Это статья - справочник для тех, кто с самом начале онко-пути, чтобы разобраться и не бояться.
1. Как появилась опухолевая клетка?
Здоровый организм, нормальная клетка – это идеальная страна. Коммунизм, в своём самом совершенном исполнении. И работа этой совершенной саморегулирующейся системы запрограммирована огромным компьютером, на жестком диске которого записано великое множество генетической информации. Слаженную работу обеспечивает общий на весь организм геном. Из него каждая клетка берёт нужную ей информацию, типа целевое направление – как жить, работать и когда умереть.
Проблема в том, что с течением времени у всех нас под воздействием канцерогенных факторов или просто из-за случайных сбоев, в генетическом коде начинают проскакивать ошибки. Не каждая такая поломка приведёт к раку. Но накопление таких мутаций к раку может привести.
Со временем, под влиянием различных неблагоприятных воздействий тормозятся пути, которые контролировали появление опухоли (есть такие надсмотрщики - следят, чтобы убивались раковые клетками, если они появляются). И в результате поломок в тех генах, которые отвечают за размножение и рост клеток, а также без тормозящего влияния клеток контроля, раковая клетка рождается и умудряется выжить, ибо иммунитет «пропускает» этот момент.
Грубо говоря, опухолевая клетка – это такой «безбашенный гопник», который имеет одну-единственную в своей жизни цель размножаться, и плодить таких же гопников. Самые главные из них, первичная опухоль, готовит агентов-засланцев, снаряжая их специальным оборудованием и способностями, типа «цеплялок», белков особых размеров, способных просачиваться сквозь пористую структуру сосуда, это будущие метастазы. Они несутся по лимфе, крови и напролом в специальные места, где уже они основывают новое раковое поселение.
Научно выражаясь, опухоль – это нарушение баланса между рождением и гибелью клеток, что ведёт к накоплению избыточной клеточной массы. То есть, по сути — это те же клетки организма, а не инопланетная субстанция, которая, внедрилась из-вне. Это — "свои" сошли с ума и начали паразитировать.
В норме клеток рождается и погибает ровно столько, сколько нужно. Этот процесс четко регулируется иммунитетом, всякими вышестоящими инстанциями и органами. В то время как опухоль объявляет себя независимым государство, целью которого плодиться и размножаться, совершая экстремистские действия в организме, паразитируя и аннексируя территории. Они отращивают себе разной степени защиты и не реагируют на приказы интеллигентного иммунитета «прекратить это безобразие». На это опухоль сплёвывает, грязно ругается и идёт дальше со своей гадкой миссией.
Если описывать поведение опухоли, это, увы, далеко не только размножение – это слишком упрощенное представление. И кстати, зря мы говорим, огульно обо всех опухолях, объединяя их одними чертами. Есть опухоли, которые отнюдь не быстро делятся, они могут годами, и, не падайте в обморок, даже десятилетиями жить и медленно так, не спеша, размножаться, эволюционировать, копить злобу и обрастать новыми чертами. Эти раки способны создавать свою собственную «инфрастурктуру», отращивать себе новые сосуды (ангиогенез), обрастать бронёй - стромой, даже существовать в бескислородной среде, практически в вакууме. Расходовать питательные вещества нормальные клетки стараются рационально и по определенным законам, в то время, как это сумасшедшая опухолевая клетка – расходует силы и резервы организма совершенно неразумно, странно, она усваивает питательные вещества очень быстро и неэкономно. Опухоль утилизирует глюкозу гораздо активнее, забирая её из кровотока, потому что сахар нужен ей для активного обмена веществ. Опухолевая клетка прикидывается ветошью перед иммуной системой, типа «я свой, не бей, гражданин начальник!». Целый ряд защитных средств и маневров позволяет им ускользать от нерасторопной иммуной системы. Конечно, опухолевая клетка – это уже не нормальная здоровая клетка, это очевидно: она имеет свой геном, отличный от генома здоровой клетки, она синтезирует новые антигены. И у опухоли есть ещё и механизм подавления иммунной системы: она супрессирует и уничтожает иммунные клетки, которые узнали в опухоли врага, такой своеобразный «Моссад» со стороны опухоли…
Опухоль в процессе жизнедеятельности способна мутировать и становиться совершенно иной, более злой, нежели первичные раковые клетки. Самое коварное в опухоли – это то, что она может инвазивно расти и метастазировать. Это по-настоящему губительно. Все здоровые клетки организма по идее стационарны и «где родились – там и пригодились». Даже клетки крови, в сосудах себе плавают и только в случае повреждений или патологических состояний, попадают в окружающие ткани. А опухолевые клетки могут просачиваться сквозь ткани, сосуды и стенки органов, выгрызать себе ходы, ножками-цеплялками ползти по организму, питаясь им и выделяя токсические продукты обмена.
Рак – это серьезный враг, но с ним можно и нужно справляться.
2. Излечение от рака возможно ? !
- При большинстве сОлидных опухолей без отдаленных метастазов - ранние раки (когда возможно выполнить радикальную операцию + комплексное лечение: лучевое, лекарственное).
- При некоторых сОлидных опухолях даже с отдалёнными метастазами (герминогенные, трофобластные и многие детские опухоли).
- Удаление метастазов +/- лекарственное лечение (рак толстой кишки, рак почки, остеогенная саркома).
- Многие гемобластозы (за счёт лекарственного лечения).
3. Лечебный процесс — это дорога.
Ко многим ракам стоит относиться не как к смертельному заболеванию, а как к хроническому. То есть то, которое останется на всю жизнь, но с ним можно жить, периодически получая лечение. Это - не конец, это – процесс: улучшаем качество жизни, продлеваем ремиссию, пытаемся сохранить контроль над болезнью.
Ещё лечение может быть симптоматическим, когда мы помогаем по конкретным «точкам»: симптом – помощь, другой симптом – другая помощь. Это часто бывает, когда контроль над болезнью либо утерян, либо его не получилось, в принципе, установить. Но врач хочет облегчить состояние пациента.
Некоторые путают понятия «паллиативное» или «симптоматическое» лечение. Скорее это связано с «трудностями перевода». Не путаем «best supportive care» - это поддерживающее симптоматическое лечение. Возможно, это даже микс «паллиатива» и «симптоматики». Болит – обезболить, тошнит – дать противорвотное, дисфагия (не проходит пища) – поставить стент или гастростому, непроходимость – стома или обходной анастомоз и так далее…
А есть ли ещё болезни, которые нельзя вылечить полностью, но с которыми можно жить и вполне прилично? Да полно!
- Лечение сахарного диабета (инсулин не лечит сахарный диабет, но позволяет жить)
- Лечение сердечной или почечной недостаточностей
- Лечение гипертонической болезни
- Даже ВИЧ-инфекция – уже давно стала курабельной и хронической, с которой можно жить, просто с определенными условиями и запретами.
Паллиативное лечение может подарить онкологическому пациенту, не дни и месяцы, а годы, даже с метастазами можно жить долго и вполне прилично ЖИТЬ.
4. Пятилетняя выживаемость
Откуда эта цифра? Я проживу только 5 лет? – спрашивает испуганный пациент, услышав это словосочетание или прочитав о своей болезни в интернете.
Прогноз заболевания, медиана выживаемости – эти страшные слова на самом деле не про то, что кто-то прожил 5 лет и умер, а про то, что пережил 5 лет и живет дальше благодаря лечению, и с каждым прожитым годом его прогноз улучшается.
Безусловно, есть те, кто прожил только 5 лет и меньше. Но мало ли это - 5 лет? Иногда – это так много и так важно. Если Вашему ребенку – 13 лет – то через 5 лет Вы сможете посетить его выпускной и увидеть каким взрослым он стал. Если у вас 3х-летний малыш, то Вы отведёте его в 1й класс, и он это запомнит. Мало ли это? Когда жизнь и болезнь ставит свои условия, и благодаря лечению пациент может получить такие важные 5 лет – это огромный успех. Вот как к этому стоит относится. А «почему я? за что мне? это несправедливо!» - посещает всех заболевших людей, но когда человек принимает случившееся – сам или со специалистом (психологом, психотерапевтом), расставляет приоритеты, понимает, что каждый прожитый день отныне особенно ценен – насколько меняется его жизнь. Каким качественно другим становится взгляд на жизнь. И да, это для многих учёба. Согласна, лучше бы её не было. Но я знаю многих людей, кто благодарен своей болезни за то, как она их изменила, чему научила, что подарила…
Многие пациенты с метастатическими болезнями живут полной жизнью, работают, путешествуют, учатся, учат, а некоторые даже доживают до новых видов лечения.
5. Виды лечения от рака
Сейчас меня уже сложно назвать «химиотерапевтом», ибо только 1/3 своего рабочего времени я посвящаю лечению пациентов цитостатиками (химиотерапией). С таким же успехом я бы могла назваться таргетотерапевтом, иммунотерапевтом, эндокринотерапевтом и даже простите – вакцинотерапевтом. Это всё – виды противоопухолевого лекарственного лечения. И да, если вам предложили не химиотерапию, а иммунную или гормональную терапию – это не плохо, порой, это даже эффективнее, при гораздо лучшей переносимости. Поэтому я не удивлюсь, что моя специальность в скором времени видоизменится и я буду «клиническим онкологом» или «медицинским онкологом».
И если ранее хирург-онколог считался пациентами основным врачом, а «химиотерапевт» - это типа доктор на подхвате, шаман-травник, который что-то там вводит, чем-то «типа лечит», а по ощущениям - только травит...
Это, конечно, не верно. Самым главным твоим врачом является трёхглавый дракон Хиро-Химо-Луче-Завр. Консилиум врачей «клинических (лекарственных) онкологов», хирургов и радиологов определяет тактику лечения. На каждом этапе пациента ведёт один из трех онкологов, отвечаю за свою часть процесса.
6. Хирурги-онкологи – самые искусные в мире хирурги или мясники-радикалы?
Некоторые пациенты рассуждают так, когда предстоит операция по поводу рака: «Доктор, отрежьте мне быстрее всё, лишь бы рак не вернулся, мне б вылечится, зачем мне красота, грудь, яичники и пр. только бы выжить?» И доктор в этот момент представляется ему таким богоподобным существом с мечом джидая, который отсечет проблему и всё сразу наладится. И зачастую, убрать всё довольно просто технически (ну это я со своей терапевтической колокольни пою, так-то понятно, что не просто). В смысле, это гораздо легче, чем, например, делать пластику, сохранять часть органа, формировать анастомозы или делать из одних органов другие (например, из кишки – пищевод или желудок и прочее). Органосохранные операции, как показали исследования и опыт многих лет, зачастую лучше, чем необоснованный массивный радикализм. И в каждом отдельном случае хирурги решают – смогут ли сохранить орган, сделать красиво и в то же время радикально (то есть максимально убрать опухоль). Так что, онкологические хирурги уже давно не «мясника, которые отрезают пол-организма». И доступы изменились и подходы. Если раньше разрезы были чуть ли не от шеи до лона, то сейчас это и эндоскопическое удаление рака и лапароскопические и робото-ассистированные операции. Но если опухоль большая или доступ очень сложный – «открытые» операции до сих пор занимают своё законное место. Руки онколога – если это талантливый и умный хирург – священный грааль. Но увы, их возможности ограничены. А вот лекарственные онкологи… Но об этом позже.
7. Лучевая терапия или Центр Управления Полётов?
В настоящее время в отдельных лечебных учреждениях можно найти ещё динозавров лучевого движения типа «Рокус», которые казалось прожигают не только тебя, но и человека, мирно спящего где-то в Сиэтле или Касабланке, на другом полушарии. Сейчас лучевые установки – это космические аппараты, а лучевые терапевты – физики-ядерщики, кибер-врачи! Это моя особая любовь, ибо их работа настолько особенна и сложна, а специфика столь филигранна, что я только могу стоять в сторонке и восхищаться, глядя как они рисуют поля, умудряются без операции убрать очаг из труднодоступного места, как обезболивают и дарят человеку возможность двигаться.
8. Системный (лекарственный) подход к лечению опухолей
Знали, что геном человека на 65% совпадает с геномом морковки? Так вот, опухолевые клетки похожи на нормальные по генетическому составу на 99%. Системное лекарственное лечение, по идее, должно достать каждую опухолевую клетку, через систему крови, и добить, но при этом и здоровые клетки организма, безусловно, страдают. А поскольку опухолевая клетка по своему строению всё-таки дефектная, неправильная, то её убить лекарство должно навсегда (в идеале). Здоровую клетку организма тоже повредит, но обратимо, на время, и клетка успеет до следующего курса восстановиться, ну либо уже после окончания «химии», если мы говорим, например, о волосяных фолликулах.
Безусловно первые цитостатики – это родственники ядов. И если почитать чудесную книгу Мукерджи «Царь всех болезней. Биография рака», вы поймете, насколько непростым и извилистым был путь с 40х годов прошлого века до наших дней, когда впервые допустили «яды» в управляемых и строго оттитрованных дозах до лечения онкопациентов. Ценой разочарований, неудач, смертей и ошибок, мы сейчас имеем то, что сложно было представить себе ещё 50 лет назад.
Например, человек, у которого, в 1996 году был диагностирован герминогенный рак яичка, известный велогонщик Лэнс Армстронг, с метастазами в головной мозг, легкие и забрюшинные лимфоузлы, на минуточку, конкретная такая 4я стадия, не просто вылечился, но и с 1999 по 2005 годы выиграл 7 велогонок Тур де Франс и «родил» 3х детей! Это совершенно невероятно, но 100 лет назад он бы умер в течение нескольких месяцев. До появления препаратов платины он был бы обречен на неминуемую гибель. Лимфома Ходжкина – в 96% полностью излечимое заболевание, тогда как ранее, в дохимиотерапевтическую эру – 100% пациентов к 35 годам погибало. Да ещё в 80х-90х годах, например, без таргетной терапии Хер-позитивные раки молочных желез вели себя очень агрессивно. Сейчас же при наличии специальных таргетных препаратов, мы получаем полный лечебный патоморфоз, улучшаем прогноз до невероятности и спокойны за таких пациенток, как спящие моржи на берегу Баренцева моря. Благодаря лекарственному системному лечению диагноз рак – это, конечно, «ужас, но не ужас-ужас-ужас».
9. Рак раку рознь и не каждая опухоль – рак
Самый главный миф онкологии – что все раки похожи. Если рак – значит химия и смерть? Во-первых, этот страх – вреден для здоровья. Во-вторых, стоит разобраться: у каждого из нас есть свои черты лица, цвет глаз, особенный рисунок на пальцах и прочие характеристики. Так же и раки каждого отдельного человека – это его супер-индивидуальная история. И влиять на формирование, лечение, прогноз того или иного рака будут разные моменты: генные мутации и факторы риска, сопутствующие болезни и наличие рецепторов. Почему возникла идея, что раз «химия» так здорово помогает (а поначалу успехи химиотерапии ослепили и вселили невероятный энтузиазм в исследователей), то стоит придумать «волшебную таблетку от рака». Но к сожалению КПД попыток найти ту самую «таблетку» оказалось тем самым мифом! Придумав массу новых препаратов, мы до сих пор бьёмся с каждым отдельным раком по-разному, наступаем на разные грабли, толчемся на месте, рвёмся на всех порах в эру иммунотерапии, не во всех нозологиях – это сработало. Но мы продолжаем искать.
Сам себя не похвалишь… Но я до сих пор помню, как меня задело заявление знакомого: «да чем вы там занимаетесь, онкологи, врачи-могильщики, мы вон уже в космос летаем, а люди как гибли от рака, так и гибнут!» Ох, и обидело это меня тогда, поссорились вдрызг. А ведь то, что нас очень сильно огорчает или обижает – часто имеет место и, скорее всего, правда.
Но я знаю, как сегодня я бы ему ответила: ух, я бы его забросала цифрами и исследованиями, историями больных и фотками, рожденных после рака деток, свадебных, выпускных снимков, успешных людей и добрых слов благодарности. Будьте здоровы, господа канцерофобы и помните: знания — сила!
Врач-онколог, если он на «своём» месте – это про радость, смелость и мудрость. Наши пациенты – особенные, мужественные и отважные, невероятно светлые и разумные ребята. Они живут одним днём, не строят далеко идущих планов, а живут полноценно и ярко каждый день. Они учат нас этому. Поэтому мы и не боимся, развиваемся вместе с ними и верим в победу.
Искренне Ваша, Доктор Лена
Записаться на онлайн-консультацию можно через мой сайт.
