Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Что это такое?

Болезнь при которой сердце страдает от нехватки крови (ишемии) в результате образования бляшек в артериях, кровоснабжающих сердце, т.е. коронарного атеросклероза.

ИБС одна из главных причин смерти людей.

Почему возникают бляшки в артериях?

«Вредный» холестерин, низкой плотности, откладывается в стенках артерий, это приводит к образованию бляшек. Бляшки растут в просвет артерии и вызывают их сужение. Полная закупорка артерии приводит к инфаркту миокарда.

Откуда берется этот холестерин? Он синтезируется в печени. Первая причина высокого уровня холестерина низкой плотности это наследственность, а не питание.

Что кроме холестерина повышает риск заболеть ИБС?

• Курение
• Отягощенная наследственность: инфаркты и инсульты у родственников.
• Сахарный диабет.
• Повышенное артериальное давление.

Что такое инфаркт миокарда?

Инфаркт миокарда это острая форма ИБС, при которой часть мышцы сердца погибает в результате закупорки коронарной артерии. Чаще всего инфаркт возникает в результате образования тромба на атеросклеротической бляшке внутри коронарной артерии.

Механизм возникновения инфаркта довольно сложный, один из важных факторов - воспаление сосудистой стенки в области бляшки. Как ни странно, тромбы образуются чаще всего на небольших бляшках, покрышка которых трескается, что и приводит к тромбозу. Т.е. бляшке не обязательно долго расти, чтоб перекрыть артерию. Когда покрышка бляшки трескается, тромбоз происходит моментально. Ишемическая болезнь сердца, особенно у курящих, часто начинается с инфаркта миокарда. У других пациентов первым проявлением ИБС становится стенокардия.

Что такое стенокардия?

Стенокардия это преходящая боль или дискомфорт, связанные с ишемией миокарда.

Стенокардия, возникшая впервые, часто приводит в ближайшее время к инфаркту миокарда и требует срочных действий. Как отличить стенокардию?

1. Боль чаще всего локализуется за грудиной- по центру грудной клетки. Иногда боль «отдает» в нижнюю челюсть, руки. Часто есть нехватка воздуха, слабость, потливость.
2. Боль возникает при физической нагрузке и заставляет пациента остановиться или х\замедлить шаг.
3. При остановке боль проходит в течение 3-5 минут.

Если боли возникают в левой половине грудной клетки, связаны с дыханием, держатся в течение дня, вероятность стенокардии минимальна. Однако точно скажет только врач.

Как распознать инфаркт миокарда?

Тяжесть, жжение, давление, раздирающая боль за грудиной- самый частые симптомы инфаркта миокарда. Боль нередко отдает в шею, нижнюю челюсть, левую руку, спину. Многие пациенты отмечают чувство нехватки воздуха, страх смерти. Очень важно при первых симптомах сразу вызвать скорую помощь и ничего не ждать. В крупных городах России создана сеть стационаров, круглосуточно дежурящих для лечения пациентов с инфарктом миокарда.

Как врач может выявить признаки ИБС если симптомов нет?

1. Не исключено, что симптомы есть, однако непрофессионалу сложно их обнаружить. Например, снижение переносимости физических нагрузок, одышка у пациентов нередко являются «эквивалентами стенокардии». Правильно оценить самочувствие и выявить эти признаки может кардиолог.
2. Выполнить нагрузочный тест. При физической нагрузке сердце бьется чаще и сильнее и его потребность в крови сильно растет. Если сосуды сердца «забиты» бляшками мы увидим признаки ишемии миокарда- изменения на кардиограмме и ухудшение сократимости стенок сердца на УЗИ. Нагрузочный тест (а не монитор ЭКГ) является рекомендованным во всем мире стандартным тестом для выявления ИБС. Наиболее информативна стресс-эхокардиография, при которой мы можем оценить не только кардиограмму, но и функцию сердца с помощью УЗИ.
3. Выполнить коронарографию. Коронарография- золотой стандарт диагностики ИБС, мы видим артерии как ветки на дереве и можем наверняка сказать есть бляшки или нет, ограничивают ли они кровоток и многое другое. Однако коронарография требует внедрения в артериальную систему человека и выполняется строго по показаниям. Например при инфаркте, впервые возникшей стенокардии, ухудшении течения стенокардии или по результатам нагрузочного теста.

Если нагрузочный тест отрицательный (не выявил ишемии) можно забыть об ИБС?

Не совсем так. Наша задача оценить индивидуальный риск ИБС и понять есть ли начальные признаки атеросклероза. Это нужно, чтобы вовремя заняться профилактикой ИБС.

Как оценить индивидуальный риск развития ИБС?

Прежде всего соотнести возраст и пол пациента, его артериальное давление, уровень холестерина, сахара и т.д. Часто нам помогает исследование других артерий на предмет атеросклеротических бляшек. Мы можем посмотреть на УЗИ артерии шеи или ног, которые ,в отличие от коронарных, легко доступны для исследования. Можно с помощью компьютерной томографии выявить признаки атеросклероза коронарных артерий, не используя контраст и с минимальной дозой облучения. Такое исследование называется КТ с оценкой коронарного кальция. Если бляшки найдены- пора заниматься лечением атеросклероза.

Что делать если риск ИБС высокий или у меня нашли бляшки?

1. Статины. Единственная группа таблеток с доказанной эффективностью предупреждающая инфаркт, инсульт и все проявления атеросклероза. Механизм их действия не сводится к снижению холестерина, прежде всего статины действуют на «готовые» бляшки: делают стабильными, уменьшают их и, таким образом, предотвращают инфаркт миокарда. А холестерин можно и льняными семечками снижать (но есть нужно стакан в день).

Но статины «посадят печень»! Мы не знаем кто это придумал, но на его совести миллионы жертв атеросклероза. Статины действительно работают в печени и именно там синтезируется вредный холестерин (низкой плотности), который откладывается в стенках артерий. Иногда наблюдается повышение печеночных ферментов в анализах крови, но это в подавляющем большинстве случаев абсолютно безопасно и не требует даже коррекции дозы. Серьезное повреждение печени на фоне приема статинов большая редкость, а сколько инфарктов и инсультов происходит, которые можно было предотвратить?

Какие побочные эффекты статинов существуют?

Изредка возникают боли в мышцах, дискомфорт в животе, которые могут потребовать поменять препарат или уменьшить дозу. Может немного повыситься сахар крови, чаще у женщин

1. Аспирин в низких (кардиологических) дозах аспирин позволяет уменьшить риск образования тромбов на бляшках. Однако, в отличие от статинов, аспирин не так безопасен. Основной побочный эффект- влияние на желудок и кишечник. Аспирин способен вызывать/провоцировать эрозии и язвы желудка, 12- перстной кишки. При этом кишечнорастворимая оболочка не спасает, риск для желудка в большей степени связан с основным (антипростагландиновым) эффектом аспирина, а не с механическим раздражением желудка. Таким образом, назначая аспирин, мы взвешиваем за и против и делаем это обычно на более поздних стадиях атеросклероза.
2. Немедикаментозные методы

Физические нагрузки и диета. Кардио-тренировки уменьшают давление, пульс и серьезно снижают риск инфаркта. Как правильно заниматься? Если кратко, то кардио- тренировка это контроль пульса. Он должен быть около 120 ударов в минуту пол часа подряд. Этого легко добиться на дорожке или велосипеде в спортзале, там пульс виден на тренажере. Можно заниматься и в парке и в бассейне, но найдите способ точно следить за пульсом. Кому-то подойдет нагрудный пульсометр, а кто-то сможет и сам найти свой пульс на руке. Средиземноморская диета – один из лучших вариантов правильного питания.

Чем лечат ишемическую болезнь сердца.

Очень важно понимать, что для наших пациентов с ИБС таблетки всегда на первом месте. Они позволяют затормозить процесс атеросклероза и облегчить жизнь сердцу. Не важно сколько стентов мы вам поставим, гораздо важнее какими будут цифры холестерина низкой плотности, давления и пульса.

Итак, по - порядку о лечении ишемической болезни сердца.

Профилактика инфаркта. Инфаркт почти всегда = атеросклеротическая бляшка плюс тромб. Поэтому:

1. На 1 месте- лечение атеросклероза (см выше). Сейчас это статины или новые инъекционный препараты (Репата, Пралуэнт- укол 1 раз в 2 недели, Сибрава- укол 1 раз в 6 мес). Любыми путями мы должны снизить холестерин низкой плотности ниже 1.4 ммоль/л. Тогда есть все шансы, что болезнь не будет прогрессировать и мы не будем каждый год встречаться в операционной или в реанимации.
2. Профилактика тромбозов. Базовый препарат-известный много лет аспирин в низкой дозе- от 50 до 150 мг (baby aspirine). Альтернатива – клопидогрель (Плавикс) или Тикагрелор (Брилинта) – более мощные препараты. Все это дезагреганты, лекарства, влияющие на способность тромбоцитов склеиваться. Очень важно- вы никак не увидите их эффект, сдавая клинический анализ крови, коагулограмму и другие обычные анализы. Оценить как действуют дезагреганты можно с помощью довольно сложного анализа- агрегометрии, который имеет смысл делать не так часто, а результаты интерпретировать правильно под силу только кардиологу. Какой препарат выбрать в каждом случае непростая задача для врача. Раньше все было просто- год после инфаркта со стентированием пациенты принимали вместе аспирин + брилинту или аспирин + плавикс, а через год отменяли мощный препарат и оставались на терапии аспирином. Последние годы ситуация поменялась, закончились исследования, которые показали, что для части больных клопидогрель или низкая доза тикагрелора эффективнее, чем аспирин, а риск побочных эффектов такой же. Поэтому сейчас многие мои пациенты, перенесшие инфаркт миокарда и стентирование, получают клопидогрель вместо аспирина как постоянную терапию. Иногда, у пациентов с высоким риском тромбозов (повторные инфаркты, сложное технически стентирование и др) мы сохраняем двойную терапию (аспирин + клопидогрель или аспирин+ тикагрелор) на 1.5- 2 года. Чтоб не запутаться общее правило простое: не отменяйте себе препараты сами, когда прошел год после инфаркта- приходите к врачу, чтоб решить какой режим терапии выбрать.

Отдельная проблема – терапия после инфаркта/стентирования у пациентов, которым нужны антикоагулянты (Варфарин, Ксарелто, Прадакса, Эликвис).

Применяемая несколько лет назад тритерапия: аспирин + клопидогрель + антикоагулянт оказалась крайне рискованной. Риск кровотечения в течение года в некоторых исследованиях достигал 50%. Кроме того, парадоксально, но и риск инфаркта/тромбоза стента на такой мощной терапии иногда оказывался выше. Это связано с тем, что при кровотечении приходилось отменять все препараты, влияющие на кровь и это плохо заканчивалось для недавно имплантированного стента. Поэтому самый частый выбор сейчас для такой ситуации: Антикоагулянт (обычно это Эликвис в обычной дозе или Ксарелто в чуть сниженной) + клопидогрель. Конечно, как и всегда, это серьезный выбор Вашего врача, который берет на себя ответственность, взвешивая индивидуальный риск тромбозов и кровотечений.

1. Препараты, снижающие давление и пульс.

Можно не только улучшить питание сердца кровью, но и уменьшить потребность сердца в кислороде. А иногда и полностью избавить наших пациентов от стенокардии. Ведь для сердца нагрузка это давление и пульс. Идеально иметь пульс 50-60 уд/мин и давление ниже 130/90 мм рт.ст. в любое время дня. Как этого добиться?

На первом месте здесь блокаторы бета- адрено рецепторов или бета-блокаторы(ББ):

бисопролол, метапролол, атенолол, небиволол, карведилол. Они не только уменьшают давление и пульс в покое, но и не дают ему разгоняться при нагрузке.

Очень наглядно нам виден их эффект на нагрузочной пробе.

Пациент часто приходит с пульсом 80-90 в покое и на дорожке мы видим прирост до 130-140 за несколько минут. Возникает приступ стенокардии. Через неделю на фоне бета-блокаторов мы имеем пульс 55-60 в покое и разгон максимум до 100-110, несмотря на большую нагрузку на дорожке. Часто этого достаточно, чтоб отказаться от коронарографии и стентирования и жить спокойно без стенокардии.

Однако одних бета-блокаторов пациенту с настоящей стенокардией мало, нужно сочетать их с лекарствами от спазма коронарных артерий. Как он проявляется? Многие пациенты чувствуют боль в груди выходя на холодный воздух, это типичное проявление коронарного спазма. Бета-блокаторы тут никак не помогают и даже немного могут его провоцировать. Поэтому мы сочетаем ББ с антагонистами кальция, самый частый препарат тут- амлодипин.

Другой вариант - известные много лет нитраты.