Антон Саад. June 12, 2022
Предисловие:
Роботическая хирургия появилась по заказу мин. обороны США во время Иракской кампании по “демократизации”. Идея была проста – в тыловые госпитали установить манипуляторы, с помощью которых и осуществлялась бы сама операция, в то время как хирург-оператор мог бы находиться по ту сторону океана.
Изначальная идея НЕ была реализована по причине задержек, неизбежно возникающих на таких расстояниях. Хирург видел картинку с запаздыванием и не мог нормально оперировать. Но за океаном очень хорошо умеют считать деньги. Потому стали искать применение разработкам в мирное время. В этом нет ничего плохого, такой путь проделало множество разработок.
Встречайте! Робот Da Vinci!
Была запущена и продолжается массированная рекламная кампания по продвижению данной модели робота для применения в мирное время. Роботическая хирургия была внедрена и уже используется во всем мире. Так в РФ закуплено не менее 36 систем и выполнено 24500 операций. (информация с официального сайта: https://robot-davinci.ru/).Сейчас наиболее популярно сравнение с открытой хирургией, что, на самом деле - манипуляция. От нее уже давно отошли. Причина банальна - сравнение с лапароскопией робот пока проигрывает.
Цитата с того же сайта: “Робот da Vinci – "золотой стандарт" лечения рака простаты”. Громкое заявление. Мы его, конечно же, проверим.
Из основных преимуществ выделено: 3D визуализация, манипуляторы позволяют удобно шить за счет подвижности последних, комфорт для хирурга, который сидит без маски и перчаток за пультом управления роботом.
С учетом данных преимуществ – наибольшее применение робот получил в урологии. Работа в тазу, где очень помогает 3D-визуализация и необходимость очень много шить выделяют урологов среди остальных хирургических специальностей. Потому, в силу своей профессиональной деятельности с одной стороны и практики применения робота с другой – напишу, преимущественно, про робот-ассистированную хирургию в урологии.
Хирургические результаты лечения рака мочевого пузыря:
Урологическое хирургическое вмешательство, ассоциированное с наибольшим количеством осложнений – радикальная цистэктомия. Может тут робот-ассистент смог улучшить хирургические результаты? Нашел крупное проспективное исследование от 17.05.22. 813 пациентов из 135 немецких клиник. Предлагаю ознакомиться: всего было 2689 осложнений у 813 больных (96,6%). Осложнения высокой степени встречались чаще до перевода в палату* (25,5% против 5,7%; p0,001), тогда как более высокий процент осложнений низкой степени тяжести возникал после перевода в палату (89,0% против 77,8%; p0,001).
*Про “до перевода в палату” – подозреваю, что имели ввиду интраоперационные осложнения. Нужно понимать, что врядли при робот-ассистированной хирургии осложнений больше, чем при лапароскопической технике. Их много, к сожалению, в принципе. Мы по-прежнему ищем пути решения данной проблемы и, к сожалению, робот-ассистент им не стал.
Хирургические результаты для лечения рака предстательной железы: Когда стало очевидно, что онкологические результаты не отличаются от классической – лапароскопической техники*, решили убедить всех в лучших функциональных результатах хиурургических вмешательств с применением робота.
*Тут стоит оговориться, что онкологические результаты для рака молочной железы оказались спорными. Вероятно, это связано с отсутствием обратной тактильной связи, что особенно важно при работе на молочной железе. Разразился скандал, в ходе которого FDA пытался вовсе запретить робот-ассистированные операции на молочной железе. (https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/update-caution-robotically-assisted-surgical-devices-mastectomy-fda-safety-communication)Так вышли работы “ECAREMA, Ripreca...”. Где пытались убедить, что именно применение робота позволяет удалить уретральный катетер после радикальной простатэктомии на вторые сутки без значимого повышения рисков осложнений.
Из НМИЦо им. Н.Н. Петрова под авторством Носова А.К., Ревы С.А., с которыми я имел честь трудиться долгие годы - вышла замечательная работа: “Программа раннего восстановления при радикальном хирургическом лечении больных раком предстательной железы”. Где продемонстрированы даже лучшие результаты после обыного лапароскопического вмешательства. Позже я где-то на эту тему доклад делал.
Возвращаясь к “Золотому стандарту” – ну не тянет на новый стандарт, мягко говоря.
Хирургические результаты для лечения опухолей почки:
Онкологические результаты оказались просто не хуже. Зато время операции увеличилось. Опять же по отработанной схеме – зато возможна более ранняя реабилитация пациентов говорили они. Fast track при резекции почки ответили мы – где снова продемонстрировали лучшие результаты. (все ссылки в телеграм-канале, здесь, к сожалению, нельзя прикреплять документы).
Неужели у робот-ассистированной хирургии нет никаких преимуществ!?
Конечно же они есть.
Во-первых – молодые хирурги в более короткие сроки начинают оперировать качественно. Робот – замечательный тренажер для молодых специалистов. Одна лишь проблема. Я не знаю ни одного уролога моложе 50-и лет в Петербурге, который бы оперировал на роботе.
Во-вторых - комфорт хирурга. Просто меньше болит спина, а с возрастом это все более актуально. И на этом, пожалуй, все.
Маркетинг стал более агрессивным. И ориентирован, прежде всего, на пациентов. Иногда пациенты приходят и хотят, чтобы их оперировали именно на роботе. Что дало стимул для написания данного поста. Берегите себя и не ведитесь на громкие заголовки, даже если там написано слово “лазер” (тема для очередного поста).
Резюмируя:
- Робот – замечательный тренажер для молодых хирургов. И должен активно использоваться с этой целью.
- Робот обеспечивает комфорт хирургу.
- Он не дает никаких преимуществ по сравнению с лапароскопической хирургией для пациента.
- Агрессивная рекламная кампания вводит пациентов в заблуждение.
