Зачем нужен холестерин?
Холестерин есть в большинстве клеток нашего тела, но прежде всего в печени, головном и спинном мозге, всего холестерина на каждого человека приходится около 40 грамм. За сутки синтезируется порядка 2.5 г холестерина, а с пищей поступает примерно 0.5г. Больше всего холестерина в клеточных мембранах, там он поддерживает их структуру и участвует в передаче сигналов внутрь клетки. Кроме того, холестерин является основой для синтеза стероидных гормонов, желчных кислот и витамина D. При возникновении мутаций, нарушающих синтез холестерина в к летке, развитие человека невозможно, такой плод погибает внутриутробно.
Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
Очень важная деталь, что разговор в кардиологии не про весь холестерин, который создается и пригождается в клетках, а про небольшую его часть, которая «плавает» в крови- транспортный холестерин. Холестерин нерастворим в воде и для транспортировки по крови нуждается в специальных белках- переносчиках. Они называются липопротеины, в липидограмме (развернутом анализе крови на холестерин) вы увидите их целый ассортимент: ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности, ЛППП – липопротеины промежуточной плотности. Чем больше жира (холестерина) в липопротеине, тем ниже его плотность. Раньше считалось, что ЛПНП отвечают за транспорт холестерина в ткани, а ЛПВП за возврат холестерина из тканей в печень. Последние годы выяснилось, что все сложнее и функцию ЛПНП могут брать на себя ЛПВП. Вызывают атеросклероз практически только ЛПНП. Именно он участвует в формировании бляшек в артериях, которые и убивают блльшую часть людей во всем мире и, скорее всего, угробят и нас. Для чего нужен холестерин ЛПНП и насколько он важен для организма? Точного ответа нет, но некоторые факты известны:
- В крови у многих животных нет холестерина низкой плотности и у них не бывает атеросклероза.
- У пациентов с мутацией в гене рецепторов PCSK9 холестерин ЛПНП очень низкий и у них тоже нет атеросклероза. Кроме того, никаких негативных последствий не наблюдается: все хорошо и с мозгом, и с гормонами.
- У детей и подростков холестерин ЛПНП в крови очень низкий. И это не мешает построению мембран, синтезу гормонов, формированию мозга и тд. Если суммировать, то нет никаких данных о том, что у взрослого человека холестерин ЛПНП выше 1.0- 1.5 ммоль/л для чего-то нужен организму.
Какие доказательства, что холестерин ЛПНП вызывает атеросклероз?
Прямые:
- Чем выше холестерин ЛПНП, тем выше риск инфарктов и инсультов. - Пациенты с тяжелой семейной дислипидемией и очень высоким холестерином ЛПНП чаще не доживают до 40 лет.
- Снижение холестерина ЛПНП самыми разными препаратами приводит к снижению риска осложнений атеросклероза, в первую очередь инфарктов и инсультов.
Неужели только холестерин виноват в атеросклерозе?
Нет, конечно, много и других факторов, я рассказываю про них в видео про ишемическую болезнь сердца https://vk.com/cardiac_care?z=video-225623539_456239031
Количество ЛПНП в крови зависит, прежде всего, от генов, а не от диеты.
Чем меньше в крови ЛПНП, тем нам повезло больше. Но если он высокий, то, когда, до какого уровня и чем снижать?
Кому нужны таблетки?
1. Всем, кто уже пострадал от атеросклероза: пациентам после инфаркта, инсульта, перемежающейся хромотой, после стентирования и, шунтирования.
2. Всем, у кого в артериях уже найдены бляшки больше 50%.
3. Всем, у кого в артериях есть бляшки меньше 50% и холестерин ЛПНП выше 2.6 ммоль/л.
4. Всем, у кого холестерин ЛПНП выше 5.0 ммоль/л.
Остальным предлагается посчитать риск инфарктов и инсультов по специальной таблице с учетом возраста, пола, давления, холестерина и курения. Вот она, эта таблица для стран «очень высокого риска», к которым относится Россия.
Для расчетов Вам понадобится холестерин не- ЛПВП, в липидограмме он есть. Наверное, проще будет в случае сомнений записаться к врачу.
Как снижать холестерин ЛПНП если не принимать препараты?
Диетой обычно мы сможем убрать не более 20-25% от общего холестерина, но все же:
1. Средиземноморская диета. фрукты, овощи, цельнозерновые злаки, клетчатка, рыба, оливковое масло. Не едят сладости, простые углеводы (мучное и пр.), красное мясо, насыщенные жиры (свинина, маргарины, колбасу, ветчину и пр). 2. Добавки с красным дрожжевым рисом. Главное действующее вещество- монаколин, и его должно быть не меньше 10 мг. Это единственный БАД, который действительно хорошо снижает холестерин ЛПНП.
А до скольки снижать холестерин ЛПНП? Для каждого состояния есть целевые значения:. если был инфаркт или инсульт, то холестерин ЛПНП должен быть меньше 1.4 ммоль/л. У части пациентов ниже 1.8 ммоль/л или 2.5 ммоль/л.Надо понимать, что все эти цифры условны. Общее правило такое: чем дальше зашло дело с атеросклерозом, тем ниже должен быть холестерин ЛПНП.
Как оценить мои артерии, где искать бляшки?
Три основных метода:
- УЗИ брахиоцефальных артерий. Это доступный и информативный метод. Бляшки чаще всего растут в развилке (бифуркации) сонной артерии на внутреннюю и наружную, там их и ищут прежде всего. Но можно найти, например, и в подключичных артериях, и в позвоночных.
- УЗИ артерий ног- более чувствительный тест для скрининга. Т.к. мы оценивает очень разные сосуды по диаметру и структуре. От крупных, эластического типа, подвздошных артерий до мышечных артерий на бедре. Кстати, именно артерии ног больше всего похожи на артерии сердца- коронарные артерии. И корреляция между коронарным атеросклерозом и атеросклерозом артерий ног самая большая.
- КТ с оценкой коронарного кальция. Современный, очень быстрый и простой скрининг. Контраст при этом не нужен. С помощью компьютерной томографии, врач оценивает ту область, где расположены коронарные артерии. Что мы видим? Включения кальция, который в проекции коронарных артерий может находиться только в бляшках. Т.е., если коронарный кальций не равен нулю, то у пациента есть атеросклероз в коронарных артериях. Мы можем пропустить «мягкие» бляшки, в которых совсем нет кальция, да. Но вероятность этого небольшая, в среднем около 10-15% и она снижается с возрастом. В целом это очень хороший вариант скрининга, который нередко позволяет обнаружить запущенный коронарный атеросклероз у пациента с пограничными значениями холестерина и защитить его от возможного инфаркта. Один недостаток- небольшая, но доза облучения.
Какие препараты снижают холестерин и как они работают?
Статины - ингибиторы ГМГ КоА редуктазы.
Основные сейчас: аторвастатин, розувастатин. Все остальные (питавастатин, правастатин, симвастатин) применяют гораздо реже.
Наверное самые знаменитые, эффективные и «скандальные» препараты. Статины блокируют синтез холестерина в клетках, но снижают его в крови из-за того, что печень начинает «потреблять» больше холестерина из крови, т.е эффект непрямой. Во многих исследованиях доказан их эффект по снижению риска инфарктов и инсультов. Насколько серьезный это эффект? Если у 10000 человек с перенесенным инфарктом или инсультом добиться снижения ЛПНП на 2 ммоль/л в течение 5 лет, то это предотвратит 1000 сердечно- сосудистых катастроф. Мало какие препараты могут похвастаться такой статистикой. Для желающих вникнуть в тему по- настоящему глубоко вот ссылка на один из обзоров в знаменитом журнале:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)31357-5/fulltext
Статины известны много лет и побочные эффекты их хорошо изучены. Это:
- Боли в мышцах. Как после тяжелой тренировки. От 3 до 5% пациентов жалуются на них и иногда препараты приходится отменять. Опасно ли это? Нет, случаи повреждения мышц при использовании современных статинов казуистические, не наблюдается такого.
- «Туман в голове» не до конца объясненный и доброкачественный побочный эффект, проходит сразу после отмены.
- Небольшое повышение уровня сахара. Чаще у женщин и тоже проходит после отмены.
На этом все. Какие подозрения не оправдались?
- Вызывают деменцию/болезнь Альцгеймера. В крупных исследованиях деменция чаще возникала у пациентов без статинов. Потому, что артерии мозга у таких пациентов просто зарастали бляшками, возникала т.н. сосудистая деменция. Этот фактор гораздо важнее потенциального влияния на синтез холестерина в клетках мозга, которое убедительно не доказано.
- Страдает печень. Статины работают в печени, иногда мы видим повышение печеночных ферментов в анализе крови. Но случаи серьезных проблем с печенью- казуистика. Ни я, ни опрошенные мной коллеги не наблюдали таких случаев среди десятков тысяч больных, принимающих современные статины.
Еще одно важное наблюдение: вне зависимости от свойств современных статинов (липо- или гидрофильные) серьезных различий в частоте побочных эффектов не выявлено.
Что делать при непереносимости статинов?
К врачу, конечно. Что можно придумать для облегчения неприятных симптомов?
-Поменять розувастатин на аторвастатин и наоборот.
-Пить статины через день
-Принимать хорошую дозу витамина D
-Добавки с ко-ферментов Q-10 (эффект не доказан)
Эзетимиб.
Блокирует всасывание холестерина в кишечнике, снижает его уровень и заставляет печень поддерживать достаточное количество холестерина в своих клетках, «забирая» его из крови. Переносится почти идеально, но значительно слабее статинов. Поэтому сейчас, в основном, используется вместе со статинами, есть комбинированные препараты розувастатин + эзетимиб. 90% моих пациентов получают именно их.
Инъекционные препараты.
Блокаторы рецепторов PCSK9.
Мощные современные препараты. Эволокумаб (Репата), Алирокумаб (Пралуэнт). Инъекции надо делать раз в 2 недели. Действуют таргетно (прицельно), блокирует молекулу (PCSK9), которая выключает рецептор к холестерину ЛПНП на клетках печени. Этих рецепторов становится больше и печень захватывает больше холестерина ЛПНП. Побочных эффектов как от статинов нет, т.к. препараты не влияют на холестерин в других тканях. Одна проблема- цена. На месяц примерно 30.000 рублей.
Малая интерферирующая РНК.
Инклисиран (Сибрава).
Действует внутри клетки и подавляет трансляцию - «рождение» белка PCSK9, что также приводит к увеличению захвата печенью холестерина ЛПНП. Схема от производителя такая: первый укол, второй через 3 мес, дальше 1 раз в полгода. Часть экспертов считает, что можно колоть и раз в год. Но есть проблема: препарат не работает или работает очень слабо в одиночестве. Ему нужны статины или, хотя бы, эзетимиб. Тогда он значительно усиливает их эффект и позволяет достигнуть целевых уровней холестерина. Стоит порядка 130.000 рублей.
Нужны ли Вам лекарства от холестерина и какие, какая доза, какой целевой уровень ЛПНП и тд надо решать с врачом. Но к кому пойти, ведь подходы у докторов очень разные? Ябы выбрал кардиолога, который работает с «острыми» пациентами, сложно представить себе статинового диссидента среди них.
Будьте здоровы.