В последнее время было несколько вопросов про предиабет, на которые я не ответила. Они последовали за схемой, которую я утащила из проекта рекомендаций РАЭ по предиабету. Пожалуй, эти вопросы стоят отдельного поста.
Суть их в следующем:
1. Какой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) все-таки является нормой, а какой означает предиабет или риск диабета?
2. Как часто предиабет переходит в диабет?
Постараюсь объяснить, что к чему в этом непростом вопросе.
Перво-наперво: зачем вообще выделять какой-то там ПРЕДИАБЕТ?
Почему нельзя просто разделить глюкозу крови и гликированный гемоглобин на НОРМУ и ДИАБЕТ? Дело в том, что граница между нормой и диабетом по своей сути условна, и многие патологические изменения в организме, связанные с хронической гипергликемией (повышенным уровнем глюкозы крови), начинаются гораздо раньше, чем глюкоза крови достигнет диабетического порога. Развитие сахарного диабета 2 типа непрерывно, постепенно, длительно, поэтому разделять его на «вчера – норма, завтра – диабет» в принципе неправильно. Чем раньше мы выявим ТЕНДЕНЦИЮ к нарушению углеводного обмена, тем раньше поймем, что у человека есть системные метаболические нарушения. Если мы «поймаем» диабет на этапе предболезни, у нас есть шанс повернуть вспять прогрессирование диабета, и, возможно, его осложнений.
В общем, вы поняли: раннее выявление лиц с предиабетом значительно снижает риск прогрессирования сахарного диабета 2 типа. Однако разработать критерии того самого предиабета не так уж и просто. Идеальные прогностические критерии – это те, которые имеют максимальную кумулятивную прогностическую ценность, т.е. выявляют максимальное число лиц, которое в последствии заболеет диабетом и минимальное среди тех, которые не заболеют. По-медицински это значит – максимальная чувствительность и специфичность теста. Если вы запутались, просто почитайте про чувствительность и специфичность в википедии. Перечитаете раз 10 – точно поймете. Проверено 😊
Так вот. В 1997 и 1999 гг. Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), соответственно, определили термин «нарушение глюкозы натощак (НГН)» как промежуточное состояние, при котором уровни глюкозы не соответствуют диагностическим критериям диабета, но выше нормы.
Считалось, что нарушение уровня глюкозы натощак присутствует при уровне глюкозы в плазме натощак (ГПН) 6,1-6,9 ммоль/л. В 2003 году ADA снизила пороговое значение для определения НГН с 6,1 ммоль/л до 5,6 ммоль/л. Однако ВОЗ не приняла эти изменения. В 2009 году Международный экспертный комитет предложил уровень гликированного гемоглобина НЬА1с 6,0- 6,4% как отражающий «очень высокий риск» прогрессирования диабета. В 2010 году, ADA ввела НЬА1с 5,7-6,4% в диагностические критерии предиабета для выявления лиц с высоким риском диабета в будущем. И конечно, еще существует такая форма предиабета как нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ): уровень глюкозы 7,8-11,0 ммоль/л на 120-мин перорального глюкозотолерантного теста.
С последним критерием проще всего: никто не спорит по поводу отрезных точек, известно, что примерно 50% НТГ лет через 10 перейдет в сахарный диабет 2 типа, только вот ОГТТ делать никто не хочет (с ним куча нюансов и сложностей). Поэтому хочется, чтобы человек один раз сдал кровь и сразу получил ответ на вопрос: есть предиабет или нет?
Наверное, самым знаковым исследованием относительно критериев диагностики предиабета на сегодняшний день является исследование TOPICS4, включавшее 4670 мужчин и 1571 женщина без диабета в Японии. Исследование среди жителей Японии - это, конечно, ограничение, т.к. всегда возникают вопросы, когда нужно экстраполировать какую-то далекую популяцию на нас с вами. Но тем не менее исследование очень изящное и грамотное, поэтому повсеместно транслируемое.
Итак, TOPICS4 показало:
1. Лучше всего предугадывала риск развития СД 2 комбинация двух критериев: ГПН и НЬА1с.
2. Максимальную ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (86%) в отношении прогноза развития СД2 имела комбинация ГПН 5,6-6,9 ммоль/л и НЬА1с 5,7-6,4%: это значит, 86% людей, которые в течение 5 лет наблюдения заболели СД2, соответствовали этим критериям. С другой стороны, СПЕЦИФИЧНОСТЬ данной комбинации составила только 70%, т.е. 30% лиц, удовлетворяющих данным критериям, НЕ заболели диабетом.
3. С другой стороны, комбинация ГПН 6,1-6,9 ммоль/л и НЬА1с 6,0-6,4% имела чувствительность 57% и специфичность 95%. После статистических расчетов исследователи показали, что именно данная комбинация критериев обладает максимальной кумулятивной прогностической точностью и предсказывает развитие диабета в течение 5 лет с точностью 100%.
В нашей стране ПРЕДИАБЕТ устанавливается при ГПН 6,1-6,9 ммоль/л (НГН) или при глюкозе 7,8-11,0 на 120-мин перорального глюкозотолерантного теста (НТГ). Уровень НЬА1с, равный 6,0-6,4%, интерпретируется как «высокий риск развития СД 2».
Если вы очень внимательно перечитаете все то, что написано выше, вы поймете, что сложно ответить на вопрос о том, «какова норма гликированного гемоглобина». Если Ваш НЬА1с, например, 5,8% - это значит, что вы имеете риск развития СД 2 в будущем, #ноэтонеточно. А вот если у вас ГПН 6,1-6,9 ммоль/л и НЬА1с 6,0-6,4%, то при отсутствии каких-либо действий с вашей и нашей стороны, вы заболеете СД 2 в течение 5 лет, и это почти точно.
Сложно? Спрашивайте!
