Рафаэль Шавалиев о том, как IT-технологии перевернули жизнь главной больницы Татарстана
«Знаете, мы измеряли температуру по больнице. В марте 47 процентов медиков хотели вернуться к бумажным версиям. В августе таких осталось 7 процентов, а сейчас их единицы», — подводит первые итоги внедрения международного стандарта цифровой медицины главврач РКБ Рафаэль Шавалиев. Сертификацию HIMSS клиника получила на прошлой неделе, этому предшествовало 10 месяцев работы: инвестиции в 450 млн рублей и 6 тыс. тренингов для 3,6 тыс. сотрудников. В интервью «БИЗНЕС Online» Шавалиев рассказал, как теперь хранятся данные о пациентах, каким образом удалось вдвое повысить производительность хирургической бригады и когда все это окупится.
«Теперь все, что происходит с пациентом, мы видим в режиме онлайн»
— Рафаэль Фирнаялович, на прошлой неделе стало известно, что РКБ прошла сертификацию по международному стандарту HIMSS — фактически эталону цифровой клиники. Цифры впечатляют: 450 миллионов рублей инвестиций на переоснащение, внедрение единой информационной системы. А как возникла эта идея — устроить в РКБ цифровую революцию? Кто стал идеологом данного проекта?
— Республиканская клиническая больница — флагман в области здравоохранения нашей республики. Мы всегда старались вооружить врача всеми самыми современными возможностями, чтобы качественно и безопасно оказывать медицинскую помощь.
И в ноябре прошлого года министр здравоохранения РТ Марат Садыков при поддержке минцифры Татарстана выступил с предложением в адрес президента республики Рустама Нургалиевича применить на нашей площадке все современные информационные технологии. Было дано соответствующее поручение, с минздравом и минцифрой РТ мы реализовали масштабный проект по оцифровке всех процессов и интеграции их в единую информационную систему. 10 ноября после 8 часов тщательной проверки комиссия экспертов HIMSS из разных стран мира подтвердила, что РКБ соответствует международным стандартам цифровизации.
— Почему именно HIMSS выбран в качестве ориентира? Стандарт, разработанный американской НКО со штаб-квартирой в Чикаго…
— Во-первых, на сегодня они единственные. Пока вообще других стандартов нет. Мои коллеги из минцифры говорили даже, что нам повезло: в мире нет стандартов оцифровки, например, для школ, но есть достойный, доступный и очень важный документ для клиник — международный стандарт цифровизации здравоохранения и эффективного управления.
Во-вторых, перед тем как принимать решение о его внедрении, мы очень внимательно изучили все параметры. Этот стандарт универсален — его можно сравнить с советским ГОСТом, в нем прописаны все необходимые требования по качеству, безопасности. Мы, безусловно, адаптируем его под наши нужды.
Ну и, в-третьих, это сама организация основана в Чикаго в 1961 году, а стандарт применяется во всем мире. Ему стремятся соответствовать ведущие медучреждения и в Европе, и в Азии, и в Южной Америке, сертификацию на сегодня прошло 895 клиник.
— В России до вас кто-то проходил этот путь?
— Да, у нас сертификат HIMSS получил только Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины в Петербурге, но он работает в системе МЧС. Из учреждений, подведомственных минздраву, мы первые. В этом смысле нам было немножко легче, мы ездили в Петербург и понимали, на что ориентироваться.
— Расскажите, пожалуйста, поподробнее, что за требования предъявляет этот стандарт, что он регламентирует?
— Требования HIMSS охватывают все аспекты деятельности больницы, начиная с приемного отделения. С момента самого первого обращения, первого контакта с врачом мы оцифровали все процессы и события, которые происходят с пациентом, мы видим их в режиме онлайн. Изменилась технология идентификации (теперь при поступлении пациенту выдается идентификационный браслет со штрихкодом), взятия анализов, проведения исследования, маршрутизации, ранжирования по экстренности. Все эти мероприятия фиксируются в специальной медицинской информационной системе, и мы в любой момент времени знаем, где находится каждый пациент, какой врач с ним занимается. Вся система видна как на ладони.
— И что это даст?
— В первую очередь речь идет о безопасности пациента через идентификацию его на каждом этапе. Полностью контролируется своевременность оказания помощи, всех действий, анализ действий персонала, минимизируются врачебные ошибки. Через безопасность пациента мы приходим и к безопасности медперсонала, они тоже защищены от несправедливых обвинений, если кому-то показалось, что они сделали как-то не так.
Второй момент — это управляемость системы. Даже заведующий отделением говорит: «Рафаэль Фирнаялович, был раньше муравейник, а сейчас все в порядке! Я все вижу».
— Оцифровка охватывает полностью все процессы — от поступления до выписки?
— Больше скажу, требования HIMSS прописывают необходимость вовлечения пациента даже на постгоспитальном этапе. Сейчас мы начинаем новый этап цифровой трансформации и формируем технологии взаимодействия с пациентом через личный кабинет. Первыми направлениями будут гематология и кардиология.
— Это будет выглядеть для пациента как приложение в телефоне или как отдельный портал?
— Мы будем интегрироваться с татарстанским порталом госуслуг. Здесь крайне важно защитить персональные данные. Врач работает через электронную цифровую подпись, а пациент будет выходить через «Госуслуги».
— Получается, это уже следующий уровень цифровизации? Когда планируете на него выйти?
— Да, система HIMSS предусматривает всего 7 уровней цифровых клиник. Медицинское учреждение, которое впервые получает этот сертификат соответствия, может претендовать максимум на 6-й уровень, который мы и получили. 7-й уровень дается вторым этапом, это будет уже через год-два, он подразумевает полную интеграцию со всем внешним контуром. Тут как раз речь идет об интеграции с порталом госуслуг, создании личного кабинета и так далее. Эти задачи мы будем реализовывать совместно с коллегами из министерства здравоохранения и министерства цифрового развития.
— Сколько у вас по времени заняло внедрение всего этого?
— Мы в ноябре 2021-го получили поручение президента, стартовали в декабре. В октябре этого года все было готово, больница полностью стала работать в системе, целиком отвечающей требованиям HIMSS.
— Как проходила сертификация?
— Это очень сложная процедура, подготовка к ней шла на всех уровнях, было несколько этапов аттестации. Эксперты, которые проверяют действия персонала, выбирались буквально накануне из разных стран. Медсестры и врачи весь день, с утра до вечера, отвечали на любые вопросы комиссии, демонстрировали работоспособность системы.
«По этажам проложили 120 километров кабеля, установили 500 точек Wi-Fi, изобрели рабочее место медсестры»
— Но в РКБ и до этого же активно использовались цифровые технологии? Что уже было сделано?
— Вы сами видите, вот мы находимся в ситуационном центре нашей больницы и одновременно минздрава РТ. При необходимости именно здесь министр формирует штаб по определенным вопросам, тут все условия для этого имеются. Сейчас на экране онлайн-мониторинг движения всех карет скорой помощи, выгрузки из центрального архива медицинских изображений, камеры из всех реанимационных палат. Обратите внимание, это не статичное изображение — видите, часы на стене двигаются? Все в онлайн-режиме.
— А что пришлось переоснастить под HIMSS? И как в условиях санкций закупалось оборудование?
— Рустам Нургалиевич с самого начала поручил оснастить больницу полностью всем необходимым, исключил лоскутный этапный подход. Это касалось и рабочих мест, и компьютеров, и принтеров, и сканеров, и, самое главное, инфраструктурных составляющих, то есть межэтажной оптики. По этажам проложили 120 километров кабеля, обеспечили больницу бесшовным Wi-Fi, для этого суммарно во всех корпусах было смонтировано 500 точек Wi-Fi.
С ICL мы очень тесно работали, изобрели даже мобильное рабочее место медсестры. Обычно мобильный пост работает только как тележка, которая передвигает компьютер, нам захотелось, чтобы он был полноценным рабочим местом. Совместно с ICL мы разработали такую смарт-тележку, в которой, кроме ноутбука, у медсестры всегда под рукой лотки для анализов, расходники, медикаменты, даже есть место для отходов. В больнице нет порогов, и наши мобильные посты имеют возможность работать в любой точке. На это мобильное рабочее место сейчас мы заявили патент.
— А с точки зрения пациента как выглядят изменения?
— Как схема выглядела раньше? Сначала надиктовываешь данные регистратору, потом — врачу в приемном покое, затем поступаешь в отделение, находишь свою кровать, идешь ищешь медсестру, снова надиктовываешь данные, она измеряет давление и так далее — все это дублируется по несколько раз и занимает время.
Сейчас все данные в системе есть с самого начала. Пациент получает браслет и свое место в палате, медсестра с мобильным постом подъезжает, берет все анализы, проводит все необходимые мероприятия, процедуры, анализы. А самое интересное — параллельно работает врач, делает назначения.
— Как обеспечивается безопасность данных?
— Безопасность данных обеспечивается совместно с минцифрой РТ. У нас есть арендованные сервера в IT-парке, сертифицированные ФСТЭК и ФСБ. Все наши информационные ресурсы и персональные данные максимально защищены от внешних угроз.
— А если, не дай бог, кибератака? Если все процессы оцифрованы, нет ли риска того, что взлом информационной системы парализует жизнь больницы?
— Требования HIMSS это тоже предусматривают. У нас есть резервные рабочие места в каждом подразделении, куда каждые два часа выгружаются обновления данных. Если что-то случается с системой, мы переходим на автономно функционирующие рабочие места и продолжаем работать до тех пор, пока не будет восстановлена работоспособность информационной системы.
У нас есть четкий регламент действий персонала даже на тот случай, когда необходимо воспользоваться бумажными носителями. Поэтому процесс оказания медпомощи ни на секунду не остановится ни при каком сценарии.
«Если врач ошибется в назначении, система его предупредит»
— А что изменилось с точки зрения врачей? Фиксация событий и их мониторинг — основные функции информационной системы?
— Нет, все гораздо сложнее. Информационная система, которая у нас внедрена, разработана петербургской компанией с 20-летним опытом. Она уже работает во многих клиниках по всей России — федерального и регионального уровня, и не просто работает, но и накапливает все практики. Получается так называемая СППВР — система поддержки принятия врачебных решений. Если врач ошибается, например, не изучил аллергию у пациента, но назначил лекарство, которое может вызвать аллергическую реакцию, система об этом предупредит.
Кроме того, в систему заложены все клинические рекомендации, протоколы ведения пациента и шаблоны, которые разработаны уже в нашей клинике. Сегодня одна система позволяет полностью управлять всеми аналитическими составляющими и минимизировать ошибки до предела. Это крайне важно.
— А не ограничивают ли эти регламенты и протоколы свободу действий врача?
— В системе есть возможность для постоянных улучшений. Больше скажу, мы уже сами внедрили несколько моделей, которые теперь применяются во всех других больницах.
— Например?
— Например, система фиксации нежелательных событий. Бывают падения, или в вену не с первого раза медсестра попала, еще какое-то происшествие случилось. Все должно быть зафиксировано в системе, и эту информацию видят в режиме онлайн заведующий и отдел контроля качества, они сразу могут предпринять необходимые корригирующие действия. В некоторых отделах это даже заменяет пятиминутки, которые проводились только с одной целью: у кого что случилось ночью. Есть и цветовая индикация происшествий: если ничего не случилось — зеленый цвет, если произошло нежелательное событие без последствий — желтый, с последствиями — красный. Иногда бывает полностью зеленый календарь — это плохо, значит, никто не сознался. Причем мы не наказываем за признание. Если о чем-то мы узнаем от пациента, а не от больницы, если о чем-то не доложили — это для нас ЧП и повод к мерам воздействия.
— Нагрузка на медиков повысилась или понизилась?
— Сложный вопрос (улыбается). У нас привыкли, что, если ресурсы высвобождаются, их надо направлять на других пациентов и загружать еще больше. Оперативная активность увеличилась на 1,3 тысячи операций! Хирурги получают возможность чаще оперировать и меньше заполнять бумажек. По совокупности менее занятыми они не стали, интенсивность работы очень высокая.
Нельзя оперировать, если нет условий, если потом ты не можешь выходить этих пациентов. Наличие ресурсов, людей и информационной системы, благодаря которой знания о пациенте вырастают в разы, которая высвобождает время и ресурсы, позволяет нам брать на себя такую колоссальную ответственность. И сейчас мы почувствовали, что можем больше.
«В марте 47 процентов хотели вернуться к бумаге, сейчас таких единицы»
— Когда начали активно проводить компьютеризацию поликлиник, врачи очень жаловались, что у них задваивается работа, им приходится сначала выписывать что-то на бумаге, потом то же самое вносить в компьютер. Здесь такого не будет?
— Уже не будет. В процессе внедрения действительно была двойная работа, примерно с марта по май. Врачи все заносили в классические бумажные карты, при этом учились работать и в информационной системе. Так что не так легко все это внедряется.
— Медики в этот момент не протестовали?
— Знаете, мы измеряли температуру по больнице. В марте действительно 47 процентов хотели вернуться к бумажным версиям. В августе таких осталось 7 процентов, а сейчас буквально единицы.
— А сейчас чем недовольны?
— Потому что все следы остаются в информационной системе. Вся их работа стала абсолютно прозрачной. К такому не все готовы.
Надо уметь выжидать, давать людям время. Были и те, кто ушел, не справился с ответственностью, но их крайне мало. Все, что ты делаешь, видно.
— Как вы убеждали людей перестроиться?
— Мы в течение года провели более 6 тысяч тренингов, выстроили систему наставничества. У нас в каждом подразделении есть уполномоченный по качеству, их 257 человек, и 260 уполномоченных по внедрению информационных технологий. Самое интересное, почти 60 процентов уполномочены одновременно и по качеству, и по внедрению — они заявились по собственному желанию, это их общественная нагрузка. Поэтому все клинические рекомендации и изменения мы проводим в системе через уполномоченных, через них получаем обратную связь. Бывали дни, когда мы получали по 100–120 таких предложений. Сейчас где-то 10–15.
— Чему чаще всего были посвящены обращения?
— Есть, например, такая проблема — полипрагмазия, когда врач старается все вылечить и назначает много лекарств. Иногда дублируются исследования. Например, по неотложке поступает пациент в приемное отделение, затем — в хирургию. Раньше назначения в приемном отделении не всегда успевали по результатам доходить до хирургии.
— И они снова их назначали?
— Да, повторно. Сейчас все это собирается в единой системе, и формируются уже другие действия врача по организации лечебного процесса.
И речь не только о том, что мы таким образом экономим средства, хотя у нас очень большая больница (мы в год делаем 31,5 тысячи только оперативных вмешательств) и у нас каждая копейка рубль бережет. Таким образом повышается эффективность лечения, снижаются риски побочных эффектов.
— А как измерить эту эффективность? Есть какие-то маркеры, индикаторы, к которым вы должны прийти через год, два, пять лет после внедрения данной системы?
— До проекта мы измеряли работу хирургической бригады. Она состоит из этапов подготовки, подачи пациента, проведения операции, работы хирурга, анестезиолога, выписки, дальнейшей курации и так далее. Все это занимало у бригады 303 минуты. Сейчас это время сократилось до 150 минут. Притом что длительность самой операции не изменилась, просто значительно упростилась система отчетности и оформления пациентов.
По медикаментам мы выходим на экономию в 1,5–2 процента. Для нашей больницы это очень много, в суммарном эквиваленте цифру смогу сказать в конце года. Сократилось даже время пребывания пациента на койке — где-то на день, где-то на два. Это тоже большая сумма.
И это не за счет того, что мы раньше выписываем недолеченных, это говорит об эффективности времени пребывания в больнице. Сокращаются сроки ожидания процедур, анализов, исследований, к ним сразу получают доступ все врачи, которые участвуют в лечении данного пациента.
— То есть даже об окупаемости инвестиций в цифровизацию можно будет говорить?
— Да, мы рассчитываем на полную окупаемость в течение 2–3 лет.
— Рафаэль Фирнаялович, а что изменилось для вас как главного врача? Вся big data, многократно увеличившаяся после внедрения этой системы, все данные теперь стекаются к вам, все процессы, все действия 3,6 тысячи сотрудников разом стали прозрачными. Какие открытия вы для себя сделали, может, что-то стало для вас сюрпризом?
— Я, наверное, отвечу нестандартно… Сформировалось доверие, а для руководителя это крайне важно. На пустом месте доверие не формируется, системы мониторинга ключевых показателей эффективности каждого процесса могут быть его катализатором. Процессов очень много. Только сегодня у нас запланировано 116 операций! Цифровые технологии позволяют мне формировать в первую очередь доверие к своим сотрудникам и через него уже управлять всей системой.
Второй компонент — это уверенность в том, что мы работаем безопасно. Мы привыкли ездить за рулем безопасно, знаем правила дорожного движения, в курсе, что нельзя пересекать двойную сплошную. Но как в медицине контролировать соблюдение всех требований безопасности? Мы же не могли ежесекундно контролировать, как в данный момент оказывается помощь конкретному пациенту. А сейчас можем! Если происходит что-то, чего не должно было произойти, система об этом сигнализирует. Есть защищенный чат, по которому даже лаборант, выявив запредельный показатель любого исследования, сразу может связаться с врачом — и на это уходят буквально секунды, понимаете? Это безопасность.
И третий момент. У каждого руководителя есть два барьера. Первый — принятие решения, не владея объективной информацией. Этот топор висит над каждым руководителем. Второе — риск быть непонятым коллективом. Система оцифровки, во-первых, ясно дает понять, что нужно и важно, какой результат должен быть, а через обратную связь осмысление приходит очень быстро. Таким образом, организация любого масштаба — хоть 100 человек, хоть 3,6 тысячи, как у нас, — может быстро рассчитывать на то, что коллектив правильно понимает задачу и дает обратную связь.
