Женщина 56 лет обратилась ко мне с весьма необычной проблемой только потому, что усилия офтальмологов, к которым она регулярно обращалась, давали лишь временный эффект, а количество хирургических операций на верхних веках, которые можно выполнить одному человеку, всегда ограничено.
Ксантелазмы не входят в диагностические критерии семейной гиперхолестеринемии в силу своей неспецифичности, т. к. встречаются и при других заболеваниях: диабете, гипотиреозе, полигенной гиперхолестеринемии. Встречаются совсем нередко, причем и и у людей без каких-то тяжелых нарушений липидного обмена. Ксантелазмы представляют собой кладбища пенистых клеток, переполненных липидами, в дерме - более глубоком слое кожи, чем эпидермис.
Еще недавно на просторах интернета была доступна замечательная статья о ксантелазмах: Рожкова Т.А., Амелюшкина В.А., Зубарева М.Ю., Титов В.Н. Ксантелазмы: холестериновые поражения кожи век при гиперлипидемии у пациентов в клинической амбулаторной практике. Пластическая хирургия и косметология. 2015; 1: 1 - 24. Но похоже журнал перестал выходить, статью я не сохранил, и отыскать ее вновь мне уже не удалось.
Встречаются ксантелазмы чаще у женщин: 1,1% против 0,3% у мужчин. Возможно, дело в гендерных особенностях строения кожи. Сами пациенты обычно видят в ксантелазмах лишь косметическую проблему. У моей пациентки веки были в рубцах от регулярного хирургического удаления ксантелазм. Ни диабета, ни гипотиреоза, ни какой-то явной гиперлипидемии у нее не было: ОХс 6,04 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,78 ммоль/л, ХС ЛПНП 3,85 ммоль/л, ТГ 0,91 ммоль/л.
По кардиологии показаний для приема гиполипидемических препаратов у нее не было, но поскольку сохранность век и эстетический аспект дела для пациентов порой не менее важны, чем борьба с атеросклерозом, мы приняли совместное решение о назначении гиполипидемических препаратов.
Я решил, что здесь надо понижать основательно, и назначил сразу комбинацию: статин + блокатор всасывания холестерина. Через 1,5 мес. получили вот что: ОХс 3,59 ммоль/л, ХС ЛПВП 1,71 ммоль/л, ХС ЛПНП 1,54 ммоль/л, ТГ 0,74 ммоль/л. Трансаминазы были в пределах референтных значений, а КФК повысилась в 1,5 раза по сравнению с верхней границей нормы. Но мышечных болей не было, поэтому не факт, что это связано с приемом статина.
Через год АЛТ и АСТ все же чуть повысились: 42 и 35 МЕ/л соответственно, но я успокоил пациентку. В мае будет 2 года, как она принимает статин+блокатор всасывания холестерина. Ксантелазм новых за это время не было, а старые давно удалены. У меня были сомнения – правильно ли я делаю, ведь общепринятых показаний для назначения такой комбинации не было.
В обзорной статье 2018 года "Xanthelasma palpebrarum – a brief review" из журнала "Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology" такой способ лечения отражен, наряду с разными вариантами удаления ксантелазм – химические пилинги, лазер, радиочастотное воздействие и обычная хирургия. Но без воздействия на липидный обмен крайне высок риск рецидива – пациентка удаляла ксантелазмы 4 раза, и после четвертого раза они вновь проклюнулись. Разработан алгоритм ведения пациентов с ксантелазмами и назначение лекарств предписывается, если уровень ХС ЛПНП выше 4,2 ммоль/л, и есть не менее двух факторов риска ишемической болезни сердца (например, курение и повышенное артериальное давление). Если же холестерин ЛПНП 3,4-4,2 - предлагается модифицировать образ жизни. Но если честно, я не рассчитывал, что какие-то советы по изменению образа жизни возымеют эффект, а пациентка бы явно разочаровалась, если бы ксантелазмы продолжили рост. Поэтому начали медикаментозную терапию, которая
1. Дает косметический эффект и избавляет от необходимости вновь оперировать на веках, на которых уже "живого места нет".
2. Снижает сердечно-сосудистые риски, которые у российской женщины 56 лет обычно весьма далеки от нуля.
Мой канал в Телеграм, где я выкладываю другие материалы: https://t.me/doctor_zafiraki