Продолжаю публиковать свою свежую статью из журнала "Человеческий капитал" (№4, 2022, с.189-214). Начало см. здесь. Это фактически рабочая программа (в конце будет таблица с занятиями) и вполне может быть применима на практике психологами или в порядке самопомощи. Собственно, потому ее и публикую в Дзене.
Поскольку материал очень большой, то приходится давать его кусками. Не пугайтесь названия, я специально писал ее понятным языком. Если что-то все-таки сложновато (например, описание корреляций феноменов тревожности и психологической адаптации или нейрофизиологические подробности) - просто пропускайте это и читайте дальше. Надеюсь, статья многим поможет.
... Из физических упражнений мы остановились на комплексе «Пять тибетских жемчужин». Это довольно известный комплекс, проверенный многовековой практикой. Его дополнительная ценность в том, что физическую нагрузку легко дозировать, начиная с самого малого количества повторов каждого из упражнений – трех (при этом затраты времени на выполнение данного комплекса примерно 4 минуты), и постепенно, никуда не спеша (за месяцы или даже год), доводя ее до заметных для «физики» 21 повторов. Это особо ценно в случае, когда доверитель коморбидно страдает и депрессивным расстройством, и ему физически трудно заставлять себя сделать хоть что-то. На такой случай мы допускаем входить в терапию даже в варианте мысленного исполненияупражнений.
То есть, алгоритм такой: мы фактически принуждаем человека делать то, что ему по силам. Утяжелять задание не спешим. Но и прекращать работу не даем. Даже если человек не успел сделать упражнения утром, или неважно себя физически чувствует – у него есть опция мысленного выполнения комплекса. Нет только опции «сдать назад». Другими словами, прививаем ему привычку двигаться вперед даже в неблагоприятных условиях, давая ему опыт прочувствования, проживания пусть малого, но успеха.
Вообще, отдельный разговор – о проблеме «недоброго утра» для человека с тревожно-депрессивным расстройством (и, если шире, для серотонинового дисбаланса, на сегодня общей гипотетической причине – или одной из причин - как тревожных, так и депрессивных расстройств). Утро – самое тяжелое время для людей с «серотониновой» проблемой: депрессией, тревожностью, неврозами. И встать тяжко, и лежать еще хуже. Именно поэтому до появления ингибиторов обратного захвата серотонина активно использовался такой довольно жестокий прием борьбы с депрессией, как депривация сна. Мы его не используем в силу небезопасности.
Психолог не может сделать из плохого утра доверителя доброе. Но он может научить доверителя «ритуализовать» это утро, разбив его на маленькие, не слишком сложные в исполнении «шажки»:
· быстрый подъем (да еще с будильником на две-три минуты раньше возможного – отсылка опять-таки к депривации сна, но в безопасном варианте);
· туалетные процедуры;
· для религиозных - молитва, для нерелигиозных – утреннее «приветствие миру»;
· теплая, медленно выпитая, вода;
· «пять тибетских жемчужин», хотя бы в минимальной нагрузке.
Обычно все названное по силам даже в начале работы с психологом. Но, выполнив эти несложные шаги, доверитель получает очень важный для него позитивный опыт произвольного преодоления проблемы. Причем, именно в физиологически сложный для себя момент времени суток.
В этот же раздел работы с психологом включается обучение расслабляющим и активирующим дыхательным техникам, техникам работы с мышцами и техникам отвлечения:
· дыхательные техники – для расслабления вдох значительно короче выдоха, например, на счет 3:6 или даже 2:6, где 3 – время вдоха, 6 – выдоха. Возможно применение техник типа 3:3:6, где первая цифра – время вдоха, вторая – время задержки дыхания, третья – время выдоха. Постепенно доверитель подберет для себя оптимальную методику исполнения упражнения. Из соображений безопасности следует ограничить время применения дыхательных техник 1-3 минутами, следя за доверителем и его ощущениями.
· расслабляющие техники (например, техника Шульца, или простые медитационные техники): расслабление мышц по определенным алгоритмам, сопровождающееся, как правило, заметным ослаблением чувства тревоги у доверителя. Доверителя учат применять техники самостоятельно. С психологом же возможно проведение углубленного расслабления по Шульцу, с использованием дополнительного суггестивного усиления методики.
· техники отвлечения, метод «передышки». Психолог объясняет доверителю, что никакими упражнениями, как правило, нельзя убрать тревожность полностью и навсегда. Это его личностно ориентированная черта. Зато практически гарантированно можно ослабить неприятные ощущения, получив передышку для своей психики на какое-то время. И эта передышка оказывается весьма благотворной, причем, по нескольким причинам сразу. Во-первых, она дает человеку отдохнуть от постоянного мучительного напряжения. Во-вторых, после «передышки» он некоторое время (иногда – длительное) чувствует себя лучше, что, возможно, объясняется изменившимся балансом нейромедиаторов. И, наконец, в-третьих, доверитель начинает понимать, что он больше не игрушка в руках обстоятельств и нейротрансмиттеров, а самостоятельный актор процесса борьбы за свое психологическое благополучие, причем, в этой борьбе можно и выигрывать, пусть даже не навсегда и не полностью. Считаем, что это самое важное ощущение для доверителя, особенно, в начале его научения методам правильного совладания с его психологическими проблемами.
В этом разделе мы также применяем технику Джадсона Брюйера (с пальцами и дыханием); технику «5-4-3-2-1» (концентрация на визуализации пяти предметов, ощущении пяти звуков, пяти тактильных ощущений; затем серия из четырех концентраций, трех и так далее); технику «Светофор» и другие.
Закончим описание первой группы техник упражнениями на «представление», визуализацию соматического воздействия направленных мыслей. Этот эффект сродни неплохо изученному и весьма действенному эффекту плацебо.
Например, мы представляем, как поток «доброй» энергии поглаживает и успокаивает наш уставший мозг. Эта техника есть в разных исполнениях: например, можно представить, что мы бережно взяли свой утомленный мозг в свои ладони и мягко его поглаживаем. Обычно это дает некое успокоение, утешение.
Чтобы эти методы работали эффективнее, предварительно учим доверителя полнее и четче ощущать свое тело, например, упражнениями «резинка» и «гармошка» (растягиваем между ладоней), «иголочка», хорошо знакомые многим по театральным кружкам.
Основная идея и рабочая гипотеза здесь такова: наши мысли, также как и наши чувства и ощущения, есть ни что иное, как комбинация из некоторого количества определенным образом соединенных синапсов. Скажем, физическое и мысленное исполнение одного и того же упражнения вызовет похожие ощущения. Исходя из этого представления, можно попытаться управлять уже соматическими реакциями своего тела. Аналог – воздействие плацебо, когда в ответ на ожидания человека о, скажем, обезболивании, организм по приказу мозга сам продуцирует «обезболивающие препараты» - эндорфины. Конечно, это процесс не быстрый и не простой. Но таким образом можно научить доверителя уменьшать тяжесть своего состояния, прежде всего – неприятных психосоматических ощущений.
Это особенно важно в связи с тем, что тревожные люди крайне легко невротизируются, зачастую приобретая весьма неприятные фобии, например, канцерофобию. В этом случае даже незначительные неприятные физические ощущения вызывают у них стойкое и весьма тягостное ощущение тяжелого заболевания. Вообще, это характерно для серотониновых нарушений, поскольку в подавляющем большинстве случаев серотонин выполняет роль тормозного нейромедиатора, подтормаживая, в частности, и болевые сигналы незначительной интенсивности. При нарушениях же работы серотонинэргической системы, характерной для тревожных и депрессивных расстройств, она «пропускает» слабые болевые сигналы, которые обычно отсекаются у здорового человека. Доверитель в итоге постоянно испытывает неприятные физические ощущения, а уж его тревожное воображение быстро «нарисует» ему самую ужасную причину этих ощущений.
Все это тоже надо неспешно – не раз и не два, а постоянно – объяснять доверителю. Такая разъяснительная, просветительская работа воздействует на него весьма благотворно, успокаивающе.
Важно! Объяснение психологических и физиологических причин того, что происходит с доверителем – неотъемлемая часть процесса психокоррекции.
Еще одно предостережение: обучая доверителя методам воздействия мыслями на тело, не нужно никуда спешить, не нужно просить доверителя «ощутить» это воздействие. Достаточно будет, если он его будет просто представлять, визуализировать. Эта задача – представить себе - несравнимо проще, чем ощутить: мы ведь в кинотеатре смотрим на проекцию светового луча на кусок ткани, а переживаем за летающего на метле Гарри Поттера. Но если привыкнуть представлять, то и желаемые ощущениятакже не заставят себя ждать. Главное, не забывать: работая с доверителем над ментальными техниками, мы готовим из него не йога и не фокусника, а просто учим его приемам облегчения его психологического и соматического состояния.
На этом мы заканчиваем с первой группой методик и техник. Она помогает доверителю – как правило, уставшему и измученному расстройством – начать работу по совладанию со своей тревожностью, депрессией и/или невротизацией.
Уже сам факт начала этой работы может ему сильно помочь. Ведь многие доверители за годы, прожитые с расстройством, приобрели то, что М. Селигман назвал синдромом выученной беспомощности. И любые, произвольно предпринятые успешные шаги, размывают это крайне неприятное состояние, противодействуют ему.
Добавим лишь, что вовсе необязательно хронологически сначала использовать именно первую группу методов, потом вторую, потом третью. Каждый раз необходимо смотреть по ситуации и сохранным ресурсам доверителя. Но обычно начинать лучше именно с просветительской работы и техник первой группы. В них легче «зайти», с них легче начать, особенно при поражениях эмоционально-волевой сферы, столь характерных для тревожных и тревожно-депрессивных расстройств.
В основе второй группы методов в большинстве случаев лежат когнитивно-поведенческие подходы.
Психологическое информирование и просвещение.
Здесь тоже все начинается, как уже было отмечено выше, с научно-популярного «ликбеза». И чем более когнитивно сохранен и развит доверитель, тем этот метод эффективнее. Прежде всего, объясняем доверителю саму суть метода КПТ: что такое патологические когниции, почему они нарушают психологический статус, как они зарождаются, и какими путями с ними можно пытаться совладать. Об этом еще не раз будет сказано ниже.
Выясняем также степень критичности мышления доверителя. Например, если после тщательного медобследования он продолжает активно жаловаться на несуществующие тяжелые болезни, просим оценить степень его убежденности в этом. Тем самым, учим его понемногу разделять эмоции и когнитивное осмысление происходящего.
Частый ответ на этом этапе: «Да я сам понимаю, что мои мысли неправильные, но ничего не могу с этим поделать». Такое признание – уже хорошая стартовая площадка для продолжения работы.
Очень неплохо работает подробное (и многократное) разъяснение модели тревожного и тревожно-депрессивного расстройств как нарушения нейромедиаторного баланса. Тем, кто в состоянии разобраться, можно транслировать более сложные современные гипотезы происхождения этих заболеваний (рецепторная, генетически-ядерная и т.д.). В любом случае, когда люди понимают, что в основе их бед лежат некие материальные причины, - пусть даже не до конца понимаемые, но все же материальные - им, как правило, становится легче, чем переносить необъяснимую душевную боль.
И, наконец, мы активно рассказываем про успешные случаи психокоррекции, благо, их предостаточно. Это настраивает доверителей на работу, делает их «жертвы» (очень тяжело начинать что-либо при состоянии их эмоционально-волевой сферы) оправданными. Кроме того, осознание того, что они не одиноки в своей беде, уже изначально облегчает их психологическое состояние.
Основных правил в этой части психокоррекционного процесса – три, и они очевидны:
· не врать доверителю ни из каких соображений. Оперируем только фактами;
· не обещать чудес и не давать каких-то гарантий (см. первое правило), но, вместе с тем, опираться на богатую успешную практику;
· «просветительскую» часть работы повторять постоянно, многократно, «рассеивая» ее элементы по всей ткани взаимодействия психолога с доверителем.
Ведение дневника состояния и «измерение» уровня испытываемых доверителем отрицательных эмоций.
Это принципиально важный момент. Раньше доверитель страдал, мучился, но в принципе не мог сказать, насколько он в данный момент страдает. Максимум, что можно было сделать – провести психодиагностику по валидизированным методикам, добавив к оценке шкал свои личные наблюдения и выводы из клинической беседы. Но принципиально важно, чтобы сам доверитель мог время от времени проводить подобную оценку, контролируя собственное состояние.
Не только «наука начинается с измерений», но и восстановление нормального состояния при тревожном расстройстве: ведь, чтобы куда-то двигаться, надо знать, где ты в данный момент находишься.
Мы предлагаем доверителю ежедневно оценивать свое состояние за прошедший день по 10-балльной шкале, (точнее – 11-бальной) в которой:
· 0 баллов – состояние блаженства. Например, после сдачи годового отчета – в спа. Или вдруг терзавшая душу тревога разом ушла, дав долгожданный покой. Понятно, что такая оценка состояния будет крайне редкой, если вообще достижимой.
· 1 - 3 балла – соответственно, день прошел отлично, хорошо либо неплохо.
· 4 - 5 баллов – эти оценки еще тоже не выходят за пределы нормальной, обычной жизни. Но означают, что в течение дня наблюдался заметный дискомфорт. Этот день уже нельзя назвать «неплохим». Он, скорее, был неприятным.
· 6 – 7 баллов – дискомфорт был такой силы, которую не назовешь обычной. Это уже плохой день, и плохое состояние.
· 8 – 9 баллов – соответственно, очень плохой день, и очень плохое состояние. 9 баллов – это почти непереносимо.
· 10 баллов – непереносимое без посторонней помощи эмоциональное состояние.
Как видим, в большинстве случаев есть «разбежка» по баллам, дающая доверителю возможность со временем все точнее оценивать свое состояние.
Причем, у нас предусмотрена не только интегральная оценка за день, но и оценки текущего состояния, в тех же баллах. Тогда запись дня будет следующего вида: Х (М, С, Е...), где Х – интегральная оценка за день, а М, С, Е... – оценки эмоционального состояния в конкретные моменты этого дня, например: 4(5,7). Если они заметно отличаются от интегральной оценки дня, мы просим доверителя отмечать в дневнике, что их вызвало, чтобы потом можно было обсудить конкретные психотравмирующие ситуации.
В итоге, встречаясь с доверителем раз в неделю, мы к следующей встрече имеем в дневнике состояния 7 оценок вышеуказанного вида плюс возможные пики, что сразу позволяет оценить состояние человека за прошедший период, сравнить предшествующие периоды и даже разобрать частности.
Вторая польза от этого приема – «самоограничение» тревожности доверителем, поскольку он фактически учится рефлексии, оценке своего состояния как бы со стороны, что снимает излишнюю, «реактивную» составляющую его эмоционального дискомфорта, которая появляется, например, от того, что эта душевная боль не отпускает длительное время, и доверитель склонен переоценивать ее уровень, потому что просто устал от ее наличия. По нашим оценкам, умение оценить эмоциональный дискомфорт «со стороны» способно снизить субъективное его ощущение на 1, а то и на целых два балла.
Возвращение к ранее пройденным методам с новым смысловым наполнением.
Имеется в виду, что овладевание приемами КПТ позволяет углубить эффект и от ранее изученных техник, скажем, от тех же техник отвлечения и физического расслабления.
Например, рассмотрение с доверителем весьма эффективных техник Шульца и Брюйера с точки зрения нейромедиаторных теорий тревожных и тревожно-депрессивных расстройств. Ведь можно рассматривать их просто как передышку в переживании тревоги. Мол, хорошо, но передышка длительной не бывает, а возвращение в тревогу может быть еще более тягостным. А можно – как управляемый самим доверителем процесс регулирования нейромедиаторного баланса. И, если этот процесс действительно становится хотя бы немного управляемым, то страх и безысходность тревожного и тревожно-депрессивного расстройства в представлении доверителя заметно уменьшаются.
Здесь снова вспомним М. Селигмана: «выученная беспомощность», делающая человека беззащитным перед внешними и внутренними вызовами, начинает отступать, если человек хоть в чем-то начинает действовать осознанно и произвольно, раз за разом расширяя пространство доступных ему самостоятельных решений и действий.
К методам КПТ можно отнести и когнитивную оценку опасности текущего состояния. Это тоже эффективный, часто использумый нами метод.
Мы предлагаем доверителю, испытывающему сильное тревожное напряжение, рассмотреть его с когнитивной точки зрения, применительно к состоянию «здесь и сейчас».
Это может быть анализ в произвольной форме, но, как правило, доверителю легче последовательно отвечать на некую стандартную матрицу вопросов. В общем виде она может быть примерно такой:
· - грозит ли тебе текущая ситуация смертью здесь и сейчас?
· - грозит ли она смертью твоим значимым близким здесь и сейчас?
· - есть ли риск кардинального и невосстановимого ухудшения жизненной ситуации здесь и сейчас?
· - есть ли риск длительного серьезного ухудшения жизненной ситуации здесь и сейчас?
· - есть ли вообще риск серьезного ухудшения ситуации?
· - и так далее.
Как видно из вопросов, они идут «от худшего к лучшему», причем доверитель может сам выстраивать эту матрицу под свои запросы, оставляя только указанное направление изменения размера проблем – от бОльших к меньшим.
Такой подход позволяет многим доверителям существенно уменьшать испытываемую ими тревогу, позволяя им постепенно отыскивать истинный размер проблемы, не преувеличивая ее в силу особенностей своего нарушенного эмоционального восприятия. Со временем сам алгоритм становится механизмом успокоения, а для некоторых он оказывается наиболее эффективным.
Вот что пишет про этот прием один из наших доверителей, А., юноша 23 г., студент магистратуры, страдавший тяжелым тревожно-депрессивным расстройством (потеря сна, депрессия, тревожность, истеричность, слезливость, сильные боли в районе солнечного сплетения без какого-либо медицинского соматического обоснования; длительность заболевания более года):
«Особенно ценным оказался приём «поверка эмоций логикой», который практически сразу пошёл в дело... выход довольно прост: разбить события на части и «поверить их логикой», каждое по отдельности, чтобы посмотреть, насколько в реальности они важны, и важны ли вообще для текущей жизни. Вот передо мной пункты (текущие его проблемы – прим. И.Г.): «накрылись проекты», «написал правообладатель», «конфликт с другом», «не выстрелил проект», «экзамены» и т.д. Вопрос в том: 1. Угрожает ли ситуация моей жизни (или жизни моих близких)?; 2. финансам моим (и моих близких)?; 3. есть ли время на решений проблемы? и т.д. вопросов может быть хоть 20 (по шкале от 0 до 10, грубо говоря, где 0 это «совсем не тревожит», а 10 это «абсолютно так и есть, да»). Внезапно, если рассмотреть каждое из этих событий по отдельности и «поверить» их логикой, то их чрезмерная значимость в моём случае упала в двух случаях до «1», самая большая отметка оказалась в районе «4» (он дополнительно применил предыдущий прием оценки тяжести состояния - прим. И.Г.). То, что мучало меня несколько дней подряд внезапно оказалось, мягко говоря, не фатальным для моей жизни и моего будущего. Этот приём я ещё неоднократно использовал, когда накатывали переживания по поводу событий из жизни. Одно только «угрожает ли жизни» уже само по себе служит как ободряющая пощёчина. На самом деле, одной только «поверки» мне в 90% случаев хватает, чтобы адекватно оценить ситуацию. На данный момент довёл её практически до автоматизма и при любом событии мне достаточно только подумать об этом приёме, как он как заложенный алгоритм буквально за секунду выдаёт результат».
Разумеется, не у всех доверителей данный прием работает столь же хорошо. Именно поэтому мы стараемся попробовать разные техники, чтобы затем остановиться с конкретным доверителем на конкретной, наиболее для него эффективной.
Продолжение следует
На сегодня - все.
В оформлении заметки использована картина И.А. Сапункова "Лодки" из коллекции галереи "Арт-Гнездо".
Ниже - полезные статьи и видео с конкретными советами и техниками.
Боремся с тревожностью. Часть 4. Техника Брюера
Тревожно-депрессивное расстройство. Взгляд изнутри
Когнитивная терапия - за 120 сек. :)
Аарон Бек: ученый, психотерапевт и... тест на депрессию.
Тестируем агрессивность наших детей.
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.Использованные литературные источники:
1. Андреева И.В., Толпыго А.В., Андреев В.А., Гольман И.А., Осипова Н.Н., Привольнев В.В., Стецюк О.У., Соколовская В.В. Психобиотики: новое направление в психофармакологии или действительно ли микробы управляют нашим мозгом? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2022; 24(1).
2. Дубынин В.А. Курс лекций. Химия мозга от нейромедиаторов до психоделиков [Электронный ресурс]//портал Пикабу.Ру. 2019. – URL: https://pikabu.ru/story/kurs_lektsiy_khimiya_mozga_ot_neyromediatorov_do_psikhodelikov_chitaet_dubyinin_vyacheslav_albertovich_4522189(дата обращения 18.09.2020).
3. Гольман И.А. Два взгляда на один невроз//Человеческий капитал. №6. С.33-58. 2019.
4. Гольман И.А. Влияние тревожности на адаптацию первокурсников колледжа//Материалы II научного форума с международным участием «Экстремальная психология в экстремальном мире». – М., МГППУ, 29-30 октября 2021 г.: в печати.
5. Малкова, Е. Е. Тревожность и развитие личности / Е.Е. Малкова. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена, 2013.-268 с. (17,69 п.л.)
6. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие / под ред. Д. Я. Райгородского. – Самара: Бахрах-М, 2001. - 672 с.
7. Розенова М.И., Киселев С.Н. Позитивная психология в России: проблемы терминологии и целей. // Вестник Московского государственного гуманитарного университета им. М.А. Шолохова. Педагогика и психология. 2013. №1. С. 87-96.
8. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ)/ - СПб.: Издательство Речь; 2000.
9. Шевеленкова Т.Д., Фесенко П.П. Психологическое благополучие личности (обзор основных концепций и методик исследования) // Психологическая диагностика. - 2005. - No3. - С. 95 - 129.