Изначально этот перечень был составлен Клиффом Лазарусом для ОКР. Однако почти любой грамотный и опытный психотерапевт - по крайней мере, занимающийся доказательной терапией и имеющий хотя бы 100, а лучше 1000 часов практики - сразу заметит, что перечисленные факторы в принципе универсальны и касаются работы с любым серьёзным состоянием.
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), делающая упор на особом методе экспозиции с предотвращением ритуалов или защитных реакций - без тени сомнений самое эффективное и научно проверенное лечение для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). И всё же, даже если её проводить с довольно мотивированными пациентами компетентно, ЭПР не всегда помогает страдающим от ОКР.
Ниже - восемь причин, почему КБТ на основе ЭПР иногда не приносит существенного терапевтического результата. Хотя эти факторы перечисляются не в порядке частоты или важности, они в целом так или иначе участвуют почти во всех неудачных случаях.
1. Недостаток Инсайта.
Прежде всего ОКР классифицирует на два вида: "с инсайтом", что означает понимание человеком того, что его ОКР-мысли и убеждения иррациональны или нереалистичны; и "без инсайта" - то есть человек воспринимает ОКР-мысли за правду буквально.
В некоторых случаях инсайт может отсутствовать от слова "совсем", что превращает вторгающиеся мысли в полноценные бредовые идеи. Очевидно, что хороший инсайт несёт с собой лучший прогноз для лечения, нежели скудный или отсутствующий - так как бредовые убеждения гораздо упрямее, чем любые иные иррациональные идеи.
То есть, обычные иррациональные идеи обычно можно ослабить с помощью логических аргументов и фактических свидетельств, которые им противоречат; тогда как бредовые верования чрезвычайно резистентны к любому способу их изменения, даже при наличии огромной массы доказательств их ошибочности.
2. Недостаток Мотивации.
Несмотря на искреннее желание побороть своё ОКР, многие люди не обладают достаточной для успеха в этом мотивацией. Как обсудим ниже - ЭПР требует, чтобы люди намеренно запускали свою тревогу и выносили её, пока она не спадёт, не прибегая к каким-либо снижающим дискомфорт или воспринимаемый риск действиям (напр., ритуалам).
Очевидно, что встреча с величайшими своими страхами требует немало решимости и приверженности своим целям. Проще говоря, если пациент мне сообщает "Я попробую", я отвечаю: "Я практически гарантирую, что у Вас не получится". Если он говорит "Сделаю, как смогу", то я говорю: "Скорее всего, результата не будет".
Только когда люди подписываются на "Сделаю всё, что бы ни потребовалось!", тогда я отвечаю "У Вас очень хорошие шансы!". Таким образом, присутствие глубинной внутренней мотивации "сделать всё, что понадобится" - жизненно необходимо для успеха.
По факту, во множестве случаев, работа с пациентами над укреплением их мотивации и готовности к положительным переменам это часть искусства КБТ. Другими словами, людям нужно помочь перейти от "Попробую" к "Сделаю всё, что нужно!".
3. Неготовность Переносить Терапевтический Стресс.
Как указано выше, так как ЭПР подразумевает намеренный вызов интенсивной тревоги и отмену дезадаптивных реакций, которые снижают напряжение - ЭПР требует не только сильной мотивации, но и серьёзной выдержки.
К сожалению, множество людей с отличным инсайтом и высокой мотивацией убеждены, что не обладают достаточной психологической силой или стойкостью, чтобы выдержать необходимый дистресс.
Здесь, снова, необходимо помочь людям увидеть свои реальные силы и личностные ресурсы более трезво, чтобы они могли принять осознанное и взвешенное решение - действительно ли они не смогут выдержать дискомфорт, необходимый для победы над ОКР.
4. Сокрытие Тяжести Симптомов при Обращении
Для людей с ОКР, приходящих на КБТ, характерно преуменьшать истинную степень своих обсессий и ритуалов. Это приводит к тому, что курс ЭПР и другие терапевтические вмешательства оказываются слишком слабыми, чтобы "переломить хребет" ОКР.
Например, если пациент сообщает, что самое пугающее для него - это прикоснуться к ручке публичного туалета, но не говорит специалисту, что каждый раз после посещения туалета использует половину рулона туалетной бумаги - ясно, что значительные терапевтические вехи останутся нетронутыми.
Следовательно, критически важно, чтобы терапевты проводили начальную диагностику тщательно и сохраняли бдительность к уликам о том, что пациент умолчал о некоторых очень серьёзных моментах.
5. Члены Семьи Потворствуют ОКР-поведению
В большинстве случаев важно заручиться сотрудничеством (если не прямой вовлеченность) значимых близких больного ОКР, в особенности семьи. Иначе, как часто бывает - благонамеренные и любезные домочадцы могут непреднамеренно саботировать успешность психотерапии.
Как минимум, это означает побудить членов семьи не снабжать клиента чем-либо, что может быть средством избегания тревоги. Так, требуется отказ предоставлять заверения в безопасности или помогать человеку в ритуалах, которые могут помешать в переживании естественной тревоги.
К примеру, отказ повторять ответ на вопрос несколько раз; не отвечать на какие-либо вопросы, направленные на получения разуверений в опасности; не избегать прикосновений к вещам, к которым не желает прикасаться пациента; не покупать дополнительные очистительные принадлежности пациенту; и, прежде всего, не делать ничего, что помогает пациенту избежать или избавиться от тревоги.
6. Коморбидная Депрессия или Иные Осложнения
Если человек с ОКР также страдает от клинической депрессии, психоза, злоупотребления веществами, ПТСР, паники или различных медицинских заболеваний (напр., синдром раздражённого кишечника), то лечение может оказаться куда более затруднительным.
Хотя эти распространённые трудности необязательно приводят к неэффективности ЭПР, они могут составлять серьёзные осложнения, и если их не проработать как следует во время лечения, то риск неудачи крайне высок.
7. Терапевты Проводят ЭПР Неэффективно Из-за Собственной Тревоги или Недостатка Опыта.
Распространённая "ошибка новичка" - когда терапевты предоставляют пациентам недостаточное испытание во время ЭПР. Неохота вызвать достаточную тревогу во время лечения приведёт к слабому эффекту и в конечном счёте к неудовлетворительному исходу.
Это происходит часто из-за всего лишь неопытности, но также, по иронии - потому, что собственная тревожность терапевтов мешает им включать своих пациентов в более интенсивные и эффективные экспозиции. Если терапевты не желают "есть свою же стряпню", это сильно подрывает продуктивность ЭПР, так же, как и авторитет специалиста.
Например, если терапевт не хочет моделировать для пациента прикосновение к унитазу, публичной мусорной урне, полу в ванной (и т.п.) без последующего мытья своих рук - как пациент скорее всего интерпретирует этот факт? Разумеется, это не вселяет уверенности, верно?
Так что подход "делай, как я говорю, а не как я поступаю" - обычно летален для успеха, тогда как "повторяй за мной" нередко жизненно необходим для эффекта.
Хотя некоторые эксперты по ОКР могут расценивать моделирование со стороны терапевта как предоставление заверения - всё же такая стратегия несёт больше выгод, укрепляя авторитет терапевта и воодушевляя пациента пойти на эмоциональный риск, выполнив смоделированную экспозицию.
8. Невыполнение Самостоятельных Заданий по ЭПР между Сеансами Терапии
Так же, как ритуалы подкрепляются и усиливаются через постоянное повторение (как и любая привычка), их ликвидация тоже требует систематической и многократной практики. Как следствие, очень важно, чтобы пациенты практиковали экспозицию и другие терапевтические упражнения в свободное время между встречами с психотерапевтом.
Например, если кто-то хочет изучить новый навык (напр., играть на пианино), но занимается этим только на уроках с учителем - у него не получится достичь нужного умения столь же быстро или хорошо, как если бы он практиковался ежедневно, не дожидаясь уроков музыки.
Так, эффективная КБТ требует, чтобы пациенты систематически выполняли "домашку" между встречами с терапевтом, занимаясь методичной практикой ЭПР.