Страшный сон любого ортопеда
При всей гениальности современного эдопротезирования суставов всегда есть ложка дегтя. Называется она "пери (или пара) протезная инфекция. Это когда после первичной операции эндопротезирования в области операции развивается инфекция, происходит нагноение обычно с формированием свищевых ходов, и протез приходится удалять.
Инфекция в область операции может попасть из разных источников. Раньше чаще инфицирование происходило в операционной. Образно говоря - лето, жара, пот со лба хирурга в рану капнул - всё, приехали. Плохая обработка рук хирурга, порвалась перчатка. Дефекты стерилизации оборудования, инструмента, белья и т.д. Ранее установленные конструкции перед протезированием удалять пришлось (да-да, как ни странно, они бывают инфицированы, но инфекция себя не проявляла), а после установки эндопротеза инфекция активизировалась. Есть и еще варианты, но сейчас они мало актуальны - и операционные под протезирование оборудованы адекватно, и белье-материалы всё больше одноразовые, и стерилизация шикарная. Поэтому - о второй стороне проблемы.
Когда в организме имеется очаг инфекции, ничто не мешает микробам с током крови или лимфы попасть в область искусственного сустава. В этой области имела место хирургическая травма, стоит инородный предмет, лишённый иммунных свойств, и для микробов нет лучшей среды, чтобы задержаться, укорениться, и начать размножаться. Откуда взялись микробы? Масса вариантов: носоглотка и ангина, почки и пиелонефрит, фурункул в любой части тела, и т.д., и т.п.
Приведу пример. Приезжала на консультацию женщина из крупного города, сама врач-дерматолог. Лет за 7 до того перенесла эндопротезирование коленного сустава, оперировал очень известный отличный хирург. Полностью восстановилась, была счастлива года два. Пока на животе не вскочил фурункул. Лечила сама, долечилась до флегмоны передней брюшной стенки. Попала к хирургам, те всё вылечили. Но через 5-6 месяцев нагноился коленный сустав - тот, который с эндопротезом, разумеется. Антибиотики, санация - бесполезно. Тот же ортопед удалил эндопротез, поставил спейсер (о спейсере будет ниже), опять антибиотики, и так несколько месяцев. Всё зажило, удалил спейсер, поставил новый протез. Через пару месяцев - опять нагноение. Опять антибиотики, санация - бесполезно. Удалил эндопротез, сделал артродез, т.е. соединил бедренную и большеберцовую кости, сделал прямую ногу. Всё. Нога прямая, опорная, не гнётся, зато не болит. Операция отчаяния, так сказать. В третий раз доктор протезировать отказался, как и я, к которому эта пациентка приезжала с надеждой, что вдруг я возьмусь (есть заблуждение, что за деньги люди готовы на всё; так вот это - заблуждение).
Так вот что мы делаем, когда протез нагнаивается. Есть два варианта.
Первый
Если при исследовании отделяемого из раны выясняется, что микроб ВНЕбольничный, а попал в сустав из носоглотки, к примеру, и чувствителен практически ко всем антибиотикам, то можно рискнуть, и одномоментно удалить старый протез, тщательно промыть рану антисептиками, и сразу поставить новый. Кстати, удалять инфицированный протез необходимо, ибо на нем образуется биологическая пленка, под которой живут микробы, а антибиотики через нее не проникают. В большинстве случаев, если процесс не слишком запущен, повторного нагноения не происходит. Но страх остаётся навсегда.
Второй
Если микроб из разряда ВНУТРИбольничной флоры (т.н. нозокомиальная инфекция), то его не берут практически никакие антибиотики за редким исключением, либо требуется одновременное применение 2-3 мощных препаратов в течение нескольких месяцев. В такой ситуации -только двухэтапное лечение - удаляем эндопротез, моем-чистим, ставим т.н. спейсер. Спейсер - это временный эндопротез, изготовленный либо заводским способом из специального пластика, либо слепленный хирургом прямо в операционной из костного цемента. В обоих случаях спейсер содержит 1-2 антибиотика, которые постепенно будут высвобождаться и поддерживать антибактериальную среду в ране.
Задача спейсера - не только источать антибиотик, но и сохранить пространство между костями для повторного протезирования, и дать возможность человеку пользоваться конечностью более-менее полноценно. Для тазобедренного сустава спейсер однополюсный, т.е. шаровидная головка вставляется в вертлужную впадину, и вращается, как нормальный сустав. Необходимо только дозировать нагрузку, поэтому - обязательно костыли.
Для коленного сустава спейсеры состоят из двух честей, как и сами протезы - на каждую кость устанавливается свой компонент, это т.н. артикулирующий спейсер. Неартикулирующий не позволяет сгибать и разгибать колено, он просто разделяет кости между собой, сохраняя пространство.
После установки спейсеров идет массивная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов, идет она не менее 3 месяцев.
Для принятия решения о времени репротезирования необходимо получить результаты анализов на признаки воспаления, лучше пару раз с небольшим интервалом, и, в идеале, результы посева на стерильность жидкости из полости сустава. Эту жидкость получают при пункции. Так вот только если нет вообще никаких признаков инфекционного процесса, можно убрать спейсер, и повторно поставить эндопротез. Разумеется, антибиотикопрофилактика продолжается.
И всё это - совсем не гарантия очередного нагноения, как и было в том примере, что я привёл выше.
Именно поэтому при выписке и на контрольных осмотрах я всегда напоминаю свои пациентам: если вдруг появляются признаки любого заболевания, связанного с микробами (не с вирусами - ОРЗ, ОРВИ, грипп не требуют антибиотиков) - немедленно нужно начать антибиотикопрофилактику. Точнее - лечение основного заболевания, и профилактику нагноения в области эндопротеза. Правильный путь - обратиться к профильному специалисту, сделав акцент на том, что в организме имеется эндопротез сустава, и необходима профилактика.
Это касается не только уже развившихся заболеваний, сопровождающихся высокой температурой, ознобом и прочими прелестями, но и любых хирургических вмешательств, в т.ч. на зубах (удаление зуба, имплантации и т.д.).
В общем и целом всё не так плохо - нагноения довольно редки, от 0,5 до 5,9% по миру. У нас в РФ примерно так же. Главное, что нужно понимать - инфекция не дремлет, игнорировать её нельзя. Чем раньше начинается борьба - тем лучше результат. Есть сомнения - сразу к своему хирургу.