Расстройство соматических симптомов или что такое "психосоматика" (2 часть)
Необходимо жестко реагировать на кризисные вызовы, чтобы многочисленные хронические или повторяющиеся симптомы не вызывали чрезмерной оценки. Врач должен оказывать поддержку, но быть твердым и придерживаться согласованного графика посещений при повторяющихся проблемах.
Рандомизированные исследования показывают, что, когда требуется диагностическое тестирование, краткие образовательные мероприятия могут помочь пациентам принять отрицательные результаты теста и, таким образом, помочь клиницистам успокоить пациентов. Эти вмешательства могут проводиться до или после теста и могут быть такими же простыми, как информационный лист.
Клиницисты должны уделять особое внимание функционированию и преодолению трудностей. В центре внимания лечения должна быть реабилитация, а также восстановление и поддержание функционирования на работе, дома и в социальных кругах. Клиницисты должны поощрять пациентов к активному участию в лечении, работая над конкретными, реалистичными, постепенными целями, которые включают наблюдаемое поведение. Это поможет отбить у пациентов охоту брать на себя роль больного. Одним из примеров полезного плана лечения является поэтапная программа упражнений.
Метафоры могут помочь вовлечь пациентов в лечение. Те симптомы, которые не поддаются или устойчивы к медицинскому или хирургическому вмешательству, можно сравнить с радиоканалом, который нельзя изменить. Пациенту необходимо получить больший контроль над регулятором громкости и чувствительностью антенны (т.е. определить любые факторы, которые усиливают или уменьшают симптомы).
При подозрении на симуляцию (т.е. соматические симптомы усиливаются для получения ощутимой выгоды, такой как назначение опиоидов или пособий по инвалидности), исследования могут помочь прояснить цели пациента. Например, врач может спросить: "Есть ли что-то конкретное, что вы надеялись получить сегодня?".
Структура посещений — Уход за пациентами с соматическими симптомами расстройства требует времени, чтобы выслушать пациентов. Это должно происходить во время регулярных плановых посещений офиса, не зависящих от жалоб, чтобы пациенты могли высказать свои опасения, не испытывая необходимости совершать телефонные звонки или экстренные визиты. Основываясь на нашем клиническом опыте, мы считаем, что такие визиты позволят сэкономить время в долгосрочной перспективе.
Во время этих визитов следует изучить новые соматические симптомы и текущие факторы стресса. Следует обсудить различные аспекты симптомов, в том числе:
●Соматические – Локализация, тяжесть и продолжительность, а также сопутствующие симптомы.
● Когнитивный – мысли и ожидания пациента относительно симптомов.
● Эмоциональный – чувства пациента по поводу симптомов.
● Поведенческие – Мешали ли симптомы профессиональной, социальной или рекреационной деятельности?
Знакомство с пациентом позволяет разумно оценить новые симптомы. Пациенты с соматическим симптоматическим расстройством, как и все пациенты, по-прежнему подвержены риску развития новых и потенциально серьезных общих заболеваний. После выявления и надлежащего лечения любых сопутствующих общих заболеваний врачи могут выразить сочувствие к постоянным соматическим симптомам пациента, беспокойству о здоровье и чрезмерному времени и энергии, уделяемым симптомам, и переключить внимание с физических симптомов на лучшее преодоление.
Для пациентов с установленным диагнозом соматического симптоматического расстройства, у которых регулярно присутствуют множественные соматические симптомы, может быть полезно попросить пациентов в начале визита выбрать один симптом для обсуждения. Клиницисты могут таким образом сосредоточить внимание пациентов, в то же время признавая, что у пациента есть множество симптомов и проблем.
Физикальный осмотр следует проводить при каждом посещении, по крайней мере, в начальный период (например, первые несколько месяцев) ведения пациента, и при любом посещении, когда у пациента появляется новый соматический симптом.
Может возникнуть соблазн использовать диагностические тесты и специализированные консультации с единственной целью успокоить пациента; однако отрицательные результаты редко дают длительную уверенность, а чрезмерная оценка чревата дополнительными осложнениями и “инциденталомами”. Исследование 420 аудиозаписей консультаций общей практики с пациентами с необъяснимыми симптомами показало, что врачи с большей вероятностью предлагали исследования, а также физические вмешательства и направление к специалистам, чем реагировали на сигналы пациента о психологических потребностях.
Хотя клиницисты могут использовать инструменты самоотчета для оказания помощи, основанной на измерениях, использование таких инструментов не является стандартной практикой. Ни один из применимых инструментов не был специально разработан для соматического симптоматического расстройства, и ни один инструмент не оценивает все различные аспекты расстройства, включая тип тревожного соматического симптома, наличие непропорциональных мыслей и высокий уровень беспокойства по поводу симптома, а также то, уделяет ли пациент чрезмерное время и энергию лечению. симптомы. Доступные инструменты включают Опросник здоровья пациента – 15 пунктов (PHQ-15) , Шкалу соматических симптомов-8.
Резистентные к лечению пациенты - Для резистентных к лечению пациентов с соматическим симптоматическим расстройством, которые не реагируют удовлетворительно на начальное лечение, мы предлагаем, чтобы врачи первичной медицинской помощи продолжали начальное лечение и, кроме того, обсуждали случай с психиатром, встречались с пациентом и семьей, а также назначали релаксационные тренинги, психообразование и антидепрессанты.
Обсудите случай с психиатром — Основываясь на отзывах, а также на нашем клиническом опыте, обсуждение случая с психиатром или другим специалистом в области психического здоровья может помочь врачам первичной медико-санитарной помощи вести пациентов с соматическим симптоматическим расстройством, которые не реагируют на начальную терапию. Эта консультация не влечет за собой направление пациента на встречу с психиатром, поскольку направление часто не требуется для сопротивления лечению. Кроме того, многие пациенты возражают против направления к психиатру; пациенты могут чувствовать себя неправильно понятыми и думать, что их лечащий врач отмахнулся от их соматических симптомов как от “всего, что у них в голове”. Пациенты также могут опасаться, что врач бросает их.
Обсуждение случая сродни совместной помощи, которая интегрирует психиатрическое лечение в практику первичной медико-санитарной помощи. Врач первичной медико-санитарной помощи и психиатр изучают истории болезни, чтобы проанализировать клинические особенности пациента и убедиться, что соматическое симптоматическое расстройство является правильным диагнозом.
Пациенты, невосприимчивые к лечению - Для пациентов, невосприимчивых к лечению, с соматическими симптомами, которые не реагируют удовлетворительно на начальное лечение, а также для пациентов, устойчивых к лечению, мы рекомендуем врачам первичной медико—санитарной помощи продолжить начальное лечение и, кроме того, направить пациента к психиатру или другому специалисту в области психического здоровья, имеющему опыт в диагностике и лечении соматических симптоматических расстройств. В идеале консультантом должен быть тот же психиатр, с которым врач первичной медико-санитарной помощи обсуждал этот случай.
Многие пациенты отказываются от посещения психиатра и из-за направления могут чувствовать, что врач первичной медико-санитарной помощи их не понимает. Врач должен предложить направление таким образом, чтобы пациент не чувствовал себя стигматизированным или отвергнутым. Готовность пациентов принять направление к психиатру, вероятно, будет частично зависеть от их убежденности в том, что врач первичной медико-санитарной помощи их не бросит. Может быть полезно сказать пациентам: “Я продолжу быть вашим врачом, но я могу лучше справляться с работой при содействии коллеги”. Кроме того, пациенты могут быть более склонны принимать направления, если им скажут, что психиатр имеет опыт лечения соматических симптоматических расстройств и что направление не означает, что пациент “сумасшедший”.
Хотя многие пациенты с соматическими симптомами неохотно соглашаются на направление к психиатру, даже однократное (первое) посещение консультанта может быть приемлемым и оказаться полезным. Кроме того, если пациенты находят одноразовую консультацию полезной, они могут согласиться на дополнительное, постоянное лечение у психиатра, включая фармакотерапию и/или психотерапию.
Одиночная консультация — психиатр должен попытаться выполнить несколько задач во время первого визита и, возможно, только интервью с пациентом. Некоторые из этих задач совпадают с тем, что происходило, когда случай ранее обсуждался с врачом первичной медицинской помощи, но встреча непосредственно с пациентом улучшает способность психиатра выполнять задачи, которые включают следующее:
●Подтвердите диагноз соматического симптоматического расстройства
● Проанализируйте использование и результаты первоначального лечения с помощью регулярных запланированных посещений, а также следующих этапов лечения
● Оценить пациента на предмет сопутствующей психопатологии (например, тревожных расстройств и депрессивных расстройств) и психосоциальных проблем.
● Обсудите характер взаимоотношений между пациентом и врачом первичной медико-санитарной помощи и изучите проблемы, о которых пациент может не решаться сообщить непосредственно врачу первичной медико-санитарной помощи.
После посещения консультационная записка (письмо) врачу первичной медико-санитарной помощи включает в себя первичный диагноз, любые вторичные диагнозы и рекомендации по лечению, если это необходимо. В качестве примера, рекомендации могут включать изменения в том, как врач первичной медико-санитарной помощи проводит регулярные запланированные визиты или назначает антидепрессанты.
Косвенные данные свидетельствуют о том, что даже одноразовая консультация может улучшить результаты. Систематический обзор шести рандомизированных исследований (всего n = 449 пациентов с соматизацией) сравнил обычное лечение с одноразовой консультацией и обнаружил, что консультация уменьшила тяжесть соматических симптомов, улучшила физическое и социальное функционирование и снизила медицинские расходы.
Психиатрическое лечение — Пациенты могут иметь невосприимчивое к лечению соматическое симптоматическое расстройство плюс выраженные симптомы тревожных расстройств, депрессивных расстройств или ОКР и соглашаться на продолжающееся дополнительное лечение, назначаемое психиатром. Таким пациентам мы предлагаем, чтобы психиатр назначал антидепрессанты, если у врача первичной медико-санитарной помощи нет необходимой подготовки или опыта для назначения антидепрессантов. В качестве примера, врач первичной медико-санитарной помощи, возможно, назначил первоначальное испытание антидепрессантов, которое не было успешным, и предпочел бы, чтобы психиатр управлял компонентом фармакотерапии в дальнейшем.
Кроме того, всем пациентам с невосприимчивыми к лечению соматическими симптомными расстройствами мы предлагаем, чтобы психиатр или другой специалист по психическому здоровью назначали психотерапию, основанную на косвенных данных рандомизированных исследований у пациентов с соматоформными расстройствами или соматизацией. Мы предпочитаем КПТ, потому что она изучена более широко, чем другие виды психотерапии. Однако разумные альтернативы КПТ включают психодинамическую психотерапию, поддерживающую психотерапию, семейную терапию и управление стрессом. Все эти виды психотерапии могут быть предоставлены в условиях первичной медико-санитарной помощи или психиатрических учреждениях. Результаты рандомизированных исследований показывают, что для КПТ индивидуальный и групповой форматы превосходят обычный уход, и что индивидуальная КПТ превосходит групповую КПТ.
Клиницисты должны ожидать, что примерно от 70 до 90% пациентов с соматическими симптомами расстройства откажутся от психотерапии:
● Среди более чем 5700 амбулаторных пациентов общей практики, которые прошли положительный скрининг на ипохондрию (тип соматоформного расстройства) и которым было предложено лечение с помощью КПТ или обычного ухода в рандомизированном исследовании, почти 70 процентов отказались участвовать.
● В обсервационном исследовании КПТ была предложена более чем 400 пациентам, которые посещали своего врача первичной медицинской помощи более одного раза в месяц в течение как минимум двух лет (исключая назначения для рутинного наблюдения и пациентов с установленными серьезными заболеваниями). Только 7 процентов согласились на лечение.
Рекомендации по назначению краткосрочной (например, от 5 до 12 сеансов) психотерапии пациентам с соматическим симптоматическим расстройством включают:
●Четко объясните структуру плана лечения
● Обучать значимым навыкам, имеющим отношение к повседневной жизни
● Обучение этим навыкам должно продолжаться до тех пор, пока они не будут освоены в кабинете терапевта.
● Пациентам необходимо практиковать эти навыки вне офиса
●Клиницисты должны приписывать улучшение возросшим навыкам пациента.
КПТ направляет пациентов на пересмотр своих убеждений и ожиданий в отношении здоровья, на то, как роль больного влияет на их симптомы, и на изменение дисфункциональных мыслей (участие в когнитивной реструктуризации). Кроме того, поведенческие методы используются для улучшения ролевого функционирования и минимизации болезненного ролевого поведения; эти методы включают предотвращение реакции, систематическую десенсибилизацию, постепенное расслабление мышц и постепенные программы упражнений. Приведено практическое руководство по предоставлению КПТ. Использование КПТ ограничено, когда пациенты не в состоянии рационально обсудить свои представления и убеждения о болезни, или когда пациенты привязаны к роли больного из-за вторичной выгоды (например, отсутствие работы, выплаты по инвалидности или получение отпускаемых по рецепту лекарств).
Доказательства, подтверждающие использование психотерапии при соматических симптоматических расстройствах, включают рандомизированные исследования:
● В 12-недельном испытании оценивалась программа КПТ, состоящая из 12 текстовых модулей. В исследование были включены пациенты с соматическим симптоматическим расстройством (n = 114) или тревожным расстройством (n = 18), которые были случайным образом распределены на одно из четырех методов лечения: интернет-КПТ под руководством терапевта (общение по электронной почте), интернет-КПТ без поддержки терапевта, библиотерапия (печатная копия текстовых модулей КПТ), или список ожидания. Улучшение тревожности по поводу здоровья было выше в каждой группе, получавшей КПТ, по сравнению с контрольной группой из списка ожидания. Кроме того, клиническая польза КПТ была значительной, и последующее наблюдение через шесть месяцев показало, что улучшение было длительным. Каждая форма КПТ обеспечивала сопоставимое улучшение.
● Во втором 12-недельном исследовании изучалось лечение тревоги о здоровье у пациентов с расстройством соматических симптомов и/или тревожным расстройством при болезни (n = 86). Пациенты были случайным образом распределены либо на шестимесячную программу КПТ под руководством клинициста, предоставляемую через Интернет, либо на контрольное условие, которое включало письменный материал о тревоге, а также контакт с клиницистом по электронной почте и телефону. Клинически значимое улучшение тревожности по поводу здоровья произошло у большего числа пациентов, получавших КПТ через Интернет, чем в контрольной группе (84 против 34%). Кроме того, улучшение депрессии, генерализованной тревоги и функционирования было более выраженным при КПТ.
Косвенные доказательства, подтверждающие использование психотерапии при соматических симптоматических расстройствах, включают метаанализ рандомизированных исследований у пациентов с соматоформными расстройствами и соматизацией:
● Метаанализ 10 рандомизированных исследований (n = 1081 пациент) сравнивал психотерапию с обычным лечением или контрольной группой из списка ожидания. Улучшение соматических симптомов было лучше при психотерапии, а клинический эффект был от незначительного до умеренного. Оценки после лечения в течение одного года показали, что улучшение с помощью психотерапии было длительным. Однако неоднородность между исследованиями была умеренной. Кроме того, прекращение лечения было на 7% чаще у пациентов, получавших психотерапию, чем в контрольной группе (относительный риск 1,07, 95% ДИ 1,01-1,14).
Психотерапией в 6 из 10 испытаний была КПТ. Анализ подгрупп сравнил КПТ с обычным лечением у 593 пациентов и обнаружил небольшое или умеренное преимущество КПТ, которое сохранялось в течение одного года после лечения. Однако разнородность между исследованиями была существенной, и прекращение лечения при КПТ было на 7% чаще, чем при обычном лечении.
Большая депрессия или паническое расстройство обычно являются сопутствующими заболеваниями у пациентов с соматическим симптоматическим расстройством и должны лечиться так же, как если бы они возникали отдельно. Соматические симптомы и связанные с ними ненормальные мысли, чувства и поведение, вероятно, улучшаются, когда сопутствующее расстройство лечится соответствующей фармакотерапией.
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
● Расстройство соматических симптомов характеризуется одним или несколькими соматическими симптомами, которые сопровождаются чрезмерными мыслями, чувствами и/или поведением, связанными с соматическими симптомами. Кроме того, симптомы вызывают значительный дистресс и/или дисфункцию. Соматические симптомы могут быть или не быть объяснены признанным общим заболеванием.
● Основной целью лечения соматического симптоматического расстройства является улучшение совладания с физическими симптомами, что включает в себя снижение беспокойства о здоровье и поведения, связанного с симптомами, а не полное устранение симптомов. В рамках этой цели пациенты должны стараться улучшить профессиональное и межличностное функционирование. Клиницисты добьются лучших результатов, сосредоточившись на уходе, а не на лечении.
● Для первоначального лечения пациентов с соматическим симптоматическим расстройством мы рекомендуем врачам первичной медико-санитарной помощи планировать регулярные амбулаторные визиты, которые не зависят от активных симптомов, а не планировать визиты, зависящие от активных симптомов. Ключевые элементы визитов включают следующее:
•Установить терапевтический союз с пациентом
•Узаконить соматические симптомы, общаться со специалистами, которые лечат пациента.
•Оценка и лечение диагностируемых общих медицинских заболеваний и сопутствующей психопатологии
•Ограничьте количество тестов и направлений
•Заверить пациентов в том, что серьезные медицинские заболевания были исключены.
• Объясните, что организм может генерировать симптомы в отсутствие болезни.
•Медленно прекращайте прием ненужных лекарств
• Использовать подсказки пациентов о том, что они борются с психосоциальными проблемами.
● Посещения первичной медицинской помощи структурированы таким образом, чтобы обсудить различные аспекты физических симптомов, включая их локализацию, тяжесть и продолжительность; мысли, ожидания и чувства пациента по поводу симптомов; и мешают ли симптомы профессиональной или социальной деятельности. Кроме того, обычно проводится медицинский осмотр.
● Для резистентных к лечению пациентов с соматическими симптомами расстройства и выраженными симптомами тревожных расстройств или депрессивных расстройств, которые не реагируют удовлетворительно на начальное лечение, мы предлагаем антидепрессанты. Для всех пациентов, устойчивых к лечению, рекомендуется, чтобы врачи первичной медико-санитарной помощи продолжали начальное лечение и, кроме того, обсуждали случай с психиатром, встречались с пациентом и его семьей, проводили тренинги по релаксации, проводили психопрофилактику и назначали антидепрессанты, если у пациента также имеются выраженные симптомы тревожных расстройств или депрессивных расстройств.
● Невосприимчивое к лечению соматическое симптоматическое расстройство, которое неудовлетворительно поддается первоначальному лечению и вмешательствам следующего этапа, лечится путем продолжения первоначального лечения и направления пациентов к психиатру, имеющему опыт диагностики и лечения этого расстройства. Хотя многие пациенты неохотно соглашаются на направление к психиатру, даже однократное (первое) посещение консультанта может быть приемлемым и оказаться полезным. Пациенты, которые соглашаются на продолжающееся дополнительное лечение у психиатра, получают антидепрессанты, если у них есть выраженные симптомы тревожных расстройств или депрессивных расстройств. Кроме того, психотерапия, особенно когнитивно-поведенческая терапия, часто эффективна для всех пациентов с соматическими симптомами расстройства; однако многие пациенты отказываются от психотерапии.