Ишемия миокарда возникает, когда существует несоответствие между поступлением и потребностью кислорода в миокарде.Потребность сердца в кислороде зависит от нескольких факторов, включая частоту сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и высоту систолического артериального давления.
Долгое время считалось, что основой ишемии является стенокардия, то есть симптоматическая болезнь, проявляющаяся болью или дискомфортом в груди и одышкой при физической нагрузке. Однако проведенные исследования говорят, что на "тихую", то есть бессимптомную ишемию приходится до 75% эпизодов ишемии в повседневной жизни.
Точные механизмы, почему у человека то возникают боли в груди при ишемии, то нет, не совсем понятны. Возможно, свой вклад вносят более высокий болевой порог или болевые импульсы недостаточной силы, нарушения восприятия болевых раздражителей, а может более высокие уровни бета-эндорфина или противовоспалительных белков в крови.
Подавляющее большинство людей, которые испытывают тихую ишемию миокарда в повседневной жизни, также имеют признаки ишемии во время тестирования с физической нагрузкой. Запускающие механизмы тихой ишемии миокарда, по-видимому, не отличаются от таковых при типичной стенокардии.
Если брать пациентов, у которых уже диагностирована ишемическая болезнь сердца, то среди них чаще всего тихая ишемия встречается у людей со стабильной стенокардией - от 20 до 50%. Нередко она встречается так же у людей, перенесших инфаркт миокарда, ОКС или хирургическую реваскуляризацию. В проспективном исследовании Heart and Soul, в которое были включены 937 пациентов со стабильной ИБС, распространенность "только стенокардии" составила 14 процентов, а распространенность тихой ишемии миокарда составила 20 процентов. Это исследование также продемонстрировало, что бессимптомная ишемия даже при отсутствии стенокардии предсказывает плохие клинические исходы.
У людей без установленного диагноза ИБС и симптомов болезни ситуация иная. В исследовании 4842 бессимптомных итальянских мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, которые прошли трехэтапную диагностическую процедуру тихая ишемия или инфаркт миокарда были диагностированы только у 25 пациентов (скорректированная распространенность 0,89 процента).
Распространенность тихой ишемии миокарда значительно выше у пациентов с диабетом, особенно если у них есть другие факторы риска ИБС.В исследовании 631 пациента с диабетом и, по крайней мере, с двумя дополнительными факторами риска ИБС, но без признаков стенокардии, тихая ишемия миокарда была обнаружена у 22% пациентов.
Диагностика
Диагноз ставится при условии, что у человека имеются объективные признаки ишемии при обследовании, но отсутствуют приступы стенокардии или симптомы, эквивалентные ей.
Среди методов диагностики заболевания важную роль играет амбулаторный мониторинг ЭКГ (холтерЭКГ) и тестирование на беговой дорожке, которые могут показывать изменения ЭКГ (сегмента ST), соответствующие ишемии.
Кроме ЭКГ , ишемию можно выявить при проведении стресс-ЭхоКГ (которая даёт меньший процент ошибок) и при радионуклидной визуализации перфузии миокарда.
Кто должен пройти обследование?
В целом, большинство пациентов без симптомов не требуют обследования, но существуют некоторые клинические сценарии, при которых пациентов следует обследовать на тихую ишемию миокарда. Прежде всего это люди с диабетом, имеющие дополнительные риски развития ишемической болезни сердца, а так же люди с высокой предтестовой вероятностью ИБС. Оценку необходимости обследования осуществляет лечащий врач.
Прогноз
По-видимому, существует "дозозависимость", когда люди с более частыми или более длительными эпизодами тихой ишемии подвергаются большему риску нежелательных явлений.
Несмотря на то, что пациенты с тихой ишемией миокарда подвергаются меньшему риску, чем пациенты с симптомами, тихая ишемия миокарда связана с увеличением частоты сердечных событий в два-четыре раза по сравнению с пациентами без признаков ишемии.
Среди пациентов без ИБС в анамнезе тихая ишемия миокарда, по-видимому, связана с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, независимо от того, выявляется ли она с помощью тестирования с физической нагрузкой или амбулаторного мониторинга ЭКГ. Особенно она важна, когда связана с обычными факторами риска. В качестве примера, среди 12 866 бессимптомных мужчин среднего возраста с двумя или более факторами коронарного риска (высокий холестерин, курение, высокое давление), тихая ишемия миокарда, была связана с трехкратным увеличением сердечной смертности и почти двойной общей смертности по сравнению с пациентами без физических нагрузок-индуцированных изменений на ЭКГ.
В исследовании 678 пациентов с хронической стабильной стенокардией, которые прошли 24-часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ и тестирование с физической нагрузкой в начале исследования и находились под наблюдением в среднем 40 месяцев, у 301 пациента (44%) была тихая ишемия миокарда, задокументированная в обоих тестах. У пациентов с тихой ишемией миокарда значительно чаще развивались неблагоприятные сердечные события, причем вероятность этого возрастала с увеличением частоты или продолжительности тихой ишемии (как отмечено при амбулаторном мониторировании ЭКГ).
Лечение
Всем пациентам с тихой ишемией миокарда на фоне известной ишемической болезни сердца (ИБС) следует проводить лечение с соответствующими мерами вторичной профилактики.
Не существует идеальной терапии, специально направленной на тихую ишемию миокарда, хотя доступно несколько вариантов. Механизмы, приводящие к тихой ишемии, аналогичны механизмам, вызывающим стенокардию.В этих условиях бета-блокаторы и / или блокаторы кальциевых каналов, снижающие частоту сердечных сокращений, являются логичными терапевтическими средствами, поскольку эти препараты снижают потребность миокарда в кислороде.
Пациентам со скрытой ишемией миокарда и известной ИБС требуются соответствующие меры вторичной профилактики в целях снижения бремени сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Почти у всех пациентов эти меры включают:
●Антитромбоцитарную терапию аспирином
●Гиполипидемическую терапию статинами
●Контроль гипертонии и диабета, если они присутствуют
●Изменения образа жизни, включая отказ от курения, принятие здоровой для сердца диеты, регулярные физические упражнения и снижение веса при избыточном весе или ожирении
●Контроль стресса. Умственный стресс может спровоцировать тихую ишемию, особенно у пациентов с основной ишемической болезнью сердца.
Я буду продолжать писать о современных методах диагностики и лечения сердца. Подписывайтесь.
Группа в вк https://vk.com/kardiolog_simfer
Основной источник информации - современные международные клинические рекомендации Uptodate.