Функциональные нарушения желчевыводящей системы (УЗИ)

Функциональные нарушения желчевыводящей системы (дискинезии желчевыводящих путей (функциональные билиарные расстройства, ФБР) - функциональные расстройства билиарного тракта, представляющие собой симптомокомплекс, развивающийся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров без признаков органических изменений (воспаления, камнеобразования и др.) и проявляющийся нарушениями оттока желчи. Частота – 15-20% в популяции.

Классификация дискинезий ЖВС

По локализации:

• Дисфункция желчного пузыря (гиперкинетический/гипокинетический тип).
• Дисфункция сфинктера Одди (спазм, гипотония, атония).
• Дисфункция желчевыводящих протоков (гиперкинетический/гипокинетический тип).

По этиологии:

• Первичная дисфункция при отсутствии органических изменений (10-15%) - при первичных нарушениях сократимости желчного пузыря или сфинктера Одди.
• Вторичная дисфункция на фоне органических изменений гепатобилиарной
  и дуоденопанкреатической зоны (85-90%).

По функциональному состоянию:

• С гиперфункцией (гипермоторная, гиперкинетическая).
• С гипофункцией (гипомоторная, гипокинетическая).

В Международной классификации болезней (МКБ-10) под рубрикой К82.8 выделены только «дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и под рубриками К83.3 – «недостаточность сфинктера Одди», К83.4 - «спазм сфинктера Одди».

В критериях IV Римского консенсуса (2016) используется термин "Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди"
(ФРЖПСО).

Классификация IV Римского консенсуса 2016 года:

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера style='text-underline:single'>Одди
(ФРЖПСО).

Е1. Билиарная боль

Е1а. Функциональное билиарное пузырное расстройство (ФБПР).

Е1b. Функциональное расстройство билиарного сфинктера Одди (ФРБСО).

Е2. Функциональное расстройство панкреатического сфинктера (ФРПСО).

Причины развития дискинезий ЖВП:

• Воспалительно-дистрофические заболевания гепатобилиарной и дуоденопанкреатической зоны.
• Аномалии развития желчного пузыря (деформации, перегибы, удвоение).
• Нарушения функции клапанного аппарата желчевыводящих путей (сфинктеров
  Люткенса и др.).
• Постхолецистэктомический синдром.
• Гормональные нарушения при беременности, предменструальном синдроме,
  сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Применение лекарств, влияющих на мышечную сократимость.

Патогенетические механизмы развития дискинезий ЖВП:

• Нарушение нервной регуляции сфинктерного аппарата желчевыводящих путей функционального характера (чаще при гипермоторных формах).
• Органические изменения с нарушением пассажа желчи и билиарной гипертензией (чаще при гипомоторных формах) - воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки (хронический дуоденит, папиллит,
  дуоденостаз с дуоденальной гипертензией), воспалительные и склерозирующие сужения желчных протоков, деформации желчного пузыря, смещение желчного пузыря при гепатомегалии, снижение сократимости желчного пузыря при перихолецистите.

Клинические проявления: В основном боли различного характера в правом подреберье (билиарный» тип болевого синдрома - чаще) или
в эпигастрии и левом подреберье («панкреатический» тип болевого синдрома - реже) обычно после погрешностей в диете. При гипомоторной дискинезии обычно наблюдается тяжесть в правом боку, иногда горечь во рту и тошнота; из-за застоя желчи печень бывает увеличена. При гипермоторной дискинезии часто наблюдаются приступообразные боли в правом подреберье после жирной и пряной пищи, иногда от быстрой ходьбы и бега.

Диагностические критерии ФБР (согласно критериям III Римского консенсуса):

• Боль в виде эпизодов или дискомфорт в эпигастрии и/или в правом/левом верхнем квадранте живота (подреберьях), имеющие характеристики:
• Длительность эпизодов боли или дискомфорта достигает 30 минут и более.
• Боли возникают, как правило, после еды (от 15 минут до 3 часов).
• Боли рецидивируют (не обязательно ежедневно), от 1 и более раз в неделю, в течении 12 месяцев.
• Боли нарастают и приобретают устойчивый характер, достигают постоянного уровня, а интенсивность достаточна для нарушения повседневной активности и
  госпитализации.
• Боли не изменяются или не уменьшаются после стула, после приема антацидов или при перемене положения тела.
• Исключены другие заболевания, объясняющие боль.

Боли могут сочетаться с подтверждающими симптомами: Ассоциированы
с тошнотой или рвотой. Иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область. Будят в середине ночи (обычно после 2 часов).

Возможная сопутствующая симптоматика: Диспепсические проявления - горечь во рту, отрыжка воздухом, быстрое насыщение и др. Астеноневротические симптомы.

Методы обследования при ФБР:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Холекинетическая проба при УЗИ с желчегонным завтраком или введением холецистокинина (панкреозимина)/секретина и др.
• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУЗИ, в т.ч. с введением секретина) при подозрении на изменения БДС или наличие в этой зоне мелких конкрементов.
• Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ), в т.ч. с манометрией сфинктера.
• Прямая эндоскопическая манометрия сфинктера Одди - «золотой стандарт» диагностики ФРСО (в норме базальное давление в сфинктере не превышает 40 мм рт. ст. с периодическими сокращениями с давлением не более 240 мм рт. ст. и частотой сокращений не более 10 в минуту).
• Динамическая гепатобилисцинтиграфия (ДГБСГ) с проведением провокационных проб в виде желчегонного завтрака или внутривенного введения холецистокинина.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ), в т.ч. со стимуляцией секретином.

Функциональные нарушения желчевыводящей системы при УЗИ:

• Может быть увеличение размеров желчного пузыря при его гипотонии.
• Могут быть деформации и перегибы желчного пузыря.
• При дисфункции сфинктера Одди может быть небольшое расширение холедоха и/или панкреатического протока.
• Может быть эхогенный пристеночный осадок (сладж) или диффузная взвесь (мелкие эхогенные сигналы) в желчном пузыре – дифференцировать с ультразвуковыми артефактами!!!
• Может быть замазкообразная желчь в желчном пузыре или в желчных протоках – объемное изоэхогенное образование без акустической тени и без определяемой при ЦДК васкуляризации – дифференцировать
  с опухолью!!!
• При вторичной дисфункции на фоне других заболеваний (постхолецистэктомический синдром, холелитиаз, холецистит, холангит, хронический панкреатит и др.) – соответствующая УЗ-картина.
• Основную роль в оценке моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы играет холекинетическаяпроба с пищевой нагрузкой.

Оценка тонуса стенки желчного пузыря

Методика:

Проводится оценка деформации стенки желчного пузыря при слабом, среднем и сильном давлении датчиком на брюшную стенку.

Оценка результатов:

• При пониженном тонусе: выраженная деформация при слабом давлении.
• В норме: умеренная деформация при сильном давлении без болевых ощущений.
• При повышенном тонусе: нет деформации даже при сильном давлении. Если есть признаки повышения тонуса желчного пузыря, то смотрят еще раз через 10 минут после приема 1 таб. (0,5 мг) нитроглицерина (вызывает дилатацию сфинктера Одди – для дифференциации между стриктурой и дисфункцией сфинктера Одди – при стриктуре тонус не снижается.

Автор - Иогансен Юрий Александрович, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук.