Данные, которые получает врач-эндодонтист при помощи рентгенологического метода исследования, остаются центральным звеном в диагностике периапикальных изменений. Для адекватной оценки анатомии проблемного зуба и определения конкретной патологии очень важно получить диагностически ценное изображение с нужной контрастностью и чёткостью в нужной проекции. От верной интерпретации снимка зависит подтверждение или опровержение клинического эндодонтического диагноза.
Давайте вспомним, что периапикальные изменения на снимке в большинстве случаев являются следствием осложнения кариозных процессов, пульпита и образуются рядом с апикальными отверстиями каналов на верхушке корня.[1]
Первое упоминание о том, что причиной болезни зубов являются бактерии относят к XVII веку. Открытие связано с нидерландским натуралистом Антони Ван Левенгуком. В своих трудах он писал, что каналы инфицированного зуба наполнены «живым мягким веществом».[2] Врачи-эндодонтисты найдут это сравнение очень ярким и точным! Прошло почти 200 лет, прежде чем установили причину-следственную связь между простейшими организмами и развитием апикального периодонтита. Корневой канал с некротизированной пульпой - идеальное место для бактериальной колонизации.
В стоматологии затемнения у апикального отверстия обычно означают места разрежения костной ткани вдоль поверхности корня. На сегодняшний день метод цифровой радиовизиографии позволяет выявить начальные изменения в более, чем 70% случаев. Данный процент не равен 100, потому что деструкция становится заметна лишь при достижении кортикальной пластинки. А пока оно в губчатой кости, то не отображается при рентгеновском снимке. Поэтому в подавляющем большинстве случаев, видя воспаление на одном корне, мы можем предположить воспаление и на другом.[3]
По данным многочисленных культуральных и гистологических исследований бактериальная инфекция находится ВНУТРИ канала. Иммунная реакция тканей за верхушкой зуба – это эффективный барьер на пути распространения инфекции в альвеолярную кость и периост.
Взгляните на схему защиты периапикальной области автора Nair’у.
Исходя из этой простой схемы можно сделать вывод: причина верхушечных изменений – реакция организма на бактерии ВНУТРИ канала. Убрав бактерии, мы уберем воспаление.
Наверно, многие стоматологи ежедневно слышат от более старших коллег такие слова: «Это киста, надо удалять» или «Да тут в бифуркации разрежение, это удаление» или вовсе: «Слишком большое воспаление, даже имплантация не поможет!». Но на чем основаны данные догмы? Давайте разберем, что такое киста и почему она не имеет отношение к большинству поставленных диагнозов в стоматологии.
По международной классификации МКБ-10 с рентгенологическими периапикальными изменениями могут быть следующие диагнозы:
- Симптоматический апикальный периодонтит
- Асимптоматический апикальный периодонтит
- Острый апикальный абсцесс
- Хронический апикальный абсцесс
Они ставятся на основании клинической и рентгенологической картины заболевания. Очень важно делать рентгенологические снимки на каждом этапе работы с каналами. Снимок до лечения подтвердит диагноз, снимок с инструментами позволит убедиться в полном прохождении корневого канала; закончить лечение следует снимком с пломбировкой. Они несут не только медицинское, но и юридическое значение в работе стоматолога.
Нас интересует, почему же ни один стоматолог не имеет диагностической возможности по одному лишь снимку поставить диагноз «киста».
Киста — это исключительно гистологический диагноз, который не ставится по рентгенологическим данным. Должна быть произведена эксцизионная биопсия в лаборатории и сделано заключение врачом-лаборантом. Даже КЛКТ не способна отобразить различия.
В одном клиническом исследовании Доменико Рикуччи[4] провели следующий эксперимент.
Из 10 зубов, имеющих «типичные» признаки кисты (большой очаг разрежения периапикальной области и радиопактный венчик) при гистологическом исследовании в лаборатории только 3 зуба оказались с таковым процессом, остальные 7 были гранулемой или абсцессом. При этом из 47 зубов без признаков – 7 процессов оказались кистами. Собственно, делаем вывод, что нет смысла гадать по снимку гистологический диагноз.
Тем не менее частота встречаемости периапикальных кист составляет 15–42% от общего количества поражений. Отличие ее от гранулемы или абсцесса заключается в наличие непрерывной выстилки многослойного плоского неороговевающего эпителия. Она формируется из одонтогенных клеток, островков Малассе, сохранившихся после прорезывания зуба и увеличивает свой рост при наличии медиаторов воспаления. Функция довольно простая: защитить организм от инфекции и сосредоточить её локально.
Есть два типа кист:
True cyst или истинная киста, не связана с апикальным отверстием канала и ее лечение не возможно консервативно. Врач-эндодонтист не сможет добраться до неё ортоградно, через корневой канал.
Pocket cyst или карманная киста, связана с корневыми каналами и с апикальным отверстием, а при удалении всех инфицированных тканей из каналов происходит ее рассасывание, так как организму не на что будет давать иммунную реакцию.
Но имеет ли это значение для цели эндодонтического лечения: заживлении периапикального очага? Pocket cyst прекрасно поддаётся лечению и заживает при отсутствии бактерий в канале.
Можно сделать неправильный вывод, что если после лечения рентгенологически сохранились признаки воспаления через 6 месяцев, то это обязательно истинная киста. Но не всегда не заживающий периодонтит — это истинная киста. На заживление глобально влияет лишь наличие или отсутствие бактериальной флоры. А этот фактор может быть вызван всевозможными ошибками при диагностировании, планировании и непосредственно эндодонтическом лечении.
[1] [Schilder H. Canal debridement and disinfection.In: Cohen S., Byrns C.(eds). Pathways of the pulp. St Louis^ Mosby, 1976. P 111-133.].
[2] [Dobell C. Antony van Leeuwenhoek and his “little animals”. London. Staples Press, 1932].
[3] [Bender Seltzer. Roentgenographic and observation of experimental lesions in bone:II. 1961].
[4] [Domenico Ricucci Francesco Mannocci, Thomas R Pitt Ford. “A study of periapical lesions correlating the presence of a radiopaque lamina with histological findings”].
*Изображение взято из учебника «Пульпэктомия» А. Ж. Петрикас
** https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16504874/
