Сегодня у меня на приеме было два пациента. Это молодые люди возрасте до 50 лет, которые столкнулись с диагнозом рак прямой кишки.
Первый человек обратился сразу к своим знакомым врачам
Это врачи-онкологи, которые не специализируются на раке толстой кишки.
Они работают в очень крупной больнице, которая сейчас получила статус онкологического центра. Врачи сказали ему: "У нас в больнице есть все. И лучевая терапия, и химиотерапия, и ПЭТ-КТ, и роботическая установка. Мы тебе сделаем ВСЕ".
Почему-то слова "все" действуют на пациентов магическим образом.
Опухоль у пациента ранней стадии. И с вероятностью 99% "ВСЕ" ему изначально не было нужно.
Ко мне он пришел уже полного курса лучевой терапии и химиотерапии . В конце разговора пожаловался на то, что у него проблемы с эрекцией, с мочеиспусканием, чего не было до начала лечения. И спросил, пройдет ли это когда-нибудь, или теперь навсегда?
При этом проблема с опухолью в прямой кишке остается. Кроме того, что ему выполнили все, что возможно по поводу рака, так по время МРТ у него еще и опухоль прямой кишки не обнаружили. Ее обнаружили только во время колоноскопии, есть биопсия.
А если у нас нет данных МРТ, у нас нет понимания глубины прорастания опухоли. Фактически, у нас нет онкологического диагноза. Есть только предположение, что это ранняя опухоль.
По поводу чего он получил полный курс лучевой терапии, два курса химиотерапии, стал практически импотентом?!
Сейчас ему предстоит еще радикальная хирургическая операция. В довершение всего, ему говорят, ну теперь мы тебе на роботе удалим еще и всю прямую кишку.
Только на этапе "удалим", уже имея лучевые повреждения и проблемы с потенцией, он решает взять второе мнение.
Во время консультации обнаружилось, что я даже не могу посмотреть МРТ, потому что оно записано с какими-то ошибками.
Во время осмотра опухоль оказалась на высоте моего пальца, то есть это больше 6 сантиметров, хотя по всем документам у него написано 3-4 сантиметра от анального канала. Все-таки согласитесь, 3 сантиметра и 6 сантиметров – разница есть.
Поэтому ни о каком удалении анального канала речи не идет. Ему предстоит сфинктеросохраняющая операция.
Но в связи с тем, что у него проведена и лучевая терапия, и химиотерапия, во-первых, добраться туда будет теперь в два раза сложнее. А во-вторых, после того, как мы туда все-таки пришьем кишку из брюшной полости, вероятность того, что эти швы хорошо срастутся, в 2-3 раза меньше, чем если бы не было предварительной лучевой или хотя бы химиотерапии.
Второй пример.
Это молодой человек, который примерно при такой же опухоли решил не обращаться к местным врачам и уехал в Израиль.
Начинают там диагностику всегда с ПЭТ-КТ. И за последние полтора года он уже 4 или 5 раз выполнил ПЭТ-КТ. И на ПЭТ-КТ у него не находят отдаленные метастазы, находят опухоль в прямой кишке. Говорят, мы тебе проведем лучевую терапию.
Видимо, тоже на всякий случай, потому что показаний для нее тоже нет.
Химиолучевая терапия бывает двух видов.
Первая - стандартный длинный курс, человек проходит облучение в течение месяца.
Вторая - короткий курс. Ему провели короткий курс и назначили далее операцию.
Этот короткий курс не является стандартным, в клинических рекомендациях все-таки прописывается длинный курс лучевой терапии. Потому что после короткого курса очень много осложнений. Это мы всю дозу облучения разделяем всего на 5 сеансов.
Тогда как при длинном курсе большая доза облучения разделяется на 25 сеансов
Осложнения тоже бывают, но гораздо меньше.
Этот пациент приезжает через какое-то время опять в Израиль, ему выполняют операцию через разрез живота, формируют илеостому. Он уезжает опять домой, затем проходит еще химиотерапию (опухоль у него оказывается второй стадии)
Уже в Москве ему проводят операцию по пластике грыжи после той операции в Израиле, потому что у него образовалась огромная вентральная грыжа. Закрывают стому, проводят опять исследование, и подозревают, что опухоль опять растет.
И вот с этим он уже обращается ко мне.
И на МРТ мы видим такую крайне печальную картину - смотреть видео
МРТ пациента на котором виден продолженный рост (рецидив) - большое разрастание опухоли в месте операции, которое уже врастает в крестец.
Не понятно, остается ли еще хоть какая-то возможность для ее радикального удаления (МРТ не дает нам никакой информации).
От рецидива не защитили ни предоперационный курс химиолучевой терапии, ни ПЭТ-КТ, ни громкое имя современного госпиталя.
Операцию всегда делает конкретный человек. И здесь критически важно, чтобы у него была специализация в области колоректальной хирургии и успешный практический опыт таких операций (что бы не говорили, совсем не простых операций).
Теперь вместо ранней опухоли, о которой после лечения человек должен был забыть, придется бороться с рецидивом с непонятными пока шансами на операцию в принципе.
Вывод из этих двух историй может быть следующий: ни современное оборудование, ни красивое здание больницы, не супер-пупер лучевая химиотерапия сами по себе не лечат заболевания, особенно если речь идет о раке прямой кишки.
Для того, чтобы подобрать адекватное лечение, добиться выздоровления, особенно если речь идет о ранних опухолях (а в обоих случаях это ранние опухоли), нужно применять клиническое мышление.
Это должен делать врач, имеющий большой опыт в лечении подобных заболеваний, то есть рака прямой кишки. Это должен быть хирург, колопроктолог, онколог, который такие операции делает ежедневно и понимает, каким пациентам нужно дополнительно к операции применять лучевую терапию. И от этого будет толк. И когда есть смысл жертвовать какими-то функциями мочеполовой системы, но мы понимаем, для чего мы это делаем.
Или с другой стороны врачи-онкологи, которые на всякий случай проводят все: ПЭТ-КТ, лучевую терапию, химиотерапию, сжигают всю промежность, а дальше проблема хирургов, как операцию делать.
Поэтому наша задача не применить сразу скопом все, а подобрать персонально что-то из методов лечения. Они все обладают побочными эффектами, какими-то неприятными последствиями. Минимизировать эти неприятные последствия, подобрать только то, что нужно. В этом заключается индивидуальный подход в лечении рака прямой кишки.
И я хотела бы сделать акцент именно для мужчин, особенно молодых мужчин, которые столкнулись с диагнозом рак прямой кишки, на том, что сохранение качества жизни - это в том числе, сохранение и мочевой, и половой функции.
В результате лечения эти функции могут пострадать. В руках хирурга сохранение нервов. Сохранение нервов - это планирование операции, то, что мы делаем накануне, вместе с пациентами, обсуждаем.
Если есть какие-то показания для резекции нервов, то пациенты понимают, какие последствия могут быть.
99% операций я выполняю с сохранением всех нервов, с сохранением мочеполовой функции. На ухудшение мочеполовой функции дополнительно влияет лучевая терапия. И если есть возможность ее избежать, если речь идет о ранней опухоли, где никакого смысла дополнительной лучевой терапии к операции нет, то надо этот вопрос обсуждать.
И химиотерапия тоже обладает нейротоксическим действием. Это знают люди, которые находятся на химиотерапии. У них повышенная чувствительность ладоней и стоп - то же самое касается и мочеполовой системы. Когда молодые люди, которым провели химиолучевую терапию, химиотерапию, потом выполнили операцию, в конечном итоге в свои 35-45 лет оказываются перед необходимостью фаллопротезирования, потому что им жить еще долгую жизнь.
И может быть их вылечили от рака, но какой ценой?
Мне кажется, в современных условиях, когда мы имеем в распоряжении МРТ, когда есть современные медицинские технологии, которые нужно уметь применять, при обращении к эксперту по лечению рака прямой кишки в самом начале лечения, этих негативных последствий в большинстве случаев можно избежать.
А вы как считаете, лечить тоже нужно максимально агрессивно, или подбирая терапию индивидуально?
Видео на ютуб-канале:
Видеоматериал на VK видео: часть 1; часть 2; часть 3
Ставьте лайк, если вам понравилась статья.
Подписывайтесь на мой канал, ведь только подписчики могут комментировать публикации и задавать вопросы.
_ _ _
Меня зовут Инна Тулина. Я онколог и роботический хирург. Я каждый день вижу отчаявшихся, растерянных людей и знаю, что их болезни можно было избежать.
Поэтому я веду свой канал в Телеграме - там больше интересной информации и простых советов, как оставаться здоровым без особых усилий.
Переходите по ссылке в шапке профиля, подписывайтесь и читайте каждый день.