Знаете ли вы, что у 55% женщин с эпилепсией беременность была незапланированной? Это данные системы мониторинга Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS) в США [1]. По понятным причинам данные из РФ отсутствуют, у нас вообще очень плохо с популяционными исследованиями.
Таким пациенткам очень важно правильно подготовиться к желанной беременности. С тезисом согласны все, но для этого надо эффективно защититься от нежеланной беременности. Вот тут-то и порылась собака. Прерванный половой акт и презерватив — это прекрасно, но женщины с эпилепсией нуждаются в гораздо более эффективной контрацепции.
Сама по себе эпилепсия — не противопоказание для любой гормональной контрацепции. Проблема лишь в лекарственном взаимодействии. Да, многие препараты от эпилепсии плохо сочетаются с КОК. Давайте точно разберёмся, кто на ком стоит и будем знать чуть больше среднестатистического врача и пациента.
Препараты от эпилепсии способны усиливать метаболизм эстрогенов и прогестинов в печени. Результат — снижение контрацептивной эффективности.
Карбамазепин, фенитоин, барбитураты, примидон, топирамат, окскарбазепин — сильно повышают активность ферментов печени, противозачаточная защита будет недостаточной [3,4]. Это категория 3 (ВОЗ, 2015) — риск выше, чем польза.
Бывает, что пациентка настаивает на приеме КОК, понимая, что хорошей эффективности не будет. Поводов может быть много — нужны какие-то неконтрацептивные эффекты или другие методы неприемлемы, тогда подобрать препарат можно при следующих условиях [2]:
- Нужно высокое содержание эстрогенов: ≥30 мкг этинилэстрадиола;
- Нужен прогестин с длинным периодом полувыведения (дроспиренон, дезогестрел, левоноргестрел);
- Нужны пролонгированные режимы применения;
- Нужен дополнительный метод контрацепции.
Идеальное решение — ЛНГ-ВМС Мирена или негормональные внутриматочные средства [6]. Это 1 категория приемлемости (ВОЗ, 2015), можно нерожавшим. Очень эффективно и не зависит от «забыла/ пропустила»
Средство второго выбора — Импланон. Это 2 категория приемлемости (ВОЗ, 2015), можно нерожавшим. Тоже очень эффективно и не зависит от «забыла/ пропустила».
Особенности контрацепции для тех, кто принимает ламотриджин и вальпроаты
Ламотриджин и вальпроат не оказывают значимого влияния на обмен половых стероидов, контрацепция будет эффективной, но гормоны повлияют на метаболизм самого лекарства, снижая его концентрацию. Приступы могут возобновиться.
Комбинация КОК + вальпроаты может снизить концентрацию вальпроевой кислоты в крови на 30%. Учитывая высокую тератогенность, эта комбинация используется часто, но требует увеличения дозировки вальпроатов.
Эстрогены уменьшают концентрацию ламотриджина в крови примерно на 50% — это много [5]. Это категория 3 (ВОЗ, 2015) — риск выше, чем польза.
- Если на фоне ламотриджина очень нужен КОК, то это только монофазный препарат в пролонгированном режиме.
- Трёхфазные препараты с колебанием концентрации эстрогена дадут колебание концентрации ламотриджина. Это неизбежно приведёт к приступам.
- Эпилептолог должен повысить дозу ламотриджина и усилить наблюдение за пациенткой.
Решение для ламотриджина — ЛЮБЫЕ чисто прогестиновые контрацептивы (таблетки с чистым прогестином, инъекции Депо-Провера, Импланон и ЛНГ-ВМС Мирена). Это 1 категория приемлемости (ВОЗ, 2015), можно нерожавшим.
Для тех, кто уже запутался, есть идеальное решение, которое легко запомнить: «любые спирали можно».
Приходите дружить в Телеграм: там жизнь в командировках, разбор клинических случаев, и лучшие врачи в комментариях.
Источники:
1. Johnson EL, Burke AE, Wang A, Pennel PB. Unintended pregnancy, prenatal care, newborn outcomes, and breastfeeding in women with epilepsy. Neurology 2018;91(11)
2. Barbieri RL. Women with epilepsy: 5 clinical pearls for contraception and preconception counseling. OBG Management 2019;31(9):9
3. Reimers A, Brodtkorb E, Sabers A. Interactions between hormonal contraception and antiepileptic drugs: clinical and mechanistic considerations. Seizure 2015;28:66-70
4. Davis AR, Westhoff CL, Stanczyk FZ. Carbamazepine coadministration with an oral contraceptive: effects on steroid pharmacokinetics, ovulation, and bleeding. Epilepsia 2011;52:243-247
5. Reimers A, Helde G, Brodtkorb E. Ethinylestradiol, not progestogens, reduces lamotrigine serum concentrations. Epilepsia 2005;46:1414-1417
6. Vieira CS, Pack A, Roberts K, et al. A pilot study of levonorgestrel concentrations and bleeding patterns in women with epilepsy using a levonorgestrel IUD and treated with antiepileptic drugs. Contraception 2019;99:251-255