С 2001 года я прооперировал много тысяч стоп. Неисчислимое множество ))) По идее, могло бы уже и надоесть, НО: тонкость в том, что стопы очень сильно разные. Даже если оперируешь одним и тем же способом, даже две стопы одного человека, зачастую ход операций очень сильно отличается.
Часто стопы, визуально умеренно деформированные, подкидывают серьёзные сюрпризы. Сейчас покажу пример.
Вот обычная средняя деформация. Больше внимания даже маленькие пальцы привлекают. Вроде бы, ничего особенного. Классика. Но - нет. Смотрим рентген.
Синие полоски - ОЧЕНЬ большой угол отклонения первой плюсневой кости, которая и имитирует шишку. Из-за такого отклонения нагрузка падает на вторую плюсневую кость, в итоге - стрессовый перелом (обведен красным кружком). Соответственно, задача операции - не «убрать шишку», не «сделать красиво» (это бонусы), а поставить на место первую плюсневую кость, воссоздать нормальную опору на стопу. Первый палец тоже будет стоять прямо, и перестанет провоцировать маленькие пальцы.
Еще одна интересная особенность - вывих сесамовидных костей, красная стрелка указывает на наружную, а внутренняя находится под головкой плюсневой кости. Вправить эти кости необходимо - в норме мы на них стоим. Это тоже дело непростое.
Масса вариантов решения проблемы, с учётом всех факторов, а их с десяток.
Принимаю решение делать комбинацию техник - классический SCARF первой плюсневой кости и сухожильно-мышечную пластику по MacBride (через доступ на тыле стопы). Не ошибся. Именно пластика сухожилием отводящей мышцы помогла преодолеть предсказуемо плохое качество костной ткани первой плюсневой кости.
Когда любая кость перестает нагружаться, она неизбежно теряет кальций, становится мягкой/хрупкой. Так и оказалось, любая попытка ввести в кость фиксирующие винты приводила к появлению трещин. Абсолютная невозможность остеосинтеза. Оставлять без фиксации фрагменты костей - очень непредсказуемая и неконтролируемая ситуация. Не мой случай. Соответственно, укрепил коррекцию заранее подготовленным сухожилием, для пущей надёжности - еще и спицей, введенной по оси пальца. При этом спица стабилизирует еще и фрагменты фаланги первого пальца, который я тоже подровнял.
По большому счёту, здесь применено аж 4 техники: SCARF+MacBride+Akin+Bösch. Последнее - это как раз техника чрескожной фиксации спицей, предложенная немецким ортопедом Bösch:
Еще эту методику называют SERI: Simple (просто), Effective (эффективно), Rapide (быстро), Inexpensive (недорого).
В результате коррекция положения костей выглядит вот так. Ось восстановлена, длина сохранена, сесамовидный гамак вправлен, конгруэнтность в суставе восстановлена. Фиксация стабильна.
Визуально тоже получше. Спица будет находиться в стопе четыре недели. Это еще один бонус - ни винтов, ни пластин в стопе не останется. Еще и сэкономили )))
Вот такие интимные подробности на примере одной стопы. Поэтому, когда кто-то говорит, что хирургия стопы - это элементарно, не верьте. Стопа - очень сложная конструкция. Я, который занимается стопой 25 лет, и написал все отечественные руководства на этот счёт, до сих пор не могу сказать, что всё понял и умею. Очень многое, но не всё. Всё вообще никто не знает )))