Перечень ниже, хотя и превосходит многие доступные в Сети аналоги, не отвечает на все возможные возражения, и не имеет такой задачи.
В частности, хотя многие предубеждения насчёт КБТ - во многом тождественны предрассудкам о психотерапии в целом, некоторые заблуждения насчёт частных видов терапии внутри КБТ остаются неосвещёнными.
Так, бытует мнение, что "ДПТ" (диалектическая поведенческая терапия) полезна только людям с диагнозом ПРЛ". Или, например "Принятие в РЭПТ означает отказ от действий".
С подобными "суевериями" специалистам следует разбираться отдельно, и это, по хорошему, входит в наши компетенции - то есть не стоит смотреть на эти возражения и предрассудки как на некую враждебность или сопротивление, если они исходят от клиентов.
Люди искренне заблуждаются и не до конца понимают многие категории и положения, и наш профессиональный долг - просвещать и разъяснять неочевидные для клиентов вещи.
Относитесь к этому, как специалисты в сфере продаж - которые давно уяснили, что если клиент всё же озвучивает возражения по существу, то он и хотел бы купить, но пока не понимает, стоит ли соглашаться именно сейчас именно на это предложение.
И надо иметь в виду, что отвечать на указанные и прочие возражения стоит тогда и только тогда, когда вопрошающий показывает подлинный исследовательский интерес и здравый, разумный скептицизм - то есть, он открыт к рассмотрению аргументов и готов поменять своё мнение, если они будут убедительны и достоверны.
Однако в ситуациях, когда вас выслушать не хотят, пассивно игнорируют либо активно указывают на дверь, но вы зачем-то продолжаете навязывать свои доводы - вы становитесь агрессором и оказываетесь в очень шаткой и внешне отталкивающей позиции.
Ну и, разумеется, будьте готовы к вопросам, к которым вы не были готовы :) Всё и навсегда наперёд ни один список вам не поможет предугадать и предусмотреть. Но знание основных точек "атаки", тем не менее, позволяет развеивать и иные, менее частые заблуждения.
Просьба относится к ответам дескриптивно, как к образцам, нежели прескриптивно, как к некой "миранде"*, которую необходимо зачитывать всем и каждому в универсальной формулировке. Большей части клиентов будет достаточно двух-трёх фраз по существу их личных сомнений, чтобы их снять. Важнее, впрочем, партнёрская дискуссия, нежели одностороннее проповедование.
Я совершенно в курсе, что каждый пункт можно вытащить в отдельную статью, а ещё можно провести вебинар (и даже за деньги). Вот и проведите, а мне лень и вообще психологический ликбез должен быть бесплатным.
Оглавление (получилось развёрнуто и обстоятельно, рекомендуется обращаться по мере надобности):
- КБТ слишком поверхностна, так как фокусируется на симптомах расстройства и не пытается работать с его истинной причиной (ввиду чего симптомы возвращаются, в том же или изменённом виде, спустя время).
- КБТ это просто здравый смысл и позитивное мышление.
- КБТ - механистический, техногенный, безличный подход к терапии, где к пациентам применяют одинаковые протоколы, не учитывая их индивидуальные потребности и различия.
- КБТ полагает, что человек полностью осознаёт и контролирует всё, что у него в психике происходит - то есть отрицает бессознательные процессы.
- КБТ игнорирует чувства, интуитивные и эмоциональные переживания клиентов, сосредотачиваясь только на мыслях и поведении.
- В КБТ игнорируется роль и значение раннего жизненного опыта клиентов, в том числе событий детства, повлиявших на формирование настоящих проблем.
- КБТ пренебрегает терапевтическими отношениями.
- КБТ помогает только исключительно рациональным, мотивированным и психологически сознательным изначально людям - короче говоря, не сработает для большинства людей, обращающихся за психологической помощью.
- КБТ слишком авторитарна - терапевт постоянно ведёт себя с клиентом излишне директивно и вызывающе, а иногда даже покровительственно и доминантно.
- КБТ ничем не превосходит другие психотерапевтические традиции, так как результативность у всех психотерапий одинаковая, у КБТ исследований просто больше.
- КБТ по существу - промывание мозгов клиенту, которому терапевт просто говорит, как надо думать и что надо делать.
- КБТ возлагает на клиентов неадекватную ответственность за свои проблемы, отрицая роль наследственности, ближнего окружения, общественной ситуации и культуры.
- КБТ чересчур сосредоточена на негативе (проблемы, расстройства, патология, недостатки и ошибочные убеждения), и не уделяет внимания позитивному в личности и жизни клиентов - преимущества, таланты, ресурсы и т.п.
1. КБТ слишком поверхностна, так как фокусируется на симптомах расстройства и не пытается работать с его истинной причиной (ввиду чего симптомы возвращаются, в том же или изменённом виде, спустя время).
Прежде всего нужно признать, что да - в КБТ фокусируются на симптомах, с жалобами на которые приходят клиенты. Только идиоты не будут рассматривать то, что причиняет клиентам страдание.
Следующий вопрос, однако, уже рабочий - каким образом можно фокусироваться на симптомах?
В КБТ учитывается различение, озвученное в своё время Альбертом Эллисом, "дедом" КБТ и основателем РЭПТ - а именно, что не только клиенты, но и многие терапевты сами не всегда хорошо отличают временное улучшение самочувствия ("feeling better") и клинически значимое улучшение в самих проблемах клиентов ("getting better"). Не говоря о том, что неплохо бы ещё оценивать и стойкость этих изменений ("staying better").
В медицине известно, что с симптомами можно поступать, так скажем, двояким образом:
- Купирование - средства контроля и снижения частоты, длительности и интенсивности симптоматики, когда расстройство излечить невозможно (или не хочется);
- Ремиссия - полное устранение симптомов, их прекращение в связи с ослаблением или излечением расстройства.
Правда в том, что КБТ обладает массой стратегий как для первой, так и для второй задачи (а также для неозвученной третьей - профилактики рецидива). Основная линия аргументов противников, впрочем, касается того, что "КБТ не работает с личностью и личностными механизмами патологии, занимаясь лишь симптомами".
На что напрашивается резонный встречный вопрос - а с чем же тогда она работает? Изменение глубинных и не очень убеждений, как и устойчивых поведенческих привычек, психологами расценивается как личностное изменение. Пусть и не "радикальное".
Однако, если кто-то будет упирать на последнее - стоит хорошо понимать, что никак и никем не то что не доказано, но даже просто не показано, что хоть какая-то психотерапия позволяет достигать радикального преобразования характера, тотальной "личностной трансформации" с какой-то приемлемой надёжностью.
Проще говоря, специалист в КБТ имеет научную скромность и смелость, чтобы признаться, что ничью личность он, лишь своими психотерапевтическими силами, перекроить не может. Что и не требуется, вообще говоря - даже работая с расстройствами, мы лишь приводим личность из патологически аномального состояния в нормальное и адаптивное.
То есть надо иметь в виду, что человек, страдающий от шизоидного расстройства личности, к примеру, может в теории избавиться от расстройства личности, однако шизоидное строение характера у него никуда не пропадёт. И это нормально, странно ожидать чего-то ещё.
Кроме того, ряд расстройств (в основном эндогенной природы - группа шизофрений, БАР и некоторые другие) невозможно вылечить психотерапией или как-то иначе. Другими словами, это хронические болезненные состояния, требующие комплексного ухода, в первую очередь медикаментозного; психотерапия здесь лишь вспомогательное вмешательство.
В этом ключе глупо ставить КБТ претензии насчёт того, что она "только работает с симптомами" - здесь любая психотерапия оказывается в том же положении, но у КБТ хотя бы есть надёжные свидетельства, что она это делает довольно неплохо.
Наконец, следует упомянуть о способе классификации на основе модели АВС, созданной изначально тем же А. Эллисом. Напомню, что А - это Активирующее событие, В - Верования (Убеждения, Мысленные Установки), С - Следствия или Симптомы, результат АхВ.
Можно говорить о том, что существует "А-Терапия" - работа с активирующими факторами, представляющая собой решение практических проблем. Формально сейчас это относят к направлению коучинга (coaching), и собственно психотерапией уже не называют.
Далее, существует и "С-Терапия" - та самая работа над контролем симптомов. В психологии различные способы снижения и регуляции стрессом получили название "копинг" (coping), что переводится как совладание.
Строго говоря, "А-терапия" это тоже копинг, просто практический и проблемно-фокусированный; "С-терапия" - это копинг эмоционально-фокусированный, направленный на облегчение эмоционального напряжения.
И здесь стоит сказать о том, что когда люди в повседневности говорят о чём-то, как о "психотерапии" сейчас - они часто имеют в виду именно С-терапию. Например, если "рисование - моя терапия", или чтение, или кулинария, или игра в гольф.
Здесь речь об одном и том же - некоторое занятие помогает человеку отвлечься, успокоиться, расслабиться и поднять себе настроение. Не решая, впрочем, насущной проблемы внутри либо снаружи, которая его беспокоит и удручает.
По иронии, к настоящей психотерапии люди нередко приходят тогда, когда их личные "терапевтические" занятия себя исчерпали либо привели к обременительным издержкам - как, например, алкоголизм или переедание.
А настоящая психотерапия - это "В-Терапия" в рамках этой модели; работа с внутренними установками, выученными ассоциациями и рефлекторными способами реагирования с целью их долгосрочного изменения на более выгодные и менее разрушительные.
Так вот, в КБТ основной упор идёт, как ни странно, прежде всего на В, где основная причина расстройства располагается. И уже затем, если есть необходимость, клиенту можно помочь и с решением практических проблем, и с приобретением новых способов совладать со стрессом.
2. КБТ это просто здравый смысл и позитивное мышление.
Здравый смысл, согласно высказыванию Альберта Эйнштейна - набор предрассудков, который мы успели накопить до совершеннолетия. Иными словами, это система наших интуитивных представлений о мире и о том, как в нём всё устроено и должно быть.
Хотя для базового выживания здравого смысла достаточно, в психологических проблемах он часто играет с нами злую шутку. Аарон Бек начинает свою эпохальную книгу о когнитивной терапии эмоциональных расстройств буквально с этого - "Больше, чем просто здравый смысл".
Потому что многие из наших интуитивных идей, хотя и ощущаются достоверными, оказываются ошибочными. В частности, сама идея, что как мы мир видим, таков он и есть (философы называют такую позицию "наивный реализм").
Конечно, мы часто замечаем, что применение здравого смысла у людей с психологическими расстройствами часто "сбоит". И в этом случае понятно, что психотерапия - это, похоже, нечто иное, нежели просто напоминание человеку о том, что же здравый смысл собой представляет; он помнит о том, что это. Просто почему-то не может реализовать.
Проще говоря, психотерапия вступает в игру там, когда здравый смысл уже не справляется. И, таким образом, сводить КБТ к всего лишь практике здравомыслия совсем не корректно.
То же касается и позитивного мышления. Это один из разделов популярной-народной психологии, пытающийся помочь людям изменить свои мысли с негативных на позитивные и верить, что "всё будет хорошо".
КБТ немного о другом, и здесь трезвость (достоверность, аккуратность, последовательность) мышления имеет первенство над его "позитивностью". Если в вашей ситуации будет оправдано и эффективно мыслить "негативно" - то есть понимать, что вас не устраивает, что у вас проблемы и что вам чего-то не хватает - то КБТ поможет вам мыслить пускай негативно, но без крайностей, искажений и с большей продуктивностью в отношении изменения этой ситуации.
Проще говоря, проблема у людей, как правило, не в том, что они не могут, не умеют или не хотят мыслить позитивно. Они просто не умеют мыслить рационально достаточно часто и последовательно - ни в положительную, ни в отрицательную сторону. КБТ вызывается помочь нам с этим ключевым жизненным умением.
3. КБТ - механистический, техногенный, безличный подход к терапии, где к пациентам применяют одинаковые протоколы, не учитывая их индивидуальные потребности и различия.
По этому заявлению сразу видно персонажей, которые ни разу с реальной КБТ дела не имели, а что-то о ней читали, причём не особо внимательно и, может быть, даже не тем местом.
Потому что хотя, действительно, именно КБТ выступила пионерской модальностью в плане создания универсальных терапевтических протоколов и схем, никто и никогда не заявлял, что они должны применяться "строго по рецепту".
Тем более что в реальной практике это просто невозможно - не рассматривая индивидуальный случай во всей полноте, мы просто не сумеем применить протокол, как он того требует.
При этом наличие протокола, структурного плана того, что, зачем и как следует делать, чтобы достичь терапевтических целей - приятно и удобно не только специалистам, но и самим клиентам.
Использование одинаковых схем в "неподвижной" манере для каждого случая - это больше проблема любителей и начинающих, независимо от той школы, в которой они практикуют.
В любой протокол терапии КБТ для отдельной проблемы уже встроено, явно или хотя бы подразумевается (если уж не держать психотерапевтов за полных идиотов), что этот план необходимо приспособить согласно индивидуальным параметрам случая пациента. И никак иначе просто быть не может.
4. КБТ полагает, что человек полностью осознаёт и контролирует всё, что у него в психике происходит - то есть отрицает бессознательные процессы.
Что, конечно, ересь - и современная академическая психология, и КБТ, на ней построенная, разделяют признание факта существования бессознательных, непроизвольных психических процессов и их значимого влияния на сознание и на поведение человека.
Другое дело, что в КБТ не принята какая-то определённая теория бессознательного из альтернативных направлений, чаще всего вспоминают о психоаналитической или фрейдистской (Ид, Эго, Супер-Эго, либидо, вытеснение и прочее).
Так, КБТ полагает, что многие значимые и релевантные для психопатологии процессы действительно протекают на автомате, без ведома и контроля сознания субъекта психики.
Впрочем, дело не в том, что они как-то особенно вытесняются и блокируются от осознания - они просто изначально так и идут "в фоновом режиме", и способность к рефлексии помогает их для себя обнаруживать и получать определённый сознательный контроль.
В КБТ, таким образом, рефлексия, самонаблюдение и интроспекция (в принципе это синонимичные понятия) тренируются и развиваются, что позволяет делать бессознательное сознательным и затем обратно, но уже с улучшениями.
И даже с учётом этого в КБТ не поддерживается идея о том, что человек потенциально имеет над собой абсолютную власть. Однако того контроля, что у нас реалистично есть, обычно вполне достаточно для того, чтобы что-то менять к лучшему в себе с приемлемой глубиной и стойкостью изменений.
Что, вероятно, не устраивает характерологически инфантильных людей с юношеским максимализмом и двоичным мышлением - которые позицию "я ничего не могу поделать" готовы сменить лишь на "я могу всё, что захочу". А истина, как часто (и тоже не всегда) бывает - примерно посередине: могут люди значительно больше, чем обычно думают и себе позволяют, но как-то явно не всё, что могут пожелать.
5. КБТ игнорирует чувства, интуитивные и эмоциональные переживания клиентов, сосредотачиваясь только на мыслях и поведении.
Ну и, собственно, зачем мы сосредотачиваемся на мыслях и поведении? Просто так? Или ради того, чтобы повлиять в меру сил на чувства и настроение?
Ответ неоднозначный, конечно - так как изменение самочувствия и настроения это лишь одна из целей в КБТ, но не предельная. Ближе к главной задаче - повышение уровня адаптации человек в настоящий момент и увеличение его адаптационного потенциала на будущее.
Проще говоря, мы не только помогаем человеку почувствовать себя лучше сейчас, избавиться от эмоционального расстройства в текущем моменте, но и стать менее уязвимым к нему в будущем, предотвращая возвращение проблем (см. также пункт №1 в данном перечне).
Пожалуй, можно сказать, что в КБТ меньше времени и внимания уделяется "вентиляции чувств" - то, что в народе называют "выговориться". Клинические наблюдения и исследования показали, что терапевтическая польза такой практики очень ограничена; и, с точки зрения теории КБТ, люди в таком формате просто перебирают свои когнитивные ошибки и иррациональные убеждения, не обязательно их как-то пересматривая.
То есть, как и во многих других вопросах, КБТ к чувствам подходит не "сентиментально", но рационально и прагматически. Иными словами, об эмоциях не столько в КБТ говорят, сколько с ними работают - помогают человеку научиться их корректно понимать (замечать, называть, отслеживать), полноценно переживать, гибко регулировать и выражать уместным образом.
6. В КБТ игнорируется роль и значение раннего жизненного опыта клиентов, в том числе событий детства, повлиявших на формирование настоящих проблем.
Да нет, об игнорировании и пренебрежении утверждать нельзя. Можно сказать, что КБТ, напротив, не переоценивает роль воспоминаний о раннем опыте в текущих проблемах человека и не считает это прошлое чем-то сверхзначимым для психотерапии.
Стоит сказать, что анамнез жизни человека имеет значение для диагностики в сложных случаях. Однако и в таких обстоятельствах, надо понимать, что диагностика это один вопрос, а терапевтическое вмешательство - уже немного другой (хотя на практике они часто совпадают в психотерапии).
Дело в том, что события раннего опыта, оставшись в прошлом, могут влиять на настоящие проблемы человека только теми своими эффектами, которые сохранились по сей день.
В модели КБТ это патогенные убеждения, несоответствующие контексту рефлексы и дезадаптивные привычки - все эти факторы имеют место в данный момент, не где-то там и тогда. Даже если они вне разумных сомнений сформировались под влиянием определённого опыта, возможно, вполне себе травматического.
В КБТ к работе с прошлым мы можем подойти с двух сторон:
- Если человека беспокоят какие-то воспоминания о том, что случилось относительно давно - мы можем помочь ему обнаружить и изменить те мысленные установки, что к этому приводят. Например, человек может иррационально винить себя в разводе своих родителей, когда ему было 10 лет - и делать это до сих пор.
- Мы можем, если у нас и у клиента нет никаких более насущных и срочных задач - попробовать восстановить, реконструировать его иррациональный образ мыслей в каком-то эпизоде из его давнего прошлого. Хотя сейчас человек уже думает иным образом, тогда он мог и мыслить, и поступать иррационально - и, может быть, ему бы хотелось прояснить для себя, как именно и в связи с чем так вышло. Исследования показывают, что связный автобиографический нарратив значимо коррелирует с психологическим здоровьем и благополучием, поэтому совсем бессмысленной такую практику назвать нельзя.
7. КБТ пренебрегает терапевтическими отношениями.
Опять же, как и с чувствами, и с прошлым опытом - не пренебрегает, но не относится как к "священной корове" и какому-то самому по себе достаточному ингредиенту успешной терапии.
В КБТ терапевтические отношения - это важный, незаменимый, но вряд ли достаточной и исцеляющий сам по себе аспект терапии, как это иногда утверждают в некоторых направлениях.
Потому что в тех случаях, когда терапевтический альянс с клиентом налажен - мы можем это использовать для того, чтобы применить свои более "тяжёлые" вмешательства, вроде оспаривания иррациональных установок или экспозиции.
А в тех случаях, которые связаны с расстройствами личности, и формирование крепкого доверительного рабочего контакта с клиентом осложнено - мы должны перейти к показанным в таких ситуациях техническим вмешательствам, которые позволят это исправить по мере возможного.
Пожалуй, главную идею, отражающую взгляд в КБТ на терапевтические отношения, озвучил не раз уже упомянутый Альберт Эллис: то, что мы относимся к клиенту с пониманием, уважением, добротой и чуткостью - совершенно не гарантирует того, что он сам вдруг начнёт относиться к себе точно также лишь из-за этого.
Скорее, он просто решит, что психотерапевт - очень хороший человек, с которым нужно быть подольше; и принимать себя будет не безусловно, а на том основании, что "мой чудесный психотерапевт ко мне относится хорошо, а значит, я хороший".
К слову, сам Эллис отстаивал несколько маргинальную для КБТ позицию, что такие доверительные и понимающие отношения с клиентом - это, конечно, очень приятно и желательно, но не то что недостаточно для успеха терапии, а даже и необходимостью не является (аргументировал он это, впрочем, как всегда весьма убедительно).
Ведущую же позицию выразил Дэвид Бёрнс - эмпатия и другие "отношенческие" ингредиенты в психотерапии это обязательная, но сама по себе очень редко достаточная составляющая эффективности.
8. КБТ помогает только исключительно рациональным, мотивированным и психологически сознательным изначально людям - короче говоря, не сработает для большинства людей, обращающихся за психологической помощью.
Что есть, то есть - у людей с подобными характеристиками в психотерапии очевидные преимущества (как и во всём, в принципе). И есть мнение, что она им и не очень-то нужна, как говорится, "умный человек неврозом не заболеет" (цитата одного из корифеев отечественной психиатрии).
Однако ум, даже в психологическом понимании - понятие крайне широкое и многозначное. И как заметил другой из наших клинических психологов, невроз (эмоциональное клиническое расстройство) - это патология непроизвольной адаптации.
Соответственно, наши сознательные и волевые функции в этих рамках не так уж безотказны в качестве предохранительных факторов. Напротив, человек с выдающимся умом может его использовать себе во вред, как ни странно, будучи ведом иррациональными, но неосознаваемыми в полноте установками.
Но к сути вопроса. Хотя, безусловно, людям с обозначенными свойствами и КБТ, и любая иная психотерапия с высокой вероятностью может помочь быстрее и лучше, чем другим - это не означает, что для последних надежды нет.
В КБТ есть масса стратегий, процедур и приёмов для того, чтобы культивировать у клиента рациональность, прокачивать психологическую сознательность (рефлексия + кое-что ещё) и, конечно, укреплять и поддерживать мотивацию к переменам.
И, как ни парадоксально, но потенциально их "выхлоп" с занятий терапией даже больше (по модулю), чем у изначально более продвинутых и удачливых в этом отношении индивидов.
9. КБТ слишком авторитарна - терапевт постоянно ведёт себя с клиентом излишне директивно и вызывающе, а иногда даже покровительственно и доминантно.
Доля правды в таком заявлении, как обычно, есть - проблема в тех же мыслительных ошибках, чрезмерном обобщении, дихотомичности и поспешных выводах.
Действительно, в КБТ принимается довольно очевидный факт, что терапевт занимает позицию авторитета по отношению к клиенту. Это власть, и это ответственность, которой необходимо пользоваться рассудительно и добросовестно.
Именно в связи с этим профессиональная этика в психотерапии - это не приятное, но факультативное дополнение, а неотъемлемая часть квалификации специалиста. Потому что по существу психотерапия - это та же манипуляция, что может применяться и во вред людям (см., например, различные деструктивные тренинги "личностного роста" и психокульты).
Заметим, что никто не предъявляет хирургам отшибленные претензии в стиле "Вы режете и калечите живых людей!!1". Потому что это сама сущность этого рода занятий - оперативное вмешательство с целью радикального лечения некой патологии, которую иначе зачастую уже не исправишь. Да, людям это бывает болезненно, иногда прямо травматично, но эти издержки с лихвой окупаются пользой в длительной перспективе.
Соответственно, специалисты в КБТ не смущаются употреблять свой авторитет и власть в отношениях с клиентами, когда это показано и полезно.
Вопрос в том, как не злоупотребить этим своим положением, когда клиент находится в весьма уязвимой и зависимой позиции - по невежеству и невнимательности сделать это иногда очень легко, даже при самых благих намерениях. Этика позволяет формировать достаточно ясные рамки, в которых терапевт может и "манипулировать", и вести себя как условный, но однозначный авторитет, не принося этим вреда.
То же касается директивности - когда клиентом нужно руководить, и это в его лучших интересах, и он сам добровольно это признаёт, то в этических границах это используется. И компетентные психотерапевты также понимают, что если не оспаривать определённые иррациональные идеи - не "бросать им вызов", то очень много проблем решить просто не получиться.
Есть существенная разница между конфронтационным (вызывающим) поведением, как устойчивой характеристикой - и терапевтической конфронтацией как приёмом, который применяется согласно показаниям в определённых обстоятельствах: как-то, клиент упорно блуждает вокруг да около, озвучивает противоречивые суждения и т.п.
10. КБТ ничем не превосходит другие психотерапевтические традиции, так как результативность у всех психотерапий одинаковая, у КБТ исследований просто больше.
Это - обычная ложь, которая многим в сложившихся исторических условиях удобна, и поэтому неплохо процветает до сих пор. Обычно это упоминают в связи с "Вердиктом Птички Додо" - гипотезой из ранних наблюдений, которая была озвучена Солом Розенцвейгом, приятелем и одноклассником всем образованным психологам известного Б.Ф. Скиннера, в 30-х годах ХХ века.
Это как раз идея о том, что эффективность всех психотерапий эквивалентна, то есть равнозначна, независимо от теоретической ориентации или даже практической методологии. Хотя первое - вопрос действительно дискуссионный (в самом деле, может мы просто объясняем одно и то же разными словами), второе - вопрос уже эмпирический, и ответ на него есть.
Клинические данные недвусмысленно указывают, что на больших статистических массивах методы, принадлежащие к КБТ, стабильно демонстрируют своё превосходство в лечении подавляющей массы психологических проблем и расстройств по сравнению с методами иных традиций.
Иными словами, нет такого показания, при котором КБТ была бы менее эффективна, чем любая другая психотерапия. Как правило, наоборот - в лучших случаях говорят о том, что "такая-то психотерапия не уступает КБТ в эффективности при данном расстройстве".
Что вполне может быть, и тогда у клиента есть право выбора между КБТ и чем-то ещё (как правило, что-то ещё - это краткосрочная, или фокальная/интенсивная динамическая психотерапия). Или же альтернативный подход можно рассмотреть тогда, когда курс КБТ, проведённый квалифицированным специалистом, не дал ожидаемых улучшений.
Однако пока что, повторимся - подавляющее большинство психологических проблем, с которыми обращаются люди, включая неклинические проявления, лучше всего решаются с помощью КБТ.
Таким образом, КБТ представляет собой то, что называют "первой линией вмешательства" - метод, который доказательно показал наибольший размер эффекта у большинства людей с данной проблемой.
Остальные направления - классифицируются, отталкиваясь от "золотого стандарта" КБТ, на три группы:
- Альтернативные доказательные методы психотерапии - их тоже не так много, если рассматривать родовые категории: упомянутая психодинамическая терапия, системная семейная психотерапия, мотивационное интервью из традиции гуманистической терапии и несколько "эклектических" подходов конструктивистского направления - прежде всего ОРКТ и нарративная психотерапия.
- Экспериментальные методы психотерапии - подходы без доказанной рандомизированным клиническими испытаниями и мета-анализами крупных выборок эффективности. Любые уверенные заявления об их проверенной даже "многолетним опытом эффективности" - потенциальный обман потребителя и актуальная недобросовестность/некомпетентность заявляющих. Потому что по факту мы не знаем - является ли эта терапия полезным мероприятием или же ничем не отличается от эффекта плацебо и влияния других не-терапевтических факторов.
- Дискредитированные методы психотерапии - системы вмешательства, которые были проверены и показали свою статистически незначимую полезность или даже значимую вредность в лечении тех или иных расстройств. Легче всего на ум приходит НЛП, а также лечение катарсисом (разрядкой злости и других эмоций), пост-травматический стресс-дебрифинг и "первичный крик" А. Янова. Но вообще их много.
- Лженаучные методы псевдопсихотерапии - априорно представляют собой настолько откровенный абсурд с точки зрения психологии и иных наук, что их даже никто и никогда не станет подвергать эмпирическим испытаниям. Ибо заранее понятно здравомыслящим и образованным хотя бы школой людям, что "это" не может работать вообще как-либо в силу законов природы. Очевидно, что разнообразные эзотерические и оккультные практики, "совмещаемые" с психологией, идут сюда - астропсихология, тарология, регрессология, тета-хилинг и т.п.
Мини-приложение: если к вам будет приставать поклонник или практик какой-нибудь, скажем, гештальт-терапии или транзактного анализа (просто их в СНГ очень много и они любят восклицать о конкурентоспособности своей системы) - то имейте в виду следующее:
- Мы знаем, что эффективность КБТ при депрессивных расстройствах вообще - не сказать что максимально удовлетворительна, около 60-70% против примерно 40% плацебо-эффекта, то есть около 35% пациентов она не помогает в значимой степени. Однако это достаточно значительная добавленная польза, чтобы рекомендовать людям, страдающим от депрессии, курс КБТ;
- Мы точно НЕ знаем, сравнима ли эффективность этой "гештальт-терапии" с эффективностью КБТ;
- Мы даже не знаем, превосходит ли условная "гештальт-терапия" не то что КБТ, но и упомянутый плацебо по своей терапевтической пользе;
- И мы аналогично не знаем, может ли быть такое, что "гештальт-терапия" превосходит результаты КБТ при депрессии, и если да, то в каких конкретных случаях (например, при хронической/характерологической депрессии);
- А ещё мы, кстати, совсем не в курсе, насколько "гештальт-терапия" позволяет достичь стойких улучшений, или как хорошо она предотвращает рецидив. У современной КБТ этот показатель известен - 50-80% случаев, в зависимости от включения в программу лечения именно профилактирующего компонента.
Следовательно, мы не можем никому рекомендовать курс некоторой "гештальт-терапии" в качестве достойной альтернативы КБТ. Впрочем, принципы лечебной этики указывают, что мы и не можем никого заставлять заниматься тем, чем он не хочет - поэтому человек спокойно может предпочесть гештальт-терапию на своё усмотрение, если на доказательность ему, например, наплевать, а времени и денег не жалко, и он готов рискнуть.
11. КБТ по существу - промывание мозгов клиенту, которому терапевт просто говорит, как надо думать и что надо делать.
Энциклопедия Металлика "Британика" даёт несколько определений термину "brainwashing" (промывание мозга). Лаконично, это "принудительное переубеждение", к чему есть свои возражения (так, больше в этом процессе используется внушение, а не убеждение, и ряд манипуляций с окружением и физиологией человека).
Однако и на этом уровне уже заметно, что к КБТ и к этически грамотной психотерапии любого рода "промывание мозгов" не применимо - так как хотя переубеждение здесь вполне приемлемая и частая процедура, но она всегда добровольная, происходит с осведомлённого согласия клиента и при его непосредственном партнёрском участии.
Любая техника, направленная на манипуляцию мышлением или поведением человека против его сознания, воли и интересов, в обыденной речи может быть отнесена к "промывке мозга", утверждает та же энциклопедия.
Что же, в этом случае с большой натяжкой можно отнести к таковой, например, гипнотерапию - в которой ясно указывается центральная роль внушения, внедрения определённых установок или состояний в психику индивида в обход его критического рассудка.
Ещё Фрейд в своё время хорошо заметил в практике, что внушение очень мало даёт в плане излечения психических неврозов - в результате чего в том числе и основал психоанализ.
В русле КБТ мы можем сказать клиенту, если это уместно, что в его ситуации может быть адаптивным способом мыслить или действовать (дать разумный совет, проще говоря). Но мы не тешим себя надеждой, что человек тут же переживёт потрясающий инсайт и бросится всё исполнять.
Отнюдь, скорее всего, клиент уже до терапии видел и слышал все советы, которые ему могут быть полезны (и в 10 раз больше бесполезных). Проблема его немного в другом - в иррациональных верованиях и стереотипных стратегиях реагирования, которые не позволяют ему воспользоваться даже самыми лучшими рекомендациями "на рынке".
И, наконец, промывание мозгов и даже просто внушение (в его вульгарном виде) идут во многом против не только этики, но и техники психотерапии - так как подразумевают подавление свободы воли, автономии человека и отклонение его способности к самостоятельному рассуждению. Это противоречит целям и задачам КБТ и, следовательно, в её методологию никак входить не может.
12. КБТ возлагает на клиентов неадекватную ответственность за свои проблемы, отрицая роль наследственности, ближнего окружения, общественной ситуации и культуры.
Ну, кто-то, может быть, и да. Надо же понимать, что практикуют КБТ обычные люди, которые бывают и не особо грамотными, и не сильно дальновидными, и вообще со своими проблемами.
Но это не проблема КБТ фундаментально. Мы предлагаем клиенту трезво взглянуть на то, какими способами он сам создаёт те проблемы, на которые затем жалуется. И многих это осознание пугает, кого-то ранит, а кого-то до чрезвычайной степени возмущает. В общем, люди бывают не готовы принимать такой поворот событий, хотя он полностью правдив и непреложен.
Совсем другое дело, конечно, если некто придерживается позиции "человек за всё в своей жизни отвечает только сам" - что часто пропагандируется в популярной психологии, и закономерно приводит к разнообразным неврозам, если в это уверовать и попробовать соответствовать.
Так как это явный бред собственного величия. Любая ответственность подразумевает контроль, власть над тем, за что берёшься отвечать - а ни один человек не имеет власти над всем, что в его жизни происходит и может произойти.
Однако, стоит признавать, что мы так или иначе отвечаем на те события, что с нами происходят - и здесь наша область контроля несомненна:
- Человек не может выбирать себе наследственность - но обычно может решать, что делать с тем, что ему по наследству досталось;
- Человек, даже если и выбирает определённую долю своего ближайшего окружения - всё равно не управляет ими напрямую, однако может строить свои взаимоотношения по разному;
- Ну вы поняли, надеюсь, про общество и культурные факторы та же система.
Чаще всего необходимо внимательно рассматривать и социальный, и культуральный контекст личности, а также её врождённые предпосылки, чтобы проводить эффективную работу. Впрочем, научная ориентация подсказывает и об обратной стороне вопроса - как ты ни крути, а внутренности у людей устроены по единой схеме, и удаление аппендикса происходит аналогично. Мозг и психика - это такие же органы, развившиеся в процессе эволюции, и подчиняются одинаковым законам. Которые могут оформляться по разному в ходе индивидуального развития, но по существу одни для всех.
13. КБТ чересчур сосредоточена на негативе (проблемы, расстройства, патология, недостатки и ошибочные убеждения), и не уделяет внимания позитивному в личности и жизни клиентов - преимущества, таланты, ресурсы и т.п.
Что уже и смешно, если вспомнить пункт №2 из начала списка. Вообще этот тренд для психотерапии был характерен вообще, не только для КБТ. Некоторое время назад в психологии возникло соответствующее позитивное движение, одним из идеологов его внедрения в КБТ был Мартин Селигман, исследователь выученной беспомощности и объяснительного стиля при депрессии.
Сейчас уже в рамках Института Бека разработана когнитивная терапия, ориентированная на восстановление/реабилитацию, которая делает акцент на позитивной стороне клинического обследования и вмешательств.
Впрочем, не совсем осмысленно к сфере деятельности, посвящённой изучению и лечению психопатологии, выдвигать претензии насчёт чрезмерного внимания к этой самой психопатологии. Естественно, что если мы хотим лечить расстройство, мы должны его хорошо изучить и понимать - в том числе, как оно препятствует человеку в позитивном развитии и благополучии.
В общем, сейчас с этим в КБТ всё в порядке, можно не беспокоиться, что специалист как-то недооценит Ваши позитивные возможности и конструктивные ресурсы.