Требования к эстетике шеи практически не изменились с древних времён. Но если ещё большую часть прошлого века красивая шея была, в основном, уделом людей с хорошей генетикой, то с современным уровнем развития пластической хирургии всё изменилось. Эта статья – результат многолетнего анализа в омолаживающей хирургии лица и шеи. Она написана для вдумчивого читателя, серьёзно задумывающегося над восстановлением эстетики шеи. Здесь я дал подробный ответ на все вопросы, вызывающие интерес и беспокоящие пациента.
На языке врачей
Знание некоторых терминов, используемых врачами применительно к эстетике и анатомии шеи позволит лучше понять тему.
Всем известно, что подбородок — это часть нижней челюсти, которая выступает вперёд. Однако в восприятии большинства людей границы этой части лица распространяются шире. Это не верно.
Нижняя граница подбородка отмеряется нижним краем нижней челюсти, а область, которая расположена под подбородком (как бы в проекции дна полости рта), так и называется – подподбородочная область.
Подподбородочную область также называют субментальной. Происхождение термина латинское - submentum. Префикс sub означает расположение "под" чем-либо, mentum – "подбородок". В результате в русскоязычном термине подряд стоят две приставки «под».
«Второй подбородок» формируется именно в этой области.
Шейно-подбородочный угол – угол образуемый в месте перехода линии субментальной области к вертикальной линии шеи.
Подкожная мышца шеи (платизма) – широкая тонкая мышца, расположенная под кожей шеи (при напряжении шеи проявляется в виде тяжей).
Шейно-подбородочный угол
Образ женственности, безусловно, вызывает у нас разные, в том числе и неосязаемые ассоциации. Но у любого образа есть свои зримые внешние атрибуты, которые закрепляются в нашем сознании и прочно ассоциируются с этим образом.
Слова Коко Шанель: «шея – паспорт женщины …» – отражают неподдельное внимание обеих половин человечества к этой части тела. Поэтому шея занимает одну из ключевых ролей в формировании образа женственности.
И «главные страницы» в этом «паспорте» – шейно-подбородочный угол. Он определяет длину шеи и подчёркивает её стройность. Наличие и выраженность этого угла задают эстетическую привлекательность и часто выдают возраст.
Шейно-подбородочный угол является главной эстетической единицей, которая определяет стройность и красоту шеи. Формируется этот угол в месте соединения субментальной области и шеи. По нормам эстетики он составляет 90° – 100°.
95% всех нарушений эстетики в области шеи связано именно с уменьшением выраженности шейно-подбородочного угла. Это состояние может быть врождённым, но, как правило, острота угла начинает теряться с возрастом, не зря ему дали второе название – угол молодости.
Тема восстановления шейно-подбородочного угла очень актуальна в современной пластической хирургии, но для пациентов она может оказаться сложной для понимания. Далее я последовательно изложу информацию, которая поможет понять причины нарушения эстетики шеи, а главное – какие способы их решения применимы.
На все ваши вопросы я отвечу в комментариях.
Разберём по слоям. Анатомия.
Причины отсутствия чёткого шейно-подбородочного угла лежат в разных анатомических слоях:
– кожа
– подкожная жировая клетчатка
– подкожная мышца шеи (платизма)
– субплатизмарный жир
Врождённые или возрастные изменения в каждом из этих слоёв могут привести к сглаживанию шейно-подбородочного угла и нарушению эстетики шеи.
1-й слой – кожа.
Снижение эластичности кожи приводит к провисанию кожного покрова в этой области.
2-й слой – подкожная жировая клетчатка.
Избыточное локальное скопление подкожного жира в субментальной области. Эта «жировая ловушка» может присутствовать даже при нормальной массе тела и сглаживать угол.
3-й слой – подкожная мышца шеи (платизма).
Подкожная мышца шеи (платизма) должна плотно облегать внутренние анатомические структуры шеи, создавая акцент на шейно-подбородочном углу. Шейно-подбородочный угол исчезает вовсе при прямом переходе подкожной мышцы от гортани к подбородку.
4-й слой – субплатизмарный жир.
Субплатизмарный жир – это жировая подушечка, которая лежит в самой глубине мягких тканей (под платизмой), и её избыточные размеры лишают шейно-подбородочный угол остроты.
Избыток субплатизмарного жира, как правило, сочетается с неплотным прилеганием подкожной мышцы шеи.
В первом слое (кожа) исправит ситуацию полноценный фейслифтинг. Во втором (подкожный жир) – липосакция. В третьем и четвёртом слоях (платизма и субплатизмарный жир) эффективна только платизмопластика.
Причины сглаженности шейно-подбородочного угла могут лежать в разных слоях и сочетаться, поэтому методики восстановления эстетики шеи часто комбинируются.
Разберём более подробно каждый слой и методики применяемые в пластической хирургии.
Подкожный жир
Избыток подкожного жира в субментальной области может быть достаточно выражен даже у людей с дефицитом массы тела. В этом случае решить вопрос эстетики можно выполнив одну лишь липосакцию.
Эта операция выполняется из небольших проколов, сделанных за мочками ушей. Диаметр каждого прокола составляет не более 5 миллиметров.
Врач вводит в подкожный слой специальный хирургический инструмент — канюлю, которая представляет собой полую трубку с отверстиями на одном конце. Другой конец канюли соединён с источником отрицательного давления.
Хирург контролирует положение инструмента в подкожном жире и совершает поступательные движения, в результате жир удаляется в виде суспензии. Рубцы от проколов в последующем практически невозможно найти.
При липосакции субментальной области становится не только более выраженным шейно-подбородочный угол, но и "прорисовывается" более чёткий контур нижней челюсти.
Разумеется, следует осознавать, что липосакция – это не способ похудения, а методика, предназначенная для коррекции неравномерного распределения подкожного жира. После липосакции заданные пропорции распределения жира сохраняются на всю жизнь, а если сказать на языке моих пациентов: "Второй подбородок больше не вырастет".
Многие пациенты, которые приходят к пластическому хирургу с жалобами на эстетические проблемы в области шеи, связывают их с избыточным отложением подкожного жира. Но в большинстве случаев это не единственная причина отсутствия чёткого шейно-подбородочного угла.
Более подробно тема липосакции субментальной области и послеоперационной реабилитации раскрыты в статье по этой ссылке.
Платизма и субплатизмарный жир
Подкожная мышца шеи (или платизма, от латинского Platysma) – это парная плоская широкая мышца, которая располагается под кожей шеи и субментальной области. Её передние края лежат симметрично вблизи от центральной линии, и при переходе с шеи на субментальную область волокна мышц выполняют изгиб на 90°.
Расхождение в стороны передних краёв подкожной мышцы шеи и переход мышечных волокон напрямую от гортани к субментальной области приводит к сглаживанию угла.
Часто такая анатомия подкожной мышцы шеи врождённая и сопровождается локальными скоплениями жира над платизмой (подкожный жир – 2-й слой) и под платизмой (субплатизмарный жир – 4-й слой). Субплатизмарный жир анатомически отделён от подкожного жира и располагается на самом "дне" шейно-подбородочного изгиба.
На 3-й и 4-й слои значительное воздействие оказывает комплексная платизмопластика (комплексная потому, что включает в себя не только работу с платизмой, но и с субплатизмарным и подкожным жиром).
В первую очередь эта операция подразумевает воздействие на подкожную мышцу шеи (3-й слой) и нацелена на то, чтобы мобилизовать и сшить передние края платизмы от проекции шейно-подбородочного угла к подбородку. По сути, создаётся новый каркас из этой мышцы, который, как корсет, будет облегать шею и формировать шейно-подбородочный угол. Поэтому второе название данного вида платизмопластики – корсетная платизмопластика.
Комплексная платизмопластика предполагает частичное удаление подкожного жира методом липосакции, и частичное прямое иссечение субплатизмарного жира.
В ходе липосакции хирург удаляет жир, ориентируясь в основном на свои тактильные ощущения. Это означает, что во время операции он не видит, что происходит под кожей, но может оценить ситуацию на ощупь. Такой подход допустим, если речь идёт о подкожном жире.
Однако субплатизмарный жир удалять можно только под контролем зрения. Он находится рядом с крупными венами, которые легко повредить липосакционной канюлей. Поэтому эту операцию обычно проводят вместе с платизмопластикой.
Платизмопластика и удаление субплатизмарного жира выполняются из небольшого поперечного доступа в подподбородочной области.
Такое комплексное воздействие создаёт чёткие контуры шеи, которых у пациента, возможно, не было с детства.
Платизмопластика выполняемая из субментального доступа также имеет ещё одно название – срединная платизмопластика. Это название было введено, чтобы отличать эту операцию от воздействия на подкожную мышцу шеи с боковой стороны (боковая платизмопластика), которая проводится в рамках подтяжки лица и шеи. Об этом я рассажу ниже.
Более подробно тема срединной платизмопластики и послеоперационной реабилитации раскрыты в статье этой по ссылке.
Кожа
Все вышеописанные методы способны создать эстетичный шейно-подбородочный угол, которого у пациента, возможно, не было с детства, но только при одном условии: эластичность кожи (1-й слой), должна быть сохранена!
Избыток мягких тканей создаёт дополнительное натяжение на коже субментальной области. Липосакция и платизмопластика (в комплексе с иссечением субплатизмарного жира) предполагают частичное удаление этого объёма тканей. При этом кожа после формирования шейно-подбородочного угла должна быть способна сократиться и обжать новую форму шеи, как плёнка под действием вакуума обжимает продукты.
Способность кожи к сокращению поддерживается таким свойством как эластичность, она в достаточной мере сохраняется до 35 лет. В последующем кожа начинает терять эластиновые волокна и способность к сокращению. На этом фоне удаление объёма тканей значительно увеличивает риск провисания кожи в субментальной области. Такой эффект провисания кожи в виде «гребешка» можно наблюдать у людей, сбросивших большой вес.
Поэтому при сниженной эластичности кожи удаление избыточного объёма в субментальной области должно сочетаться с удалением избытка кожи, чтобы предотвратить её обвисание. В этом случае необходимо выполнить полноценный лифтинг тканей лица и шеи ("подтяжка").
Почему лифтинг кожи в этом случае нужно выполнять не только в области шеи, но и лица? Дело в том, что при удалении избыточной кожи на шее, она смещается в сторону ушной раковины. Если не перераспределить положение кожи выше, то могут появиться нежелательные складки (ниже листайте галерею).
В связи с этим у некоторых пациентов с умеренными возрастными изменениями на лице и выраженной сглаженностью шейно-подбородочного угла возникает внутренний конфликт: «Хотела исправить только область шеи, а мне говорят о подтяжке лица». Именно так. Возрастные изменения на лице и шее могут отличаться по выраженности, но они взаимосвязаны и прогрессируют во времени одновременно. Поэтому выполнение вмешательства только в одной зоне может привести к неэстетичным результатам в смежной области, это всегда необходимо учитывать, прогнозируя отдалённый результат.
Операция выполняется из доступа в естественных складках окружности ушной раковины, без какого-либо натяжения на кожу, что позволяет формироваться рубцам незаметными.
Современная модификация SMAS-фейслифтинга – “Deep Plane Facelifting” – сокращает скорость основного периода реабилитации с 4-х недель до 10 суток.
Кроме того, современная методика фейслифтинга предполагает воздействие не только на кожу, но и на подкожную мышцу шеи, которая так же подвержена гравитационному птозу (опущению). В отличие от классической срединной платизмопластики, которая выполняется из доступа под подбородком и нацелена на сведение передних краёв подкожной мышцы шеи, платизмопластика в составе фейслифтинга (боковая платизмопластика) предполагает поднятие всей провисшей платизмы за боковые её части. В результате, подкожная мышца обжимает шейно-подбородочный угол, делая его более выраженным.
Как я уже упоминал ранее, чтобы различить эти два подхода к работе с платизмой, их называют срединной и боковой платизмопластикой.
Следует ли их комбинировать и в каких ситуациях? Об этом я расскажу далее.
Сочетание лифтинга и платизмопластики
Боковая платизмопластика в составе фейслифтинга позволяет поднять подкожную мышцу шеи в комплексе с кожей, провисших под действием гравитации, то есть устранить возрастные изменения.
Срединная платизмопластика нацелена на сведение передних краёв подкожной мышцы шеи и формирование каркаса, когда мышца не плотно облегает шейно-подбородочный угол.
Платизма, как и кожа, может терять свою эластичность с возрастом. Это проявляется в виде провисания передних краёв подкожной мышцы шеи, которые выглядят как две вертикальные параллельные складки на шее. Иногда они могут быть несимметричными.
В этом случае, если ограничиться только одной боковой платизмопластикой, то обвисшие складки просто будут отведены в стороны и продолжат выделяться на большем расстоянии от центральной линии, что также выглядит не эстетично.
Одна срединная платизмопластика здесь хоть и позволит устранить свисающие края подкожной мышцы шеи, но не ликвидирует избытка кожи. А потеря эластичности платизмы, вероятнее всего, будет сочетаться и с потерей эластичности кожного покрова. Излишки кожи, которые не могут сократиться, будут просто свисать, как это было показано выше на примере с актёром Джоном Хилом.
В таких ситуациях встаёт вопрос о сочетании срединной и боковой платизмопластики. Тогда передние края платизмы сводятся К ЦЕНТРУ (сшиваются между собой), а боковые края – в противоположном направлении по вектору ВВЕРХ-КНАРУЖИ смещаются в комплексе с кожей.
При сочетании боковой и срединной платизмопластики вектора тяги находятся приблизительно на одном уровне и конкурируют. Выполняя эти разнонаправленные манипуляции всегда необходимо учитывать степень птоза и потерю эластичности подкожной мышцы шеи, чтобы не допустить её перерастяжения. То есть во время пластики платизма должна сшиваться максимально без натяжения. В противном случае страдают передние края, которые менее всего способны удерживать натяжение. Возникает риск расхождения шва по центру и рецидива провисания передних краёв подкожной мышцы в виде двух свисающих параллельно тяжей в подподбородочной области.
В этом и заключается искусство пластического хирурга как диагноста: определить, когда нужно проводить операции одновременно, когда их следует разделить по времени, а когда лучше вообще отказаться от одной из манипуляций.
Таким образом, срединная платизмопластика выполняется как при врождённых птозах платизмы, так и при возрастных. Однако возрастное опущение платизмы всегда будет сопровождаться с потерей эластичности кожного покрова. В этом случае потребуется проведение полноценного фейслифтинга, который включает в себя боковую платизмопластику.
Короткий подбородок
Освещение темы шейно-подбородочного угла будет не полным, если не затронуть вопрос о смежной эстетической единице - подбородке. Визуально они взаимосвязаны. Изменения в шейно-подбородочной зоне могут как улучшать, так и ухудшать эстетическую привлекательность в области подбородка.
Согласно канонам красоты, воображаемая линия, проведённая вертикально от края нижней губы, должна совпадать с передней границей подбородка. Важно отметить, что увеличение губ может визуально уменьшить выраженность подбородка.
Переход контура шеи напрямую к подбородку минуя шейно-подбородочный изгиб, не только скрадывает длину и красоту шеи, но визуально делает подбородок ещё менее выраженным, особенно на фоне врождённого недоразвития нижней челюсти (микрогнатия*).
*Микрогнатия (микрогения) – недоразвитие нижней челюсти. Микрогнатия в большинстве случаев сочетается с нарушением прикуса.
Врождённая сглаженность шейно-подбородочного угла статистически взаимосвязана с микрогнатией и нарушением прикуса (ниже листайте галерею).
В некоторых случаях при микрогнатии, когда наблюдается нарушение прикуса, брекет-система не может обеспечить полное исправление проблемы. В таких ситуациях требуется проведение ортогнатической операции — остеотомии* нижней челюсти, которая позволяет выдвинуть челюсть вперёд.
*Остеотомия – хирургическая операция, при которой кость разрезается, чтобы её сократить или удлинить или изменить положение.
Такие операции проводят челюстно-лицевые хирурги. Восстановление после остеотомии нижней челюсти — процесс непростой и может сопровождаться рядом серьёзных осложнений. Однако если нарушения прикуса вызывают выраженные симптомы, то операция необходима.
С точки зрения эстетики, результатом операции становится увеличение проекции подбородка. Однако если угол был сглажен, то это не изменит шейно-подбородочную область (ниже листайте галерею).
Если же нарушение прикуса можно скорректировать с помощью брекетов, то для визуальной выраженности подбородка можно прибегнуть к пластической операции, воссоздав шейно-подбородочный угол.
Чаще всего с такой проблемой обращаются молодые люди с эластичной кожей, поэтому обычно применяется срединная платизмопластика. Эта операция позволяет сделать контур нижней челюсти и подбородок более выраженными.
Восстановление после таких операций проходит гораздо легче, чем после ортогнатической остеотомии (ниже листайте галерею).
Однако вопрос не должен сводиться к выбору между двумя операциями, основываясь на том, какая из них предполагает более лёгкую реабилитацию. У каждой операции есть свои показания и противопоказания. Необходимо исходить из того, что потенциальная польза от операции должна перевешивать возможные риски.
В ситуации, когда у пациента наблюдается сглаженность шейно-подбородочного угла, нарушение прикуса и микрогнатия, рекомендуется в первую очередь обратиться к стоматологу-ортодонту, который занимается исправлением прикуса, и челюстно-лицевому хирургу, который проводит остеотомию.
Хотя выполнение пластической операции пластическим хирургом не повлияет на работу челюстно-лицевого хирурга. Более того результаты работ обоих специалистов будут сохранены независимо от последовательности операций. Однако, на мой взгляд, ортогнатические операции следует выполнять в первую очередь, если для них есть показания. Эти операции направлены не только на улучшение эстетики, но и на профилактику болезненных состояний, таких как неправильный прикус, нарушение носового дыхания и артроз височно-нижнечелюстного сустава.
Если челюстно-лицевой хирург не видит показаний к ортогнатической операции, пациент может самостоятельно выбрать последовательность работы ортодонта и пластического хирурга, исходя из своих предпочтений.
Для увеличения проекции подбородка в арсенале пластического хирурга имеются только эндопротезы, то есть увеличить подбородок можно имплантатами.
Следует ли говорить о том, что в этом случае невозможно скорректировать прикус? Установка подбородочного импланта неправильный прикус не исправит.
Таким образом, применение имплантатов целесообразно, когда эстетика шейно-подбородочной зоны сохранена, и при этом подбородок остаётся не выраженным. Также, если есть возможность исправить прикус с помощью брекетов.
В моей практике часто встречаются пациенты в возрасте до 35 лет, которые жалуются на то, что их подбородок не выражен. При этом большинство из них в меньшей степени отмечает у себя нарушенную эстетику шейно-подбородочного угла. В этой ситуации я обращаю внимание на эту эстетическую единицу.
Поскольку с возрастом причины, которые приводят к сглаживанию шейно-подбородочного угла, становятся более выраженными и ухудшают внешний вид шеи ещё больше, я рекомендую начать именно с этой работы. После восстановления эстетики шейно-подбородочного угла большинство пациентов больше не видят необходимости в установке подбородочного импланта. При этом заданная эстетика шеи сохранится на многие годы.
Заключение
Консультируя пациентов по вопросу возрастных изменений лица, я пришёл к выводу, что самыми чувствительными они становятся, когда начинают затрагивать шею.
Возрастные изменения считываются уже когда мягкие ткани опускаются и деформируют шейно-подбородочный угол. Ситуацию усугубляют внезапно сделанные фото с опущенным подбородком… Именно поэтому у многих женщин интуитивно формируется рефлекс приподнимать голову во время фото и делать селфи сверху. Такая же ситуация возникает, когда ни о каких возрастных изменениях ещё не может быть и речи: просто в области подбородка формируется жировая ловушка и ненавистный объём не уходит даже при снижении веса до ненормально низкого.
Унаследованная анатомия шейной области может с детства скрывать так называемый «угол молодости». Здесь эта проблема не так навязчива, проявляет себя постепенно, но начинает причинять не меньше дискомфорта, когда девушка осознаёт, что у неё никогда не было такой эстетики шеи как у её сверстниц.
И вот, обращается ко мне пациентка с этим вопросом, и ты начинаешь выяснять весь анамнез… что только она не пробовала для того, чтобы хоть немного подчеркнуть шейно-подбородочный угол. И «йога лица», и «фейсбилдинг», и просто массаж шеи, и различные инъекции, и нити, и даже заговоры...
Из всего этого перечня только постановка нитей поможет на непродолжительный период ограниченной категории пациенток. Различные же тренинги, массажи, улучшив кровообращение, лишь в незначительной степени избавят от мелких дефектов. Но в ряде случаев, растягивая кожу, наоборот, усугубят ситуацию. Некоторые инъекции улучшают структуру кожного покрова, избавляют от мелких морщин, но переместить весь объём тканей и задать новую анатомию шейно-подбородочной области они не смогут.
Выбор способа придания шее изящной формы весьма скрупулёзен и зависит от возраста, состояния кожи, отношения всех анатомических структур между собой и, конечно, от пожеланий. К каждой из пациенток, приведённых в пример выше, применены разные типы оперативных вмешательств, и только с одной целью – создать шейно-подбородочный угол. Используя вдумчивый и скрупулёзный подход, подчеркнуть женскую грацию на долгие годы возможно при любом исходном состоянии шеи.