Сомнология — раздел медицины и нейробиологии, посвящённый исследованиям сна, расстройств сна, их лечению и влиянию на здоровье человека.
Сомнология особенно активно развивается последние три десятилетия. На настоящий момент предметом её изучения является порядка 90 различных нарушений сна
В этой статье мы поговорим о Синдроме нарушения дыхания во сне (СНДС)
СНДС – это совокупность синдромов дыхательных расстройств (обструктивное апноэ, центральное апноэ, смешанное апноэ, центральное периодическое дыхание) различной этиологии, проявляющихся остановкой дыхания на 10 сек и более, количеством эпизодов 5 и более в час.
Изучение этого синдрома ведётся очень активно на протяжении минувших 40 лет, но история научного интереса уходит корнями в глубокую древность.
Ещё Гиппократ около 400 г. до н.э. впервые описал синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с увеличенным язычком!
Довольно много упоминаний этого синдрома мы находим в художественной литературе. Уильям Шекспир описал эпизоды центрального апноэ у Генриха IV и обструктивное апноэ у Джона Фальстафа.
Чарльз Диккенс в своей искромётной книге «Посмертные записки Пиквикского клуба» описывает слугу Джо, который всё время спал на ходу: «…сидел жирный краснолицый парень, погруженный в дремоту», который «…всегда спит, …и храпит…».
Далее исследования в этой области продолжали развиваться. Джон Чейн в 1818 году описал нарушение дыхания во сне у больных с сердечной недостаточностью. Вильям Стокс 1854 более подробно описал этот тип дыхательных расстройств, таким образом среди симптомов, изучаемых студентами-медиками на курсе пропедевтики внутренних болезней, появилось «дыхание Чейн-Стокса».
Сэр Вильям Броадбент в1871 году впервые описал СОАС у больного с геморрагическим инсультом
Ричард Катон описал клинический случай СОАС у торговца птицей
Александр Моррисон в 1881 год описал дневную гиперсомнию у пациента с СОАС
Вильям Герарди с соавторами в 1960 году продемонстрировали первую запись сна «пиквикского» больного.
Генрих Гастаунт в 1965 году описал СОАС, а в 1987 - обструкцию дыхательных путей у больных с СОАС.
КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ СНДС
Храп – у 90% пациентов
Ночные пробуждения, в том числе ощущения нехватки воздуха, удушье.
Дневная сонливость – из-за нарушения и дефицита глубокой стадии сна
Сниженная работоспособность.
Рассеянность.
Половая дисфункция (больше у мужчин) в связи с нарушением баланса симпатической и парасимпатической системы.
Подъемы АД, особенно в ночные и утренние часы.
ПОЧЕМУ РАЗВИВАЕТСЯ СНДС
В регуляции дыхания участвуют:
- Механорецепторы слизистых оболочек и гладкой мускулатуры расположенные в трахее, бронхах и легких
- Центральные и периферические хеморецепторы
- Различные структуры головного мозга – орбитальная кора; поясная извилина; ядра моста; дорзальные и вентральные ядра продолговатого мозга; ретикулярная формация
- Анатомические структуры верхних дыхательных путей (ротовая полость, глотка и гортань)
- Диафрагма
- Дыхательные мышцы (глоточные, межреберные, мышцы передней брюшной стенки)
При нарушении работы в каком-либо из этих звеньев возникает СНДС.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ДЫХАНИЯ ВО СНЕ
Расстройства с обструктивным апноэ сна
- Синдром обструктивного апноэ сна (взрослых)
- Синдром детского обструктивного апноэ сна
Расстройства с центральным апноэ сна
- Синдром центрального апноэ сна с дыханием Чейна-Стокса
- Синдром центрального апноэ сна вторичного характера
- Синдром высотного центрального апноэ сна
- Синдром лекарственного центрального апноэ сна
- Синдром первичного центрального апноэ сна
- Синдром первичного центрального апноэ сна младенцев
- Синдром первичного центрального апноэ сна недоношенных
- Синдром центрального апноэ сна на фоне вентиляции
Расстройства с гиповентиляцией во сне
- Синдром гиповентиляции при ожирении
- Синдром врождённой центральной альвеолярной гиповентиляции (синдром Ундины)
- Синдром центральной гиповентиляции с поздним началом и гипоталамической дисфункцией
- Синдром идиопатической центральной альвеолярной гиповентиляции
- Синдром гиповентиляции во сне при приёме лекарств или других веществ
Гиповентиляция во сне вторичного характера
- Расстройства с гипоксемией во сне
- Гипоксемия во сне
Отдельные симптомы и варианты нормы
- Храп
- Катафрения
Наиболее социально значимым из перечисленных патологий является
Синдром обструктивного апноэ сна, который характеризуется повторяющимися эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции (спадения) верхних дыхательных путей, возникающими во время сна.
В популяции до 45 лет этот синдром встречается у 25% мужчин и 15 % женщин
У людей старше 60 лет число возрастает до 60%
Распространенность СОАС у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА составляет 71,4%
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СОАС
- Возраст старше 60 лет
- Индекс массы тела (ИМТ) – больше 30 кг/м2
- Мужской пол
- Монголоидная и негроидная раса
- Наследственный фактор
- Курение – нарушение нейромышечной регуляции
- Прием алкоголя – нарушение мышечного тонуса во сне
На сегодняшний день СНДС, а в частности СОАС, рассматривается в качестве независимого, модифицируемого фактора риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний.
Рекомендации по выявлению, профилактике и скорейшей коррекции дыхательных расстройств приведены в последних руководствах Американской Кардиологической Ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта (AHA/ASA 2014)
Основные механизмы влияния СОАС на развитие сердечно-сосудистых заболеваний:
Окислительный стресс:
- Интремиттирующие эпизоды гипоксии (10 сек и более), сопряженные с гипоперфузией и гипоксическо-ишемической фазой.
- Повторяющиеся эпизоды репефузии и реоксигенации сопровождаются продукцией и выбросом свободных радикалов
- Наличие хронического системного воспаления у больных
- Системный выброс свободных радикалов кислорода, азота и хлора
Изменение уровня NO
Изменение концентрации гомоцистеина
Отсутствие лечения СОАС ведёт к риску осложнений. В различных исследованиях выявлены:
- Фибрилляция предсердий у 3% больных с СОАС
- Артериальная гипертония у 50% больных с СОАС
- Дыхательные расстройства у 30% больных с АГ
СОАС является второй по важности причиной развития резистентной артериальной гипертонии!
По данным SHHS встречаемость ХСН у пациентов с СОАС в 2,38 раз выше, чем в целом по популяции - у 37% больных с ХСН выявлен СОАС
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СОАС
- Снижение потоковой скорости воздуха в верхних дыхательных путях на ≥90% от исходных значений
- Длительность ≥10 секунд
- Снижение потоковой скорости дыхания на ≥ 90% времени всего эпизода
- Наличие дыхательных усилий, зарегистрированных грудным и абдоминальным датчиками
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПОПНОЭ
Диагностическими критериями гипопноэ являются:
- Снижение потоковой скорости воздуха в верхних дыхательных путях на ≥30% от исходных значений.
- Длительность ≥10 секунд.
- Снижение потоковой скорости дыхания на ≥ 90% времени всего эпизода.
- Снижение сатурации SpO2 ≥4% от исходных значений (менее 91%) во время эпизода.
Или:
- Снижение потоковой скорости воздуха в верхних дыхательных путях на ≥50% от исходных значений.
- Длительность ≥10 секунд.
- Снижение потоковой скорости дыхания на ≥ 90% времени всего эпизода.
- Снижение сатурации SpO2 ≥ 3% от исходных значений (менее 91%) во время эпизода.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЫХАНИЯ ЧЕЙН-СТОКСА
- Наличие трех и более эпизодов флуктуации дыхания по типу крещендо-декрещендо за ночь в сочетании с одним из следующих критериев:
- Пять и более эпизодов ЦА или гипопноэ в час в течение сна.
- Длительность эпизода флуктуации дыхания по типу крещендо-декрещендо не менее 10 минут.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СНДС
Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) – главный диагностический критерий нарушения дыхания о сне. Он демонстрирует количество эпизодов нарушения дыхания в час. Согласно ICSD-3 выделяют три степени тяжести апноэ:
ИАГ ≥5 при наличии одной из жалоб (храп или остановка дыхания во сне, частые ночные пробуждения, дневная сонливость) или ИАГ ≥10 без сопутствующих жалоб до 14 – легкая степень.
ИАГ 15-29 – средняя степень тяжести.
ИАГ ≥30 – тяжелая степень.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Инструментальные:
- Полисомнография
- Кардиореспираторное мониторирование
- Респираторное мониторирование
- Компьютерная ночная пульсоксиметрия
Опросники:
- Берлинский опросник риска апноэ
- Шкала дневной сонливость Эпворта
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
- Неинвазивная вентиляция легких:
- СРАР-терапия (СРАР и аСРАР)
- BiРАР-терапия
ASV
Хирургическое лечение:
- Удаление увеличенных небных миндалин и аденоидов. Это особенно актуально у детей
- Увулопалатофарингопластика
- Лазерная увулопластика
- Трахеостомия
Ввиду высокой распространенности, большой клинической и прогностической значимости дыхательные расстройства требуют особой врачебной настороженности, ранней диагностики и своевременной коррекции