Уже очень давно собиралась рассмотреть новый приказ МЗ РФ 1130н об оказании акушерско-гинекологической помощи. В частности, ведение физиологически протекающей беременности. Потому что многие женщины, встающие на учёт повторно, очень удивляются чему-то новому и чему-то, чего больше не делают.
В первую очередь хочу напомнить, что вся основная нормативная документация должна пересматриваться раз в 3 года – чтобы успевать за новыми веяниями в медицине. Не всегда это происходит, но «пересматривальщики» стараются.
Начнем непосредственно, с основного текста приказа – буду акцентировать внимание на нововведениях:
При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:
Врачом-акушером-гинекологом - не менее пяти раз;
Врачом-терапевтом - не менее двух раз (первый осмотр не позднее 7-10 дней от первичного обращения в женскую консультацию);
Врачом-стоматологом - не менее одного раза;
Врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 14 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
Другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.
Раньше в целом частота приёма гинеколога была больше. И теперь нет необходимости посещать ЛОРа.
То, что стало неприятной неожиданностью – убрали третий скрининг. При сроках беременности 11-14 и 19-21 неделя беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода, риск преждевременных родов, риск преэклампсии, хромосомные аномалии (далее - ХА) и пороки развития плода (далее - ПРП). То есть теперь положено всего два УЗИ в рамках ОМС при нормально протекающей беременности. Всё остальное, как и любой каприз – за свой счёт.
В целом, читая приказ и новые клинические рекомендации, очень видно, как на всём пытаются сэкономить и всё оптимизировать. Это жирно видно между строк.
При сроке беременности 36-37 недель беременности формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.
Беременная женщина информируется врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой рекомендуется (планируется) родоразрешение, с указанием срока дородовой госпитализации (при необходимости) с отметкой в обменной карте беременной, роженицы и родильницы – собственно, примерно так всегда и было. Немного поменялись критерии «кого-куда», но это достойно отдельного поста – там слишком много информации.
Теперь давайте рассмотрим, как должны проходить приёмы и какие анализы должны быть сданы.
Во время проведения патронажа проводится опрос пациента (сбор жалоб, анамнеза); измерение артериального давления, температуры тела (нововведение в постковидные времена), окружности живота, высоты дна матки; выслушивание сердечных тонов плода с помощью анализатора допплеровского сердечно-сосудистой деятельности плода, малогабаритного; аускультация сердечных тонов плода; вызов бригады скорой медицинской помощи для транспортировки пациента, при наличии показаний для лечения в стационарных условиях; оформление направлений на обследования, госпитализацию; приглашение на прием к врачу-акушеру-гинекологу.
В целом, обычный приём практически не претерпел изменений. Единственное, мы теперь слушаем фетальным доплером с 12 недель сердечко малыша. Что является несомненным плюсом: спокойная мама – спокойно-протекающая беременность. Однако выслушать в 12-16 недель, особенно при весе женщины 90-100 кг и более – та ещё задачка.
Анализы, которые должны быть сданы обязательно:
Сифилис, ВИЧ, гепатиты – 2 раза (Именно так. Хотя в большинстве роддомов потребуют трёхкратной сдачи – «по старой памяти». Либо не могут перестроиться, либо не читают нормативную документацию. Либо всё сразу, к сожалению.
Краснуха – иммуноглобулины сдаются только к ней. ТОКСОПЛАЗМУ БОЛЬШЕ НЕ ОПРЕДЕЛЯЮТ.
Антирезусные антитела – теперь сдают только 3 раза (при постановке на учёт, в 18-20 и в 28 недель перед введением антирезусного иммуноглобулина), а не каждый месяц. На групповые АТ не направляют. Доказательная база предотвращения гемолитической болезни плода по системе AB0 отсутствует.
ОАК – 3 раза и по показаниям.
Б/х – 2 раза.
Коагулограмма – 2 раза.
Глюкоза плазмы - при первой явке и в 24-26 недели (Вот тут нововведение. Ранее сдавали однократно при постановке на учёт)
ОГТП (сахарная кривая при отсутствии ГСД) в 24-28 недель.
ТТГ - 1 раз при первой явке (должен быть менее 3 – забудьте цифру 2, 5!)
Стафилококк в 35-37 недель (посев из влагалища) – это нечто новенькое. При чём, вне зависимости от результата, лечение не проводится до родоразрешения (в случае выявления антибиотик прокапают в родах). Выявление стафилококка доказательно снижает риск внутриутробного инфицирования плода.
Мазки – 2 раза (при первой явке и в третьем триместре)
Цитология однократно.
Посев мочи однократно.
ОАМ - 3 раза. После 22 недели – тест полоски. Но это в утопичном мире. По факту никаких тест полосок у нас нет (очень дорого). Поэтому мы также гоняем сдавать мочу к каждой явке.
Не рекомендовано направлять беременную пациентку группы низкого риска акушерских и перинатальных осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) на проведение ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В данной группе проведение данного исследования не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов. Собственно, если у вас после первого скрининга нет плохих расчётных рисков, то не допроситесь вы доплера по ОМС. Все хотелки за свой счёт. Тут сделаю сноску: нет, это не доктор жадина и не даёт талончик. Доктору не хочется получить выговор и быть наказанным рублём за нецелевое расходование средств бюджета. Извините, дамы, в такие времена живём.
Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1).
И последний пункт – вот его считаю полностью обоснованным. Беременной пациентке группы низкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинно назначать прием поливитаминов (Всё, что говорят про чудо-витамины не более, чем маркетинг. Простая математика: 2 месяца приёма фолиевой, калия йодида и витамина Д стоят 500-600р на 2 месяца приёма. А упаковка ненужных поливитаминов стоит в среднем 1500 на месяц). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарий: В группе низкого риска авитаминоза назначение поливитаминов не снижает риск перинатальных осложнений. Беременной пациентке группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки).
Примерно как-то так, что касается изменений по ведению нормально протекающей беременности со стороны нормативной документации. Естественно, при появлении отклонений назначаются дополнительные обследования, консультации и меняется тактика лечения. Выше описана ситуация, когда всё протекает хорошо и требуется только динамическое наблюдение.
С уважением, доктор Быченко. Если будут вопросы – пишите. Постараюсь ответить.
