Очень часто приходится общаться с пациентами, имеющими те или иные неврологические проблемы, с запросом «вправить шею», так как «УЗДГ показывает нарушения в сосудах, проходящих в ней». Мне приходится разубеждать их в правильности такого подхода, хотя в его логичности сомнений ни у кого особо и не возникает. Давайте попробуем разобраться, что не так с этим, и почему это исследование не должно являться конечным, определяющим тяжесть состояния. Небольшая, правда, оговорка: рассуждения в этой статье больше все-таки относятся к неврологическим проблемам у детей, так как у них в силу возраста обычно не бывает такого большого пула проблем в шее, как у взрослых, следовательно, их сосуды не настолько и угнетены.
Начну, пожалуй, с метода «от противного», как в математике, помните? В чем суть?
1. Если установленные на УЗДГ нарушения являются следствием нарушения биомеханики шеи, то, скорректировав эти нарушения, должна произойти и нормализация параметров кровотока по соответствующим сосудам.
2. Если заболевание человека вызвано нарушениями кровотока по сосудам шеи, то, «вправив» шею и нормализовав таким образом кровоток, симптомы должны регрессировать, а заболевание сойти на нет.
Но, к сожалению, это работает далеко не всегда. Как частный случай из большого количества патологий, связанных с нарушением кровообращения головы (умышленно не использую «головной мозг», так как сосуды шеи кровоснабжают внутри черепа не только его), конечно же такое может быть. Но только, повторюсь, лишь как частный случай, например, вследствие явных нарушений в шейном отделе позвоночника из-за остеохондроза, сопровождающихся отеком и ригидностью (скованностью) мягких тканей внутри которых проходят сосуды. Но это все же присуще людям старшего возраста, не детям.
Я много работаю с детьми, имеющими неврологические проблемы из-за нарушений кровоснабжения головного мозга. Практически все эти дети прошли через руки мануального терапевта, но, к сожалению, без выраженного клинического эффекта. Согласитесь, если бы решение проблемы состояло лишь в нормализации биомеханики шеи (то есть устранении самой причины нарушения кровотока по брахиоцефальным сосудам), мануальный терапевт справился бы с этим очень хорошо.
Со взрослыми же картина иная. «Вправление» шеи действительно может очень эффективно помочь больному. Но этот метод лечения должен применяться лишь в особых случаях, так как он небезопасен. К сожалению, лечение у мануального терапевта не может и не должно применяться как профилактика нарушений церебральной гемодинамики. Не стоит забывать о том, что шея, будучи самым подвижным отделом позвоночника, всегда подстраивает взор под асимметрии тела, которые есть у каждого из нас. Следовательно, профилактика заболеваний шеи должна заключаться в профилактике и лечении нарушения осанки (Кросстретчинг, массаж, Кросстретчинг массаж, активный образ жизни и тд…).
У детей шейный отдел позвоночника еще не имеет стольких проблем, как у взрослого человека. Как правило, у взрослых заболевания шеи связаны с многолетними застойными процессами, которые являются следствием гиподинамии и стойким нарушением осанки. Я не раз общался с очень авторитетными врачами функциональной диагностики (как детскими, так и взрослыми), и они однозначно заявляют, что клинически значимыми нарушениями кровообращения можно считать лишь такие нарушения, которые снижают гемодинамику более, чем на 70 %. Обычно у детей нарушения гемодинамики на УЗДГ фиксируются не более, чем на 40 % (то есть эти изменения не являются клинически значимыми). Многие специалисты мне могут возразить, что у «неврологических детей» рентгенография шейного отдела визуализирует, например, нестабильность шейного отдела позвоночника. Это, в свою очередь, объективно указывает на нарушение биомеханики шеи, следовательно, может рассматриваться как причина, влияющая на сосуды, в частности, на их пропускную способность. Но я в свою очередь могу на это ответить, что «нормальной» рентгенологической картины шейного отдела позвоночника у детей практически не бывает. И скажите, как можно объяснить тот факт, что нестабильность шейного отдела позвоночника никак не влияет на кровоснабжение головного мозга у неврологически здоровых детей?
Очень часто в практической медицине имеют место так называемые традиции. То есть при наличии некого «обкатанного» алгоритма (протокола), им пользуются врачи практически всегда вне зависимости от его эффективности. Это удобно. Такой подход применяется практически везде за рубежом, и он страхует врача от ответственности, так как «делалось все по правилу». Но такой подход лишает врача индивидуального подхода к пациенту, но это уже тема для другого разговора.
У неврологов не очень большой выбор, к сожалению, в этом вопросе. Логика говорит: «Есть нарушения в гемодинамике брахиоцефальных сосудов, следовательно, нужно сделать все, что эту ситуацию может исправить». И врач назначает так называемую «сосудистую» терапию, массаж шейно-воротниковой зоны, электрофорез с эуфилином и, если повезет, мануальную терапию. Но зачастую все эти мероприятия не дают желаемого клинического эффекта, и больной ребенок, перманентно получая такое лечение, «ждет» когда он все это «перерастет». Согласитесь, в «большой неврологии» это достаточно часто встречающаяся ситуация. Так почему же «традиционный» неврологический подход не имеет желаемого эффекта? Я попробую это обосновать с позиции краниальной биомеханики (остеопатической концепции подвижности черепа) и физики.
В «доостеопатическую» эру медицины самым верхним подвижным отделом опорно-двигательного аппарата считался шейный отдел позвоночника. Это, по сути, определяло, что возможные воздействия, направленные на нормализацию проводимости крови по тем же сосудам шеи, должны быть сосредоточены именно в этой зоне. Но благодаря достижениям современных методов исследования физиологам удалось зафиксировать и доказать, что не шея является конечным подвижным регионом. Есть еще и череп.
С анатомической точки зрения череп — это очень сложная структура, состоящая из множества костей (у взрослого человека их 23, у ребенка, в зависимости от возраста, больше). Все кости соединены швами. Раньше считалось, что швы — это неподвижные соединения, но сейчас доказано обратное. Швы между костями черепа – это тугоподвижные сочленения, благодаря чему полость черепа может менять свои размеры в зависимости от необходимости. А необходимость возникает достаточно часто. В норме череп человека осуществляет пульсирующие движения с частотой от 8 до 12 раз в минуту. И нужно это для того, чтобы не мешать движениям головного мозга, который так же, как и любой другой орган подвижен. Его подвижность – это пульсация с той же частотой, что и череп (от 8 до 12 раз в минуту). Пульсация головного мозга предопределяется пульсацией сосудов, торакальным дыханием, собственными движениями тканей мозга и еще нескольких других факторов. Если движения этих структур (мозга и черепа) синхронны, головной мозг не будет испытывать механических препятствий со стороны более жесткой структуры (черепа), а следовательно, ничто не будет мешать его работе.
Что такое череп с точки зрения физики? На самом деле полость черепа это замкнутый объем, то есть, по сути, это изолированная полость, в которой действуют соответствующие законы физики, изучаемые в школе. А именно зависимость между объемом, давлением и температурой. Уменьшение объема всегда будет приводить к повышению давления при постоянной температуре. Если, например, воздушный шарик начать сжимать, то повышающееся давление в нем приведет к тому, что он лопнет (Закон Бойля-Мариотта). Или приготовление пищи в скороварке: при одинаковом объеме повышение температуры приводит к повышению в ней давления (что способствует более быстрому приготовлению в ней продуктов).
Любые изменения в нашем теле приводят к ухудшению его физических (анатомических) параметров. Например, сколиотическая деформация позвоночного столба всегда будет приводить к асимметрии грудной клетки и уменьшения ее объема, что отрицательно влияет на расположенные в ней органы (легкие, сердце) с соответствующими последствиями. Если в черепе нарушены биомеханические процессы (то есть имеются дисфункции), его объем также неминуемо будет уменьшаться (как в примере со сколиозом). Увеличиваться объем черепа никак не сможет, так как его физиологический размер является максимально возможным в отсутствие каких-либо нарушений. Следовательно, внутриголовное давление будет повышаться (я умышленно не применяю термин «внутричерепное давление», так как он больше все-таки ассоциируется с повышением давления ликвора (гипертензионно-гидроцефальный синдром), а это является лишь частным случаем от возможных патологических изменений). Таким образом, на все что находится внутри черепа будет действовать большее давление, чем в норме, в частности, и на терминальные отделы сосудов головного мозга (микроциркуляторное русло), которые являются конечным отделом брахиоцефальных артерий и началом брахиоцефальных вен.
В физиологии важным параметром, определяющим пропускную способность сосудов, является их периферическое сопротивление (ПСС). Этот параметр складывается из нескольких факторов, важнейшим из которых является их поперечный размер.
От диаметра сосуда напрямую зависит его гидравлическое сопротивление, следовательно, гидравлическое сопротивление и всего сосудистого бассейна. Теперь представьте, что внутри черепа из-за нарушений его биомеханики, давление повышается (так как его объем уменьшается), и оно сдавливает сосуды, уменьшая их поперечный размер. Следовательно, их сопротивление будет увеличиваться, что создаст соответствующий эффект во всей сосудистой цепочке. Именно это в большинстве случаев и фиксируется на УЗДГ, как нарушение гемодинамики в брахиоцефальных сосудах. То есть эти изменения являются не причиной плохого кровоснабжения структур головы (в частности, головного мозга), а следствием нарушения краниальных движений (остеопатических дисфункций).
Почему же я так уверен в том, о чем говорю? Так получилось, что в моей практике много пациентов детского возраста с неврологическими проблемами. Их диагнозы совершенно различны – от вегетативной дистонии до аутизма. И если у этих детей имеются краниальные остеопатические дисфункции, то есть большая надежда на то, что остеопатическое лечение им поможет, хотя бы частично. Дело в том, что остеопатические дисфункции черепа не могут не влиять на головной мозг, как на орган, следовательно, и на его функции. К сожалению, какой-либо корреляции между остеопатическими нарушениями черепа и нозологическими диагнозами нет. Эти взаимосвязи неспецифичны. Как, например, у десяти пациентов с одной и той же проблемой черепа может быть десять разных «медицинских» диагнозов, так и наоборот: у десяти пациентов с одним и тем же официальным диагнозом могут быть совершенно разные изменения в краниальной биомеханике.
Когда я заканчивал остеопатическую школу (РВШОМ в 2009 году) я писал дипломную работу, которая называлась «Остеопатическое лечение детей с минимальной мозговой дисфункцией». Выборка была небольшая – около 15 подростков с жалобами на головную боль. Работа проводилась на базе детской поликлиники № 39 города Москвы, где я тогда работал мануальным терапевтом, выполняя функции остеопата. Перед моим лечением все дети проходили обследование УЗДГ, где у всех фиксировалось нарушение гемодинамики в сосудах шеи. Практически у всех детей были те или иные нарушения в неврологическом статусе (у кого-то были нарушения координации, у кого-то нарушения в рефлекторной сфере). После проведенной остеопатического лечения практически у всех пациентов наблюдался стойкий положительный эффект в виде регрессирования головных болей. Повторная УЗДГ у всех пациентов фиксировала изменения гемодинамической картины, что позволило сделать вывод о краниальных дисфункциях, как о значимом этиологическом факторе возникновения цефалгий в рамках минимальной мозговой дисфункции.
Я помню, что это были очень яркие впечатления начинающего специалиста, но доля скепсиса все же присутствовала. Наверное, ее присутствие можно было объяснить неопытностью и еще сохраняющимся неким недоверием к остеопатии, так как в то время эта специальность официально признана у нас в стране еще не была. Но со временем клинический опыт обогащался, и скепсис уходил. Сейчас я очень часто вижу положительные изменения на УЗДГ моих пациентов в динамике, то есть разницу гемодинамических показателей до и после остеопатической коррекции (родители моих маленьких пациентов, кстати, сами инициируют повторное обследование «ради интереса» - я никого не принуждаю).
Таким образом, написать эту статью и описать зависимость гемодинамики брахиоцефальных сосудов от нарушений биомеханики черепа мне позволяет практический опыт, который не единожды эту взаимосвязь доказывал и будет доказывать всегда, так как основой ее являются фундаментальные принципы анатомии, физиологии и физики.
Целью этой статьи ни в коем случае не является как-то снизить значимость функциональной диагностики неврологических больных. Я лишь хотел рассказать, основываясь на собственном клиническом опыте, что у детей на практике не всегда срабатывают те или иные закономерности, которые присущи взрослым. Ну и не стоит, конечно же, забывать, что УЗДГ хоть и относится к объективным методам исследований, все-таки является дополнительным методом. А в основе диагностики должны лежать, как и прежде, три основных «кита» пропедевтики: жалобы, анамнез и физикальный осмотр. И лишь тогда, когда у врача имеются стойкие сомнения в отношении состояния пациента, он колеблется в постановке диагноза, так как ему не хватает информации «из классики», нужно обращаться к дополнительным исследованиям, в частности к ультразвуковой доплерографии.
