Аортальный стеноз – это самый распространённый порок сердца, и чаще всего встречается у пожилых пациентов. Главная причина этого заболевания – «изнашивание» аортального клапана с его последующей кальцификацией.
Факторы риска развития аортального стеноза полностью совпадают с факторами риска атеросклероза:
- возраст
- наследственность
- мужской пол
- курение
- повышение уровня холестерина крови
- повышенное давление
- сахарный диабет
- ожирение
Почему о существовании этого заболевания необходимо знать всем?
Прежде всего, потому что аортальный порок сердца имеет довольно необычное течение. На протяжении многих лет аортальный стеноз может никак себя не проявлять – пациенты чувствуют себя совершенно нормально, но при декомпенсации состояние ухудшается стремительно. При далеко зашедшем аортальном стенозе эффективного лечения уже не существует - даже протезирование клапана состояние не улучшает. Поэтому знать о наличии аортального стеноза надо заранее, чтобы вовремя принять меры.
Главным методом диагностики аортального стеноза является ЭХО-кардиография.
Для диагностики аортального стеноза нас интересуют следующие показатели:
- площадь отверстия (иногда этот показатель называют открытие АК – аортального клапана) В норме – от 2,5 до 3,5 квадратных сантиметров.
- пиковая скорость потока крови через аортальное отверстие (может быть обозначено как Vmax). Чем меньше площадь отверстия, тем выше скорость. Норма – 2,6 м/с
- градиент давления между левым желудочком и восходящей аортой. Норма – 25 мм рт.ст.
Как проявляет себя аортальный стеноз?
Как уже было сказано, это заболевание может никак не проявлять себя долгие годы и десятилетия, и быть случайно выявленным на ЭХО-кардиограмме.
При диагностике его в пожилом возрасте (условно после 80 лет) этот порок сердца обычно не успевает прогрессировать до декомпенсированного состояния – пациенты просто не доживают до этого.
В течение многих лет я наблюдал двух сестёр, страдавших довольно выраженным аортальным стенозом. Старшая из них дожила до 92, младшая – до 94 лет, и причина их ухода из жизни не были связаны с пороком сердца. Тяжёлая сердечная недостаточность у них так и не успела развиться.
Первые проявления этого заболевания появляются при уменьшении площади отверстия в 2 раза по сравнению с нормой, и типичны для любой сердечной недостаточности. Прежде всего это одышка. Второй симптом, позволяющий заподозрить аортальный стеноз – обмороки на высоте нагрузки. Постепенно одышка усиливается, и появляется характерный для любой сердечной недостаточности симптом – усиление одышки в положении лёжа, и улучшение при принятии сидячего положения. Затем одышка быстро прогрессирует, рецидивируют отёки лёгких… Без хирургического лечения прогноз крайне неблагоприятный.
В октябре 2016 года ко мне обратился за помощью 69-летний пациент с жалобами на одышку. Одышка появилась около полугода назад и быстро нарастала. К моменту осмотра он мог пройти не более 50 метров, после чего около минуты отдыхал. Обращали на себя внимание во-первых, низкие цифры артериального давления – не более чем 110/60 (обычно меньше), а при выслушивании – шум на аортальном клапане. Стенокардия беспокоила уже несколько лет, но в последние полгода приступы участились.
Отец пациента умер в 53-летнем возрасте от третьего инфаркта миокарда, а первый инфаркт у него был диагностирован в 42 года. Сам пациент инфаркт ни разу не переносил. В 45-летнем возрасте у него впервые диагностирована гиперлипидемия с достаточно высокими цифрами ЛПНП, и были назначены статины в максимальной дозе.
Я направил пациента на ЭХО-кардиограмму, хотя предварительный диагноз был уже ясен – аортальный стеноз. Кроме типичных симптомов, в пользу этого говорили выслушанные мною характерные для этого порока сердца шумы в сердце.
Результаты ЭХО-кардиограммы были чрезвычайно неблагоприятными – площадь отверстия аортального клапана была 0,5 кв. см.(вдумайтесь – весь организм получал кровь от сердца через такое небольшое отверстие!). Скорость кровотока на аортальном клапане – 4 метра в секунду, а градиент давления – 92,6 мм ртутного столба (в 3,7 раза выше нормы!).
Налицо были признаки аортального стеноза тяжёлой степени.
Пациент был госпитализирован, выполнена коронарография, выявившая 75% стеноз передней межжелудочковой и огибающей артерии. Поясню – коронарография необходима для одновременного выполнения АКШ и протезирования клапана при операции на открытом сердце.
Обе операции были проведены одновременно уже в середине ноября. Всё было выполнено стремительно – было очевидно, что при такой степени аортального стеноза времени терять нельзя. Дело в том, что на стадии декомпенсации операция может уже не помочь.
Но для пациента всё завершилось благополучно – операция прошла без осложнений. Был установлен механический клапан, который нормально функционирует и сейчас.
После операции пациент постоянно принимает препарат, снижающий свёртываемость крови, регулярно контролирует МНО. Наблюдение продолжается.
Необходимо пояснить, что протезы аортального клапана бывают биологические и механические. Биопротезы не требуют постоянного снижения свёртываемости крови (обычно только первые полгода после операции), а металлические являются фактором риска образования тромбов, и требуют приёма антикоагулянтов.
С другой стороны механические протезы служат пожизненно, а биопротезы постепенно изнашиваются, иногда менее, чем через 10 лет службы.
Приведённый пример интересен следующим:
- регулярный приём статинов позволил пациенту без особых проблем дожить почти до 70-летия, несмотря на крайне неблагоприятную наследственность. Статины не излечили его, но надолго отложили болезнь. Он начал принимать эти препараты в 45-летнем возрасте, и много лет принимал в максимальной дозе, поддерживая ЛПНП на приемлемых значениях.
- порок сердца протекал достаточно типично – очень долго не было жалоб, кроме стенокардии, которая могла и не быть связана с аортальным стенозом.
- низкое артериальное давление было вызвано плохой пропускной способностью клапана. Это характерно для далеко зашедшей стадии процесса.
- пациент был жив, несмотря на 5-кратное снижение площади отверстия аортального клапана. Кстати, площадь отверстия 0,5 квадратного сантиметра была подтверждена на чреспищеводном ЭХО незадолго до операции. Более тяжёлого аортального стеноза мне видеть не приходилось. Вероятно, в его случае шёл счёт уже не на месяцы, а на недели – ещё немного, и операция могла бы и не помочь.
- вызывает уважение чрезвычайно скрупулёзное выполнение пациентом врачебных назначений после операции. Наблюдая его в течение 6 лет, я ни разу не видел, чтобы он пропустил приём препарата, разжижающего кровь, и он регулярно, день в день сдаёт кровь на МНО (показатель свёртываемости крови).
Главный вывод, который могут сделать читатели – для своевременной диагностики пороков сердца (не только аортального стеноза) надо периодически делать ЭХО-кардиограмму, и посещать кардиолога.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста.