного оставить его на их плащевых носилках. Так называемых «волокушах» - мягком полотне, которое имеется на любую скорой и за ручки которого можно взяться и доставить больного через такие места, в которых жесткие носилки не пройдут.
Нам не нужно было перекладывать больного несколько (могло повлиять на его дыхательные проблемы) и он прямиком мог быть доставлен в самолёт. Просто теперь нужно понять- как.
Мы подъехали на скорой помощи максимально близко к крылу самолета, чтобы перекрыть путь, как назло, сильному ветру.
Я собрал команду из всех, кого видел. К нам подъехал сын пациента, у нас был бортовой механик, работник аэропорта, отвечающий за сопровождение нас по полотну аэропорта в самолёт, фельдшер скорой и плюс двое врачей-мужчин нас. И наша активная, молодая и энергичная, проходящая учёбу на врача, фельдшер. Которая в сложных ситуациях даст ещё фору некоторым фельдшерам мужчинам.
Я зашёл в самолёт и через аварийный люк вышел на крыло. Работника аэропорта попросил следовать за мною на крыло (его рост и вес позволяли не волноваться за баланс на крыле), доктора же и механика, как только они помогут подать больного «с земли» – сразу же войти внутрь самолета и принимать нас с крыла.
Итак, носилки подвезены к крылу.
Часть оборудования, включая шприцевые дозаторы и монитор пациента, были в ногах у больного и переносились вместе с ним на плащевых носилках. Самое тяжелое и жизненно важное оборудование отдельно находилось в руках, не связанных с переноской носилок. Четверо пар рук сняли с полотна носилок «волокуши» с больным и далее продолжали движение в горизонтальной плоскости, увлекаемые на крыло двумя парами рук.
Когда каким-то чудесным образом больной был уже на крыле, я принял кислород и аппарат ИВЛ, стараясь не соскользнуть с крыла, передал их врачу в салон. В самолёте мы разместили больного, внося его через аварийный люк над крылом, как змейку из известной детской игры. Аккуратно определив место, где будет стоять монитор, где шприцевые дозаторы, где аппарат искусственной вентиляции лёгких, где баллоны с кислородом – мы всё уложили, укрепили и расселись. Люк аварийного выхода механик закрыл и начался этап санитарной авиации.
Полёт
Я так разместился возле больного, чтобы хорошо видеть и показатели на мониторе, и остаток кислорода в баллоне (чтобы его поменять заранее, и самое главное, чтобы иметь прямой доступ к аппарату ИВЛ и коррекции задаваемых параметром для дыхания больного.
В течение всего полёта я как профессиональный игрок, как «геймер», менял то один, то второй, то третий параметры на аппарате ИВЛ. Просил коллег вводить то один, то другой препарат, менять скорость введения препаратов на дозаторах, назначал ранее не используемые препараты. Это был прекрасный оркестр, скорее симфония, где не сфальшивил ни один музыкант, не подвёл ни один инструмент не сплоховал дирижёр.
Проблемы, которых мы ожидали в полёте – были. Но введение препаратов, изменения параметров искусственной вентиляции лёгких, ничто не привело к тому, чтобы сатурация опустилась ниже 80%.
Самый главный показатель, который я определил для себя, как критерий состоявшейся действительно безопасной медицинской транспортировки – уровень лактата крови. Его я должен был увидеть после сдачи больного. Дождаться анализов. Если он будет меньше трёх, то у больного есть шанс, а задачей был уровень лактата непременно ниже двух.
Вы не представляете, как я был рад видеть в аэропорте Внуково-3 на полотне аэродрома большой жёлтый реанимобиль с логотипом «Pegasmed», нашего водителя, о котором я рассказывал в начале, бережно припарковавшего скорую помощь возле крыла, медицинскую команду, которая нам сейчас поможет перенести больного в машину тем же причудливым способом, каким мы больного заносили через крыло пятью часами ранее.
Финал
Больной успешно доставлен в больницу, никаких сюрпризов в нашем реанимобиле ему судьба уже не уготовила, как бы смирившись с тем, что у больного будет шанс.
Я был приятно удивлён (мы приехали около 5 утра) тому, что нас встречали, нас ждали: ни секундой промедления мы не задержались на приемном покое, мы поднялись на лифте и нас проводили в отделение реанимации, разместили пациента уже на приготовленном реанимационном месте, переключились на приготовленное оборудование. Я всех коллег отпустил, но хотел дождаться газов крови. Отпустил – это не значит, что приказал. Коллеги остались ждать меня и информацию о том, справились ли мы по-настоящему хорошо, дали ли мы шанс, а не просто доставили пациента для завершения его жизненного цикла.
Газы крови были далеки от показателей здорового, но они по совокупности были даже не хуже тех параметров, которые были у пациента при нашем визите в отдающий стационар. Лактат и теперь был меньше двух (его значения 1,2) сатурация кислорода 90%; был выше нормы, но не критическим, показатель CO2, метаболический ацидоз был лучше компенсирован, чем был (для коллег реаниматологов). Всё говорило о том, что мы можем ехать на базу со спокойной душой, чистой совестью и прекрасным настроением. Всю дорогу с нами был сын пациента, он видел процессы и за всю дорогу не сказал ни слова.
В момент написания статьи пациент жив и продолжает лечиться.