Добрый день, друзья! Отвечаю на вопрос под одним из моих предыдущих постов про гипотиреоз.
Что такое субклинический гипотиреоз
Субклинический гипотиреоз – это не тот, который не проявляется клинически, а тот, который устанавливается при повышенном уровне ТТГ (более 4,0 вне беременности) и нормальном значении своб.Т4. Субклиническим он называется потому, что формально не должен вызывать никаких симптомов (Т4 же в норме!), однако это не всегда так 😶🤔
Очень часто человека беспокоят некие неспецифицеские жалобы (например, слабость, утомляемость, мерзлявость, выпадение волос, ломкость ногтей, прибавка массы тела и т.д.), которые потенциально могут быть обусловлены недостатком тиреоидных гормонов. Но могут быть связаны и с другими проблемами (как правило, так оно и есть). Поэтому перед доктором встает вопрос: лечить или не лечить и как лечить субклинический гипотиреоз, чтобы максимально улучшить качество жизни пациента.
Для начала хорошо бы разобраться, что является причиной субклинического гипотиреоза.
1️. Чаще всего, это аутоиммунный тиреоидит, и тогда в анализах крови мы увидим повышение титра антител к ТПО и/или тиреоглобулину (реже), а на УЗИ – диффузные изменения щитовидной железы со снижением ее эхогенности, с увеличением объема или без такового. Если антитела к щитовидной железе не повышены, как правило, мы можем лишь догадываться о том, что препятствует нормальному функционированию щитовидной железы.
2️. В том числе, как ни странно, несколько повышенный ТТГ может являться вариантом нормы для данного конкретного человека. В референсный интервал укладывается лишь 95% здоровых людей, поэтому чисто теоретически каждый может попасть в % тех, для кого ТТГ выше 4,0 – норма.
3️. Если антитела не повышены, то причинами недостаточной функции щитовидки может являться ее гипоплазия (недоразвитие), возраст старше 65-70 лет (не надо это лечить), редко - мутация гена рецептора ТТГ или банальный дефицит нутриентов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов.
В том числе, субклинический гипотиреоз ассоциирован с дефицитом:
✔ йода
✔ селена
✔ витамина D
✔ железа
✔белково-энергетической недостаточностью (это не у нас, а в голодающих странах).
Мы не можем точно сказать, является ли выявленный дефицит чего-то из вышеперечисленного причиной субклинического гипотиреоза у данного конкретного человека, потому что чаще всего мы опираемся только на данные исследований, показывающих АССОЦИАЦИЮ. Доказать причинно-следственную связь гораздо труднее (я уж раз 500 об этом писала). Поэтому когда перед нами человек (чаще женщина) с низким ферритином и субклиническим гипотиреозом, мы не можем утверждать, что ее щитовидная железа плохо работает именно от нехватки железа. Однако совершенно очевидно, что необходимо ликвидировать этот дефицит (и другие дефициты) прежде чем кидаться назначать ей тироксин (внимание! Это не касается беременных и ТТГ выше 10!).
Что же делать с субклиническим гипотиреозом?
Прежде чем говорить о тактике при субклиническом гипотиреозе, крупным шрифтом:
Я НЕ ЗНАЮ, ЗРЯ ИЛИ НЕ ЗРЯ ВАМ НАЗНАЧЕН ЭУТИРОКС/L-ТИРОКСИН!
Друзья, для ответа на подобные вопросы требуется длительная очная беседа с выяснением всей предыстории, изучением анамнеза и анализов! В комментариях под постом я просто не имею права, да и не могу решить эту проблему, сорри!
Для начала, несколько слов об официальных рекомендациях по лечению субклинического гипотиреоза.
У молодых людей (условно - до 70 лет) впервые выявленный субклинический гипотиреоз с ТТГ от 4 до 10, как правило, не требует лечения. Рекомендуется перепроверить ТТГ, своб. Т4 и АТ-ТПО/ТГ через 2-3 месяца. Примерно в половине случаев ТТГ самостоятельно нормализуется. Если у человека есть «гипотиреоидные» жалобы, рекомендуется назначить ему «пробную» терапию тироксином на 3 месяца, поможет – продолжить, не поможет – отменить. Если принимается решение не лечить, а наблюдать, дальнейший контроль ТТГ и своб. Т4 производится раз в 6 месяцев. При ТТГ выше 10 у молодых людей рекомендуется начать заместительную терапию тироксином независимо от клинической симптоматики и уровня своб.Т4.
У пожилых (условно - старше 70 лет) ТТГ до 10, как правило, наблюдают, при ТТГ выше 10 терапия рекомендована при наличии выраженной симптоматики/высокого сердечно-сосудистого риска.
Я часто вижу, что людям с впервые выявленным субклиническим гипотиреозом назначают тироксин. Иногда даже без анализа на антитела. Я в корне не согласна с этим, потому что, как я уже говорила, ТТГ может быть 4-5 всю жизнь, может снизиться через пару месяцев самостоятельно или под действием других лечебных мероприятий.
Поэтому лично я, впервые сталкиваясь с субклиническим гипотиреозом у пациента, не тороплюсь с тироксином. Обязательно нормализую обмен железа, ликвидирую дефицит витамина D, часто назначаю физиологические дозы йода (да-да, с антителами тоже назначаю!) и по 3-4 бразильских ореха в день в качестве источника селена.
Часто я действую так даже в ситуации, если девушка планирует беременность. Считается, что в этом случае (при наличии антител) субклинический гипотиреоз сразу требует назначения тироксина. Но я вот думаю: а сколько она будет планировать? Может, 2-3 мес, а может, год? За это время я успею ее и полечить, и понаблюдать, главное - подробно объяснить девушке, что при положительном тесте на беременность вместе с ХГЧ нужно смотреть ТТГ в крови и бежать не только к гинекологу, но и к эндокринологу. С другой стороны, если ТТГ стойко повышен, то в условиях планирования беременности все же лучше назначить тироксин.
P.S. Снижение своб. ТЗ при нормальных ТТГ и своб. Т4 НЕ является гипотиреозом, а относится к синдрому эутиреоидной патологии, т.е. является адаптивной реакцией организма на существование в неблагоприяятных условиях (любое тяжелое заболевание, диета, похудение, переохлаждение и т.д.). В этом случае не нужно назначать Т3 или Т4 в таблетках, этим вы сделаете только хуже! Не мешайте организму приспособиться и выжить, лучше лечите основное заболевание!
