Есть распространённое мнение, что у пациентов с ХБП (хроническая болезнь почек) присутствует дефицит витаминов и микроэлементов, который усугубляется терапией диализом. И следовательно, всем пациентам с ХБП требуется в обязательном порядке принимать различного рода препараты с витаминами и микроэлементами.
Спойлер: достоверных доказательств такому утверждению нет. Безусловно, пациенты с ХБП находятся в группе риска по развитию дефицитов витаминов и микронутриентов. Но! Назначать витамины только из-за того, что есть ХБП, нельзя и небезопасно.
Стоит рассматривать каждого пациента индивидуально: оценивать его рацион питания (в идеале, совместно с диетологом), сопутствующие заболевания, терапию, а также непосредственно клинико-лабораторную картину дефицита конкретного вещества.
Предлагаю обратиться к главе "Микронутриенты" из Клинических практических рекомендаций по питанию при ХБП KDOQI: в редакции 2020 г.
Коллектив учёных и практикующих нефрологов, работавших над этой главой, рассмотрел в ней категорию пациентов с ХБП на разных стадиях, включая пациентов на диализе и после трансплантации, по следующим микронутриентам:
- фолиевая кислота (ФК)
- витамин С
- витамин D (будет рассмотрен отдельно, не в этой статье)
- витамины А и Е
- витамин К
- селен и цинк.
Резюме по ФК
Среди продуктов питания наибольшее количество ФК содержится в зеленых листовых овощах, фруктах, печени; часть продуктов из этого списка кроме ФК богата ещё и калием, который рекомендуется ограничивать у пациентов с ХБП. Исходя из этого, можно предположить, что всем пациентам на определённой стадии ХБП надо назначать препараты ФК. Однако измениться ли прогноз или что-то в состоянии пациента при такой терапии?
- Результаты 4-х РКИ не продемонстрировали влияния приёма препаратов ФК в комбинации с витаминами B6 и B12 на тяжёлые клинические исходы, включая такие показатели, как смертность от любых причин и/или частоту развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП 5 стадии на ПГД, ПД или у пациентов с трансплантацией почки, а так же не изменило в лучшую сторону ни уровня общего холестерина, ни толщину интима-медиа, ни уровень АД
- Два РКИ продемонстрировали, что дополнительный прием ФК в сочетании с витаминами B6 и B12 не оказывает влияния на сроки начала диализа/наступления терминальной стадии ХБП у пациентов с ХБП 3-5 стадии или у пациентов после трансплантации.
- Ряд РКИ и наблюдательных исследований продемонстрировали, что добавление препаратов ФК (самостоятельно или в сочетании с витамина В6 и В12) способствовало снижению повышенного уровня гомоцистеина в крови.
- Высокое потребление ФК может маскировать признаки пернициозной анемии, приводя к прогрессированию недиагностированных неврологических заболеваний, поэтому следует мониторировать сывороточные уровни фолатов и витамина В12 на фоне терапии восполнения фолатов.
- Необходимо провести дополнительные рандомизированные контролируемые исследования, чтобы подтвердить, может ли прием фолиевой кислоты замедлить прогрессирование ХБП.
Резюме по витамину С
- Рекомендуемый уровень потребления витамина С с пищей для пациентов с ХБП 1-5 стадий (включая все виды ЗПТ) не установлен и основывается на тех, что были определены для общей популяции.
- Восполнение витамина С позволяет повысить его пониженный уровень, но есть потенциальный риск токсического действия (гипероксалемия и повышение концентрации малонового диальдегида в плазме крови), что требует мониторинга.
- Восполнение витамина С может влиять на липидный обмен, но этих данных пока не столько, чтобы рутинно назначать витамин С пациентам с ХБП с целью профилактики нарушений липидного обмена или сердечно-сосудистых осложнений.
- При назначении препаратов витамина С следует принимать во внимание историю болезни, сопутствующие заболевания (например, мальабсорбция и другие хронические воспалительные заболевания) и одновременный прием других лекарственных препаратов.
- У пациентов, которым назначаются высокие дозы витамина С и у пациентов, предрасположенных к образованию кальций-оксалатных камней, можно рассмотреть проведение исследования с целью определения содержания оксалатов в сыворотке крови.
- Необходимо определить методы оценки статуса витамина С. Надёжность существующих методов определения концентрации витамина С в сыворотке крови не установлена.
- Необходимы дальнейшие исследования, включая РКИ, по оценке жёстких конечных точек, на которые потенциально может влиять витамин С в популяции пациентов с ХБП.
Резюме по витаминам А и Е
- Имеется ограниченное число высококачественных исследований, чтобы получить убедительные доказательства для рекомендаций рутинного назначения витаминов А и Е пациентами с ХБП.
- Нет установленных норм относительно потребности в витаминах А и Е для пациентов с ХБП.
- В силу бОльшей токсичности жирорастворимых витаминов в сравнении с водорастворимыми требуются особенно точные данные по показаниям/дозам/способам контроля терапии витаминами А и Е у пациентов с ХБП.
- Имеются некоторые данные о потенциальной роли обработанных витамином Е диализных мембран в профилактике гипотензии на диализе, улучшении алиментарного статуса, уменьшении/предотвращении воспаления на диализе и устойчивости к анемии, но это информация требует проведения более тщательных исследований.
Резюме по витамину К
- Витамин К влияет на свертывание крови, предотвращает кальцификацию мягких тканей, в том числе, сосудов, и контролирует образование кристаллов кальция в костях. Данные эффекты востребованы среди пациентов с ХБП, особенно на диализе.
- Но данных крайне мало, чтобы обозначить конкретные показания, дозы и препараты для терапии витамином К у пациентов с ХБП.
- Например, систематический обзор 2019 г. не выявил различий в частоте наступления кальцификации, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая смерть, у пациентов на терапии ривароксабаном совместно с витамином К2 и у пациентов только на терапии ривароксабаном.
- Необходимо дальнейшее изучение взаимодействия между оральными антикоагулянтами (кроме варфарина, про который информация есть) с витамином К.
- Требуются дальнейшие исследования безопасности и эффективности длительной терапии витамином К у пациентов с ХБП, включая пациентов на ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ и состояние после трансплантации почки).
Резюме по селену и цинку
- Оба микроэлемента обладают антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, что актуально для пациентов с ХБП, особенно, на ЗПТ.
- В тоже время, имеются РКИ, которые демонстрируют дефицит этих микроэлементов у пациентов с ХБП и повышение их уровня при терапии пероральными формами Se и Zn, но не установлено каким образом влияет на здоровье восполнение этих дефицитов в популяции пациентов с ХБП.
Вместо эпилога могу лишь процитировать начало это статьи)
Наличие дефицита микронутриентов в популяции пациентов с ХБП - это установленный факт.
Но требуется изучение вопросов:
- целевых уровней
- дозировок
- оценки эффективности и безопасности восполнения этих дефицитов.
Также подчёркивается важность оценки рациона питания пациента и совместное ведение больных с диетологом.
С пожеланием здоровья,
Марина Александровна