Какие побочные эффекты могут развиться при использовании спреев с глюкокортикостероидами (ГКС)?
Пост очень развернутый, постаралась охватить все вопросы, связанные с побочными эффектами ГКС и правильной техникой их использования.
Давайте поймем, что есть большая разница между тем, чтобы использовать глюкокортикостероиды (ГКС) внутрь, в таблетках или инъекциях, или применять их местно, в виде мазей, ингаляций и, особенно, спреев в нос.
Когда мы применяем ГКС внутрь, мы действительно получаем в ряде случаев выраженные побочные эффекты, которые включают подавление надпочечников, замедление скорости роста у детей, снижение минеральной плотности костей, глаукому и образование катаракты.
При использовании назальных спреев риск этих долгосрочных осложнений невелик из-за относительно низких доз. Исследования как у детей, так и у взрослых не показали, что указанные побочные эффекты возникают или являются клинически значимыми при использовании назальных спреев с глюкокортикостероидами. Однако такие негативные эффекты, как носовое кровотечение или, значительно реже, перфорация носовой перегородки являются потенциальными побочными эффектами, присущими только спреям для носа.
Глюкокортикоидные назальные спреи бывают первого и второго поколения. Препараты второго поколения обычно предпочтительнее, поскольку, хоть они и одинаково эффективны, но теоретически несут меньший риск системных эффектов из-за заметно более низкой общей биодоступности (пероральной и назальной) по сравнению с препаратами первого поколения:
- Первое поколение - беклометазон, флунизолид, триамцинолон и будесонид (биодоступность от 10 до 50 процентов)
- Второе поколение - флутиказона пропионат (<2 процентов), мометазона фуроат (<0,1 процента), циклесонид (<0,1 процента) и флутиказона фуроат (<1 процент).
Биодоступность - это количество препарата, которое попало в кровоток после введения. То есть, как видите, у препаратов 2 поколения эта цифра очень маленькая, при использовании и так маленькой дозы в кровоток может всосаться только сотая или тысячная часть.
А если нам нужно применять спреи долго? Что будет?
Возможность системного всасывания глюкокортикоидных назальных спреев с воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему и рост детей оценивалась во многих исследованиях. Большинство из них показали отсутствие влияния на это в рекомендуемых дозах, особенно с препаратами второго поколения.
Тем не менее, были исследования, которые показали небольшое влияние на скорость роста препаратов как первого, так и второго поколения. Например, снижение скорости роста на -0,27 см / год (это 2,7 мм в год, или 2,7 см за 10 лет непрерывного использования спреев при, например, круглогодичном аллергическом рините) было продемонстрировано в одном большом исследовании с участием 474 детей в препубертатном возрасте в возрасте от 5 до 8,5 лет на момент проверки, рандомизированных в группы флутиказона фуроата или плацебо в течение 52 недель для лечения круглогодичного аллергического ринита. Однако доза активного вещества составляла 110 мкг в день, что является максимальной рекомендуемой дозой для этой возрастной группы, и протокол, использованный в этом исследовании, не позволял снизить дозу после того, как симптомы были под контролем, что является желательным подходом к терапии. Не было обнаружено изменений в суточной экскреции кортизола с мочой, свидетельствующих о подавлении надпочечников. Препараты, которые вводятся один раз в день, предпочтительны для растущих детей, поскольку считается (хотя это не подтверждено документально) менее вероятно, что они будут влиять на гипофиз и рост.
Если сказать проще:
Даже при длительном непрерывном применении в течение года подряд максимальное снижение скорости роста - 2 мм за год (после прекращения использования спреев это тоже прекращалось), при этом никакого влияния на надпочечники и гипофиз/гипоталамус не было, что подтвердилось в исследованиях.
Но!
Обнадеживают более долгосрочные исследования воздействия на рост, вызванного ингаляционными глюкокортикоидами, вводимыми для лечения астмы (которые доставляют более высокие дозы на один прием). Эти исследования показали, что влияния на рост практически нет, и даже при небольшом замедлении скорости роста после прекращения использования препаратов все восстанавливается в полном объеме.
В небольшом количестве исследований изучалось влияние назальных спреев с глюкокортикоидами на другие побочные эффекты, такие как минеральная плотность костей, внутриглазное давление или образование катаракты. Мета-анализ 10 рандомизированных контрольных исследований с участием 2226 взрослых и подростков с аллергическим ринитом не выявил значительного риска повышения внутриглазного давления или развития задней субкапсулярной катаракты после лечения в течение одного года глюкокортикоидными назальными спреями.
Какие есть реальные побочные эффекты у ГНС?
- Местное раздражение слизистой. О сухости, жжении и дискомфорте от стекания жидкого лекарства в глотку, говорят от 2 до 10 процентов пациентов, использующих спреи. Составы, содержащие спирт или пропиленгликоль, вызывают большее раздражение, чем препараты на водной основе. Исключительно водные спреи, без спирта и пропиленгликоля - это Фликсоназе, Авамис, Назонекс, Дезринит. Это не значит, что другие нельзя применять, все индивидуально. Если применять спреи правильно, мы сводим эти нежелательные эффекты к минимуму.
Как использовать правильно?
- Очищаем нос солевым раствором
- Брызгаем спрей, держа голову прямо или немного наклоняя вниз, отводя от перегородки носа, как будто брызгаем на внутренний угол глаза
- Осторожно втягиваем в себя, но не резко, иначе спрей попадет в горло
- Носовое кровотечение. Бывает две проблемы, касаемо носового кровотечения при использовании назальных спреев с глюкокортикоидами: небольшое количество крови, обнаруживаемая в носовой слизи (часто), и явное носовое кровотечение (редко):
🔹Раздражение слизистой оболочки может привести к появлению следов крови в слизи, что часто устраняется простым прекращением лечения на той стороне носа, где в течение нескольких дней наблюдалась кровянистая слизь, а затем возобновлением терапии. Следует пересмотреть правильную технику использования спрея.
🔹О значительном носовом кровотечении сообщалось при применении как назальных глюкокортикоидных спреев, так и плацебо в клинических испытаниях, и поэтому они могут частично быть результатом механической травмы от частого распыления ЛЮБЫХ спреев, хотя при вычитании количества плацебо кровотечение из носа все еще отмечалось у 2–12 процентов пациентов, принимавших различные препараты глюкокортикоидов. Значительное носовое кровотечение часто трудно предотвратить, и, если оно произойдет, в дальнейшем может потребоваться отказ от глюкокортикоидных назальных спреев.
Рецидивирующее или хроническое носовое кровотечение, даже легкое по степени тяжести, требует обследования на предмет хронического воспаления носа, которое может возникать при ряде состояний, но чаще всего причиной является синдром сухого носа.
- Перфорация перегородки. Бывает очень редко, но - спреи для носа всегда следует направлять в сторону от перегородки. Однако длительные исследования большого числа пациентов не обнаружили доказательств повреждения слизистой оболочки носа, несмотря на годы использования у большинства пациентов.
Таким образом, несмотря на то, что спреи действительно «гормональные», риски при их применении значительно меньше пользы, а побочные эффекты не являются значимыми и обычно легко устранимы.
Пост написан с использованием материалов базы UpToDate.