В данном материале представлен перевод статьи "Minimum standards for inpatient long-term video-EEG monitoring: A clinical practice guideline of the international league against epilepsy and international federation of clinical neurophysiology" авторов William O. Tatum , Jayanti Mani , Kazutaka Jin , Jonathan J. Halford, David Gloss, Firas Fahoum, Louis Maillard, Ian Mothersill , Sandor Beniczky.
Перевод выполнен членом редакторской группы журнального клуба АСКЛИН Оксаной Дмитриевной Ельшиной.
Редакция перевода: Анна Юрьевна Смирнова, Михаил Владимирович Синкин.
Целью данного руководства является создание рекомендаций по показаниям и минимальным стандартам проведения стационарного длительного видео-ЭЭГ мониторинга (ВЭМ). Рабочая группа Международной лиги по борьбе с эпилепсией и Международной федерации клинической нейрофизиологии разработали руководства в соответствии с рекомендациями по лечению и диагностике эпилепсии. Авторы установили ограниченные доказательства высокого уровня в отношении отдельных аспектов ВЭМ, выполняемого для оценки пациентов с судорогами и неэпилептическими событиями. Для классификации доказательств авторы использовали руководство Американской Академии Неврологии. Авторы сформулировали рекомендации по показаниям, техническим требованиям и основным практическим элементам ВЭМ для определения минимальных стандартов, используемых при обследовании пациентов с подозрением на эпилепсию с использованием GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить доказательства долгосрочных эффектов ВЭМ и установить его клиническую полезность.
Введение
Длительный видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) обеспечивает объективную оценку пациентов с приступами из когорты более чем 65 миллионов активных случаев эпилепсии в мире каждый год. Приступы нарушают нормальную функцию нервной системы и создают риск для безопасности жизни, затрагивая людей всех возрастов, любого пола, этнического происхождения и культуры. Одна треть людей с эпилепсией не поддается контролю с помощью противосудорожных (антиэпилептических) препаратов (АЭП).
Практические рекомендации и показатели качества доступны для создания национальных и международных стандартов диагностики и лечения пациентов. Поскольку клинические проявления эпилепсии кратковременны и непостоянны, на стандартной 20-30-минутной электроэнцефалограмме (ЭЭГ) часто не регистрируется эпилептиформная активность. Стационарный длительный видео-ЭЭГ мониторинг является «золотым» стандартом для постановки окончательного диагноза, когда рутинная ЭЭГ в сочетании с клиническим подходом не дает результатов.
Существуют различные документы, стандарты для определенных показаний и аспектов ВЭМ, при этом было необходимо создание международного руководства для определения минимальных стандартов проведения мониторинга. В представленном руководстве авторы рассматривают
текущие минимальные стандарты выполнения длительного ВЭМ, поскольку они применяются для регистрации приступов и событий с целью дифференциальной диагностики, классификации, количественной оценки и предхирургической диагностики.
Целевой аудиторией этого руководства являются клиницисты и смежный медицинский персонал. Длительный ВЭМ все чаще проводится на дому или в амбулаторных условиях, хотя для этого руководства авторы имеют в виду стационарное использование. Цель состоит в том, чтобы предоставить научно обоснованные рекомендации по проведению стационарного ВЭМ.
Методы исследования
Авторы нашли, проанализировали и оценили опубликованные данные о стандартах ВЭМ, используя Предпочтительные параметры отчётности для систематических обзоров и мета-анализов (PRISMA).
В этом исследовании авторы определили длительный ВЭМ как стационарный видео-ЭЭГ мониторинг продолжительностью более 24 часов (обычно от нескольких дней до 1-2 недель). Источники данных включали PubMed и EMBASE, дополненные статьями из Ovid Medline, CINAHL (Совокупный индекс литературы по сестринскому делу и смежной медицинской литературе), и Кокрейновские базы данных, включая материалы конференций. Стратегия поиска включала общие поисковые термины («эпилепсия», «приступы», «видео-ЭЭГ мониторинг») и синонимы, относящиеся к видео-ЭЭГ мониторингу и оцениваемым подтемам (например, «эпилепсия и стандарты/рекомендации”).
Поиск статей проводился до 16 октября 2019 года, после этого соответствующие статьи были дополнены, при этом были обнаружены доказательства высокого уровня (рис. 1). Исследования новорожденных и непрерывный ЭЭГ-мониторинг критических состояний были исключены. Два независимых рецензента отбирали названия и тезисы, а полнотекстовые статьи проверялись на соответствие требованиям. В связи с большой неоднородностью дизайна исследований и использованием различных результатов ВЭМ, мета-анализ был невозможен. Поэтому авторы провели качественный синтез исследований высокого уровня доказательности (таблица 1). Авторы стремились ответить на следующие вопросы: (1) Каковы показания к ВЭМ, которые влияют на лечение? (2) Каковы технические требования к ВЭМ? И (3) Каковы основные практические элементы для проведения ВЭМ?
Наиболее релевантные статьи были оценены и связаны с рекомендациями, основанными на категории исследования с рейтингом I и II. При необходимости были включены ранее существовавшие руководящие принципы, заявления о консенсусе/позиции и предложения целевых групп. Исследования должны были указывать ключевые показатели результата (диагноз и лечение) в соответствии с критериями STARD (Стандарты отчетности относительно точности диагностических исследований). Доказательства высокого уровня были классифицированы, оценены и подвергнуты повторной оценке.
Авторы разработали это руководство, как документ, основанный на фактических данных и основанный на консенсусе, созданный по образцу рекомендаций по эпилепсии. Комиссия ILAE по методам диагностики и Исполнительный комитет IFCN назначили членов рабочих групп. Были проведены две очные встречи. Там, где отсутствовали соответствующие доказательства высокого уровня, авторы использовали метод Delphi для достижения консенсуса.
Показания
Сообщества по эпилепсии и неврологии подготовили 11 ссылок на ВЭМ в форме руководств.
Дифференциальный диагноз
ВЭМ чаще всего используется для дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических состояний. В одном исследовании категории II приняли участие 22 эпилептолога, проводивших слепой анализ видео и ЭЭГ стационарного исследования. Классификация событий как эпилептических, неэпилептических психогенных и неэпилептических физиологических продемонстрировала хорошую взаимную надежность для эпилепсии, но только умеренную надежность для психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП) и только справедливую промежуточную надежность для физиологических неэпилептических событий.
В целом, большинство поддающихся оценке исследований включали взрослых пациентов. Некоторые исследования подтверждают ошибочную диагностику эпилепсии у 20-30% пациентов, которым проводили ВЭМ, в то время как другие отмечают более широкую распространенность от 5% до 50%.
Неправильное толкование интериктальной ЭЭГ, на которой описывалась эпилептиформная активность, было одной из причин неправильного диагноза до ВЭМ.
Метаанализ 135 исследований ВЭМ показал, что 60% обращений имели диагностическую цель. При большинстве неэпилептических событий отмечается генерализованная двигательная активность, и правильно интерпретировать их, основываясь только на клинических признаках, сложно. При оценке 181 записи ВЭМ полезная информация была получена в 72% случаев, а ответы на клинико-диагностический вопрос были даны в 67% случаев. У пожилых людей (средний возраст 51 год) ВЭМ был наиболее полезен в 93,5% из 31 пациента с ПНЭП (психогенными неэпилептическими приступами). Стандарты диагностики ПНЭП, включая проведение ВЭМ, были разработаны международной консенсусной группой клиницистов-исследователей. Диагностическое исследование результатов ВЭМ у 230 человек привело к изменению диагноза у 133 (58%) и уточнению диагноза у 29 (13%), что обеспечило общую диагностическую ценность у 71% пациентов и было особенно полезно для дифференциации приступов, исходящих из лобной доли, от генерализованных приступов и неэпилептический событий. Аналогичным образом, в другом исследовании продемонстрировано, что у 58% среди 131 пациента диагноз был изменен с помощью ВЭМ, причем наибольшим изменением стало увеличение с 7 до 31% пациентов с неэпилептическими приступами. После ВЭМ диагноз был отменен у 29 (24%) из 121 пациента, а у 4 пациентов диагноз был изменен с неэпилептических на эпилептические приступы. В целом, пациенты с чистыми ПНЭП встречаются чаще, чем пациенты с двойным диагнозом и пациенты с физиологическими неэпилептическими событиями, выявленными с помощью ВЭМ.
В одном контролируемом исследовании категории II из 1083 пациентов с диагнозом эпилепсия у 85 (7,8%) были клинически диагностированы ПНЭП, у 48, как полагали, проявлялись только ПНЭП, а у 37 пациентов подозревались как ПНЭП, так и эпилептические приступы.
Когда впоследствии был проведен ВЭМ, у 55 из 70 (79%) пациентов были только ПНЭП, и только у 9 из 230 (3,9%) пациентов с ПНЭП также были эпилептические приступы, демонстрируя подводные камни для двойных диагнозов, основанных только на клинических признаках. Одно ретроспективное исследование продемонстрировало - из 49 пациентов с ПНЭП у 18,2% был выявлен псевдостатус по сравнению с 5,2% из 154 пациентов с эпилептическим статусом.
В систематическом обзоре 33 статей, посвященных диагностическим процедурам, включая Многофазный анализ личности в Миннесоте, уровни пролактина, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и клинические показатели обнаружено, что ни одна
процедура не достигла надежности, эквивалентной мониторингу видео-ЭЭГ, демонстрирующему как высокую чувствительность, так и высокую специфичность.
В одном педиатрическом ретроспективном исследовании точности диагностики (категория IV) обзор диаграммы показал превосходную чувствительность в 54% и сопоставимую специфичность в 88% при использовании ВЭМ по сравнению со стандартным ЭЭГ даже при отсутствии иктальной записи. В группе из 221 пациента, которым проводили ВЭМ, длительность была значительно короче в диагностической группе (в среднем: 2,4 дня), чем в группе, поступившей для предоперационного обследования (3,5 дня).
Что касается лечения после ВЭМ, в одном исследовании 148 пациентов в течение примерно 3 лет, было отмечено значительное снижение использования АЭП у людей с эпилепсией и ПНЭП. Когда ПНЭП ошибочно диагностируется как эпилепсия, потенциальные неблагоприятные последствия ненужного лечения и инвазивных процедур могут быть предотвращены с помощью ВЭМ.
Исследования самого высокого уровня в этой области включали 6 исследований уровня II, которые были понижены из-за необъяснимых несоответствий между этими исследованиями, но повышены из-за масштаба последствий. Таким образом, общая уверенность в доказательствах этих исследований является умеренной для ВЭМ, чтобы обеспечить дифференциально-диагностическую полезность при дифференциации эпилептических и неэпилептических событий.
Рекомендация: длительный видео-ЭЭГ мониторинг следует использовать для проведения дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими событиями у пациентов со спорным диагнозом (сильная рекомендация, strong recommendation).
Классификация
Классификация приступов и эпилептических синдромов имеет важное значение для правильного выбора терапии. Исследования, в которых сообщалось о классификации приступов и эпилепсии, относятся к категории III и IV для конкретных целей классификации некоторых пациентов с эпилепсией.
В одном ретроспективном диагностическом исследовании, включающем 230 пациентов, диагноз был изменен у 133 пациентов, и в этой группе ВЭМ оказался полезным для дифференциации фокальной и генерализованной эпилепсии у 47 из 133 (35%) в соответствии с Международной классификацией эпилептических приступов, которая делит типы приступов на фокальные, генерализованные и с неизвестным началом. ВЭМ обеспечивает окончательный диагноз путем определения спектра клинических типов приступов и нейрофизиологических паттернов на ЭЭГ.
Проспективное исследование стационарного ВЭМ (минимум 3 часа) прояснило синдром эпилепсии у 93% из 143 пациентов с эпилепсией (7% остались неклассифицированными), причем одной трети могло быть проведено хирургическое лечение эпилепсии. Были предложены альтернативные системы классификации, основанные исключительно на семиологии.
В другом семиологическом исследовании взрослых (категория IV), включающем 90 пациентов, были обнаружены некоторые типы приступов (например, миоклонические и гипермоторные приступы), имелась согласованность между описанием в истории болезни и подтвержденным диагнозом на ВЭМ, хотя для фокальных приступов оценка была менее достоверной. В крупном исследовании (категория IV), в котором приняли участие 323 ребенка (средний возраст 7 лет) с эпизодами остановки взора, миоклоническими подергиваниями, патологическими движениями глаз, 53% пациентов с эпилепсией были правильно классифицированы по типу приступа или
синдрому эпилепсии с помощью новой информации, полученной при проведении ВЭМ. Сообщалось о других ретроспективных исследованиях (категория IV) с участием пациентов с ювенильной миоклонической эпилепсией, очаговые клинические и ЭЭГ-признаки регистрируются примерно у половины пациентов, что затрудняет клиническую диагностику. Большое ретроспективное исследование серии хирургических вмешательств на основе ВЭМ классифицировало пациентов по ЭЭГ, при этом «фокальная» ЭЭГ была обнаружена у двух третей, генерализованные разряды у 22%, латерализованные признаки у 4%.
События, связанные со сном, могут быть диагностированы и правильно классифицированы (фокальные или генерализованные) с помощью ночного ВЭМ.
Несмотря на небольшое число пациентов, одно ретроспективное исследование (категория IV) показало, что процент пациентов с диагнозом генерализованная эпилепсия более чем удвоился после ВЭМ. При генетических генерализованных эпилепсиях (ГГЭ), дефекты генов не поддаются надежной классификации. ЭЭГ с интериктальными эпилептиформными разрядами, отмеченными во время ВЭМ, не являются специфичными для типа(ов) приступов или синдромов эпилепсии. Однако ВЭМ был полезным в классификации ГГЭ и изменении типа приступов для выбора АЭП.
Практическая ценность ВЭМ для классификации эпилепсии является аксиомой, поскольку классификация ILAE основана на данных, полученных при ВЭМ, которые служит стандартом. Поэтому группа выносит решительную рекомендацию, несмотря на наличие слабых доказательств.
Рекомендация: ВЭМ помогает классифицировать пациентов с эпилепсией, у которых тип приступа или эпилептический синдром не определены (сильная рекомендация, strong recommendation).
Количественная оценка
Тридцать публикаций (категории III и IV) касались количественной оценки приступов и ВЭМ. В среднем менее 50% приступов (47–63%) были правильно задокументированы пациентами до установления диагноза. Одно исследование путем анкетирования (категория IV), в котором основное внимание уделялось осведомленности пациентов, показало, что 44,2% судорог, задокументированных на ВЭМ, остались незамеченными. Самоотчет о приступах имеет важное значение для надлежащего контроля приступов. Амбулаторные исследования ЭЭГ и ВЭМ показывают, что 20-25% пациентов не знают о судорогах. У пациентов с височной эпилепсией, снижением когнитивных функций и транзиторной эпилептической амнезией имеется риск занижения данных о приступах. В исследовании ВЭМ (категория III), в котором оценивали 327 пациентов с височной эпилепсией, субклинические приступы были обнаружены у 8,3%, а у 1% были зарегистрированы только субклинические приступы (в течение первых 24 часов). В одном исследовании ВЭМ использовались постиктальные опросы и было обнаружено, что осознание присутствует у пациентов с ГГЭ, но у пациентов с фокальными или билатеральными тонико-клоническими приступами осознание нарушено.
Пациенты с генерализованной эпилепсией, тяжелой эпилепсией и пациенты с частыми приступами являются кандидатами для количественной оценки приступов с помощью ВЭМ, и в этом разделе представлены дополнительные педиатрические исследования. Судороги легко распознать, однако, бессудорожные приступы и частые интериктальные разряды (т.е. эпилептический электрический статус во сне), субклинические приступы и ночные приступы могут не проявляться клинически. Неспособность распознать ночные приступы может наблюдаться у 86% пациентов. Независимо от семиологии, ВЭМ позволяет количественно оценить тяжесть приступов и определить клиническую феноменологию, чтобы обеспечить более благоприятный ответ на лечение и улучшить исход
лечения. Большая часть доступной литературы состоит из исследований более низкого уровня, которые были противоречивыми, и общая уверенность в доказательствах пользы ВЭМ для количественной оценки приступов низкая, зависит от продолжительности.
Рекомендация: Польза ВЭМ для количественной оценки приступов у пациентов с эпилепсией неизвестна (достоверность оценок эффективности настолько мала, что рекомендация является дискутабельной, speculative recommendation).
Регистрация приступа перед хирургическим лечением
Три проспективных динамических когортных исследования, в которых оценивались пациенты с эпилепсией, получающие АЭП в течение 30 лет, не показали значительного снижения числа людей с лекарственно-резистентной эпилепсией, несмотря на новые достижения. Три рандомизированных контролируемых клинических исследования категории 1, в том числе одно у детей, и многочисленные исследования категорий III и IV подтверждают эффективность хирургического лечения эпилепсии после ВЭМ. Исследования взрослых сосредоточены на височной эпилепсии, в то время как у детей было выполнено пропорционально больше невисочных резекций, что отражает локализацию и специфичность.
Рекомендуется рассмотреть возможность проведения предоперационного обследования с включением ВЭМ, когда пациенты резистентны к АЭП, для подтверждения диагноза эпилепсии и поиска соответствия с другими данными (например, анамнезом, магнитно-резонансной томографией, позитронно-эмиссионной томографией). Хирургия остается в значительной степени малоиспользуемой, несмотря на многочисленные сообщения об эффективности.
Скальповая ЭЭГ и инвазивная ЭЭГ (иЭЭГ) во время ВЭМ являются стандартными нейрофизиологическими методами для определения зоны начала приступа при хирургическом вмешательстве. Современное видео с высоким разрешением является важным дополнением к ЭЭГ во время ВЭМ для подтверждения семиологии и локализации эпилептогенной зоны.
Некоторые ретроспективные исследования категории III, включающие скальповую ЭЭГ и иЭЭГ во время ВЭМ, демонстрируют умеренную или благоприятную чувствительность и специфичность для скальповой ЭЭГ у пациентов с височной эпилепсией.
Фокальное начало приступа во время ВЭМ (независимо от локализации) было ассоциировано с благоприятным исходом после операции, в то время как мультифокальное и нелокализованное начало приступа было связано с неблагоприятным исходом хирургического лечения.
Другие ретроспективные исследования категории III включающие скальповую ЭЭГ и иЭЭГ во время ВЭМ демонстрируют умеренную или благоприятную чувствительность и специфичность для иктального паттерна, зарегистрированного при проведении скальповой ЭЭГ, у пациентов с височной эпилепсией.
В предыдущем отчете, проанализировав 61 пациента с лекарственно-резистентной фокальной эпилепсией, 71 парный анализ паттерна начала приступа, сопоставленный между скальповой ЭЭГ и иЭЭГ, обнаружил, что некоторые паттерны начала приступа при скальповой ЭЭГ были тесно связаны со специфическим паттерном при инвазивной записи, специфической патологией, и глубиной локализованного начала приступа.
Одноцентровые ретроспективные (категория IV) исследования демонстрируют фокальные височные и вневисочные паттерны на скальповой ЭЭГ, предсказывающие благоприятный исход. В
других отчетах, напротив, отмечается, что разнородные церебральные генераторы могут создавать сходные иктальные паттерны при записи со скальпа, и что предоперационные инструменты, включая ВЭМ, не дают однозначных долгосрочных прогнозов результатов операции при височной эпилепсии.
Консорциум, финансируемый Европейским союзом, провел систематический обзор и метаанализ и обнаружил, что ВЭМ имеет значительную гетерогенность во всех исследованиях, связанную с умеренной чувствительностью и низкой специфичностью для идентификации эпилептогенной зоны, с более высокой чувствительностью при височной эпилепсии по сравнению с вневисочной эпилепсией. В результате по всей Европе были внедрены рекомендации проведения ВЭМ, основанные на диагностической точности ВЭМ при определении эпилептогенной зоны у пациентов-кандидатов на хирургическое вмешательство. Из-за отсутствия доказательств пользы ВЭМ у детей, модифицированный процесс Delphi был использован среди экспертов по эпилепсии у детей для разработки основанных на консенсусе руководящих принципов при предоперационном обследовании детей с эпилепсией в Соединенном Королевстве (Великобритания). Существует высокая степень уверенности в доказательствах того, что ВЭМ следует использовать как часть предоперационного обследования пациентов с височной эпилепсией. Для вневисочной эпилепсии существует неоднородность и низкая уверенность в доказательствах использования ВЭМ для характеристики приступа при предоперационном обследовании. Доказательная база для мониторинга при вневисочной эпилепсии слаба из-за меньшего числа случаев (по сравнению с височной эпилепсией), неоднородной семиологии и плохо локализованной иктальной ЭЭГ.
Рекомендация: ВЭМ необходимо использовать при предоперационном обследовании пациентов с лекарственно-резистентной эпилепсией (сильная рекомендация, strong recommendation).
Эффективность стационарного ВЭМ
Общая диагностическая эффективность ВЭМ в исследованиях категории III и IV сильно варьирует (от 19% до 75%) из-за различий в конечных точках, определениях, методологии и оцениваемой когорте пациентов независимо от срока госпитализации. Систематический обзор показал, что большая часть литературы по ВЭМ сосредоточена на неинвазивной и инвазивной предоперационной оценке перед операцией по эпилепсии. Крупное проспективное исследование продемонстрировало, что ВЭМ был полезен для уточнения клинического диагноза у 56,3% пациентов, а метаанализ показал, что диагноз перед госпитализацией изменился у 35,6% пациентов после ВЭМ, что предполагает изменение тактики ведения. Успешные ВЭМ имели большую продолжительность у предхирургических пациентов, чем в диагностической группе.
В одном ретроспективном исследовании не было обнаружено корреляции между частотой приступов до поступления и эффективностью регистрации событий во время ВЭМ. Несмотря на тщательное обследование, включающее повторные ЭЭГ, запись сна и кратковременный ВЭМ у пациентов с ежедневными приступами, а также у других пациентов, которых оценивали с помощью амбулаторной ЭЭГ, было обнаружено, что ВЭМ полезен почти в половине случаев. В проспективном сравнительном исследовании (категория II) исследовались 129 пациентов через 10 месяцев после ВЭМ, диагностические категории были изменены по сравнению с предварительной госпитализацией у 41,1% пациентов и у 40,3% произошли изменения в тактике ведения.
Диагностика без ВЭМ может привести к ошибочному диагнозу, например, ПНЭП. Существует небольшой риск того, что провокация путем внушения может привести к ложноположительным результатам у пациентов с ПНЭП. Результаты исследований ВЭМ категории IV и мнение экспертов подтверждают, что избыточная интерпретация ЭЭГ может быть причиной неправильного диагноза
эпилепсии у пациентов с ПНЭП. В течение ВЭМ, примерно у 20-30% пациентов никогда не бывает приступов или событий. У пациентов с эпилепсией ВЭМ может не выявлять интериктальную активность на ЭЭГ или иктальный паттерн во время некоторых фокальных приступов, ложно приводя к неэпилептическому диагнозу.
Кроме того, у пациентов с ПНЭП могут регистрироваться артефакты ритмичных движений, которые ложно имитируют электрографический приступ или перекрывают иктальную ЭЭГ при гиперкинетических эпилептических приступах, при этом ограничивается идентификация зоны начала приступа. Иктальная скальповая ЭЭГ может ложно локализовать и латерализовать фокальные приступы, особенно те, которые возникают из мезиальных и задних квадрантных отделов, но потенциально могут быть локализованы при регистрации иЭЭГ. В целом, одно исследование класса II дает низкую уверенность в доказательствах того, что более чем у трети пациентов изменится лечение после прохождения ВЭМ.
Рекомендация: ВЭМ может привести к изменению тактики лечения у некоторых пациентов (слабая рекомендация, weak recommendation).
Технические стандарты
Минимальные технические стандарты требуются для обеспечения высококачественной записи, надлежащего хранения, оптимального просмотра и удаленного обмена информацией. С появлением цифровых технологий изменилась практика ВЭМ. Обработка сигналов, дополнительное программное обеспечение и анализ, высокоскоростная электронная передача и большая емкость хранилища способствуют широкому использованию ВЭМ. Отсутствуют высокоуровневые научно обоснованные стандарты оценки оборудования и инструментария, что приводит к неоднородности клинической практики в отделениях мониторинга эпилепсии. Авторы оценили технические параметры ВЭМ с использованием модифицированного метода Delphi, чтобы дополнить ранее опубликованную информацию.
Электроды и регистрация ЭЭГ
ВЭМ позволяет получать и анализировать сигналы от мозга, конфигурация которых может меняться в зависимости от клинических потребностей. Стандартные конфигурации применяют систему "10-20%" в обычных биполярных и референсных монтажах для клинической ЭЭГ, но в некоторых случаях для улучшения обнаружения патологической активности могут использоваться альтернативные схемы отведений, такие как ЭЭГ высокой плотности. Минимум 16 каналов для диагностического ВЭМ и 32 для предоперационной оценки рекомендованы Американским обществом клинической нейрофизиологии (ACNS). Был достигнут консенсус в пользу одобрения использования более 21 электрода Международной системы размещения электродов "10-20%". В частности, результаты авторов подтверждают рекомендации IFCN по использованию 25 электродов у детей и взрослых. Более плотное расположение электродов ЭЭГ во время ВЭМ и более высокие частоты дискретизации могут улучшить локализацию источника электрического тока. Рекомендуется обычное использование базальных височных электродов (но не клиновидных, носоглоточных или назоэтмоидальных электродов). Также не было достигнуто консенсуса в отношении рекомендации максимально допустимого импеданса скальповых электродов, хотя значения менее 5 кОм ранее были рекомендованы для стандартной ЭЭГ. Был достигнут консенсус в отношении того, чтобы отделения, выполняющие ВЭМ, имели дополнительную техническую возможность использования инвазивных электродов. Полиграфические каналы, включающие движения глаз и конечностей, оксиметрию, вегетативные показатели и использование каналов постоянного тока, является приемлемым вариантом во время ВЭМ. Все специалисты согласились с тем, что запись ЭКГ была необходима во время ВЭМ. Серверам хранения ВЭМ требуется объем памяти на жестком диске для получения не менее 200 ГБ данных в неделю на блок записи ВЭМ в клинических условиях. Полупроводниковые многоканальные усилители должны включать каскад изолирующего усилителя и соответствовать техническим критериям, установленным для минимальных стандартов регистрации клинической ЭЭГ. Был достигнут консенсус в отношении аналого-цифровых преобразователей для использования 12-битных или больше и частота дискретизации 256 в секунду или выше. Многие коммерческие системы используют по крайней мере 16-битное разрешение и дискретизацию на 512 Гц для минимизации сглаживания и оптимизации разрешения сигнала для улучшения локализации. Настройки фильтра верхних частот (нижняя частота) 0,5 Гц или менее и настройки фильтра нижних частот (верхняя частота) 70 Гц или более должны быть первоначально применены во время анализа ЭЭГ. После получения сигналы ЭЭГ должны храниться на центральном сервере с долгосрочным архивированием, выполняемым технологом или врачом. Консенсус поддержал сохранение всех файлов видео и ЭЭГ до тех пор, пока не будет завершен отчет ВЭМ. Недавнее ретроспективное 15-летнее исследование (категория III) с участием 1025 пациентов показало тенденцию к нормальным результатам у пациентов с ВЭМ, сводящую к минимуму необходимость подробного архивирования с использованием полиграфических записей, дополняющих ЭЭГ в отдельных случаях, когда они информативны. Несмотря на схожую локализующую способность неинвазивных монтажей с более плотным расположением электродов при иЭЭГ у пациентов с фокальными приступами, существуют только доказательства низкого уровня и консенсус экспертов в поддержку использования иЭЭГ у сложных пациентов во время предоперационного обследования.
Видеозапись является обычной практикой во время ВЭМ. Одна камера является стандартом, однако, некоторые центры используют две для обеспечения разных точек обзора. Проспективные многофакторные исследования (категории II и III) показали, что по сравнению с ВЭМ только видео может быть полезно при оценке клинического описания пациентов с наблюдаемыми приступами, с аналогичной чувствительностью (категория III) по сравнению с ЭЭГ в различных группах пациентов. Внедрение видеозаписи увеличивает диагностический результат по сравнению с одной только ЭЭГ и детализирует семиологию приступов. Однако, нет единой номенклатуры и последовательной системы классификации, которая отличала бы пациентов с ПНЭП от эпилепсии только по видео, хотя семиология допускает иерархическую кластеризацию. Основываясь только на видеоданных, проспективное исследование ВЭМ с участием 5 экспертов по эпилепсии показало, что в 7 из 23 (30%) случаев все специалисты правильно классифицировали эпилептические приступы и ПНЭП. В проспективном исследовании, проанализировавшем 120 приступов у 35 испытуемых, было обнаружено, что из 45 признаков, продемонстрированных на видео, только 3 для эпилептических приступов и 3 для ПНЭП были полезны для классификации приступов, и ни один клинический признак не был чувствительным и специфичным ни для одного. Последовательность феноменологии приступов, записанная на видео во время ВЭМ, выявляет закономерности, которые локализуют и латерализуют признаки. Когда начало иктальной ЭЭГ следует за клиническим началом, предполагается наличие глубокого или отдаленного источника, часто вневисочной локализации.
Синхронизация разделенного экрана видео и просмотр на двух экранах могут быть полезны для оценки пароксизмальных событий.
Рекомендация: Видеозапись следует комбинировать с регистрацией ЭЭГ во время ВЭМ (сильная рекомендация, strong recommendation).
Безопасность
Во время ВЭМ существует вероятность опасных последствий, поскольку у пациентов индуцируются приступы. Судороги, падения, травмы и постиктальный психоз являются возможными рисками для безопасности. Стандартизированные протоколы рекомендуются для использования с целью обеспечения базовой безопасности пациентов. Данные о безопасности и качестве, полученные в результате мета-анализа 181 823 пациента, сообщивших о 34 различных переменных безопасности, демонстрируют значительные различия в сообщениях о мерах безопасности в отделении ВЭМ. Никакие валидированные протоколы не являются универсально доступными и используемыми, и существуют значимые различия в практике для основных аспектов ВЭМ для выполнения оптимального наблюдения за пациентом. Следовательно, во время ВЭМ могут наблюдаться различия в качестве и мерах безопасности, при этом общая доля нежелательных явлений составляет 5-9%. Кроме того, вариабельность практики проведения ВЭМ была обнаружена среди 32 центров по лечению эпилепсии в Великобритании, что, вероятно, отражает различия в использовании для разных групп пациентов.
Клиническая безопасность
В целом, ВЭМ является приемлемо безопасной процедурой с соответствующими мерами предосторожности у взрослых и детей. Проблемы безопасности чаще возникают во время ВЭМ у пациентов с фокальной эпилепсией, проходящих предоперационное обследование, чем у пациентов с ГГЭ, проходящих диагностическое обследование. Провокация приступов представляет потенциальный риск для безопасности пациентов, представленных в исследованиях категории III и IV.
Рекомендуется сопровождать детей и пациентов с интеллектуальными, когнитивными и поведенческими проблемами в ночное время как в целях безопасности, так и для документирования событий, оценки сознания, обеспечения целостности видеозаписи и оповещения персонала о начале приступа. Ближайшие члены семьи более полезны, чем другие члены семьи, и всегда необходимы для детей младше 5 лет.
Даже пациенты с ПНЭП склонны к нежелательным явлениям, обычно падениям, со значительной частотой, часто находясь в ванной. Крупное исследование III категории, в котором приняли участие 976 пациентов, показало, что только 1,9% пациентов упали (без травм), аналогичные результаты были получены в других центрах.
Одно сравнительное исследование (категория III) показало, что пациенты с тревогой падали в ванной в течение первых 3 дней ВЭМ по сравнению с пациентами, госпитализированными по поводу изменений психического статуса, когда падения происходили через 3 дня в их комнатах. Подъемные системы, обучение пациентов, частые обходы медсестер, использование постельных сигнализаций и помощь при вставании с постели могут снизить риск падения.
Исследование категории IV, в котором анализировались записи из базы данных Фонда эпилепсии, выявило 2 из 733 пациентов с аспирацией после генерализованного тонико-клонического приступа и вывих плеча у 8 из 806 во время приступов, при общем риске <1%. Редко могут возникать серьезные медицинские последствия, связанные с судорогами, такие как злокачественные нарушения сердечного ритма, переломы костей и пневмония. Проспективные сравнительные
исследования (категория III) показывают, что у пациентов с ПНЭП наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления во время иктальной фазы, что потенциально предрасполагает к осложнениям при длительных приступах.
Сообщалось об иктальной асистолии у 0,22–0,4% пациентов, проходящих ВЭМ, и систематический обзор 157 случаев показал, что женщины с ранее существовавшими заболеваниями сердца и мужчины с вегетативной дисрегуляцией были предрасположены к этому.
В текущих рекомендациях достигнут консенсус в отношении того, что перед ВЭМ должно быть получено информированное согласие от пациента, а также необходимо непрерывное наблюдение за пациентом медицинским персоналом в течение всего периода наблюдения в качестве минимального стандарта, дополненного системами сигнализации и видеомониторами. Многоцентровое исследование эпилептических центров II категории в Великобритании с участием 198 взрослых и 78 детей рекомендовало, чтобы оптимальное соотношение медсестер и пациентов не превышало 4:1 для обеспечения безопасности пациентов. В консенсусном заявлении педиатров Великобритании было рекомендовано соотношение 2: 1 для скальповой и 1:1 для иЭЭГ. Осложнения, связанные с электродами иЭЭГ, в проспективном популяционном наблюдательном исследовании категории II были связаны с внутричерепным кровоизлиянием у значительного меньшинства пациентов с эпилепсией во время ВЭМ. Исследования безопасности, включающие соотношения персонала и пациентов во время ВЭМ и риск внутричерепного кровоизлияния с помощью инвазивных электродов ЭЭГ, дают низкую уверенность в доказательствах.
Рекомендация: Безопасное максимальное соотношение персонала и пациентов для обеспечения постоянного наблюдения за пациентами во время ВЭМ может составлять 4:1 (слабая рекомендация, weak recommendation).
Электробезопасность
Клинические исследования категории IV отражают основные характеристики безопасности во время ВЭМ (таблица 4). Правила электробезопасности различаются для отдельных стран и установлены Международной электротехнической Комиссией. Поражение электрическим током возможно, когда ток проходит через пациента от электрического источника или контактов электродов. Любое электрическое устройство с питанием от сети может «пропускать» ток и попадать к пациенту через прямой контакт с близлежащим металлическим предметом или косвенно через емкостную связь внутри электрического устройства от близлежащей проводки, проведенной от трансформатора к корпусу. Поражения электрическим током обычно возникают в результате утечки тока за корпус от оборудования ВЭМ, работающего от 120 Вольт переменного тока частотой 60 Гц в Соединенных Штатах и 230 Вольт переменного тока частотой 50 Гц в Европе. Безопасные пределы тока устанавливаются как для нормальных условий, так и для условий единичной неисправности (т.е. отсоединенное заземление). Правила безопасности ВЭМ существуют для отдельных компонентов оборудования. Службы биомедицинской инженерии должны проверять оборудование на предмет безопасного использования в соответствии со стандартами безопасности. Восприимчивость максимальна, когда электрическая частота достигает 60 Гц, и особенно значима, когда у пациентов есть внутривенная канюля, поскольку она обеспечивает путь к сердцу с очень низким сопротивлением. Токи 5-10 А могут вызывать фибрилляцию желудочков в зависимости от телосложения, интенсивности тока, продолжительности и пути. Аналогичным образом, когда пациенты проходят ВЭМ и имеют кардиостимуляторы, отведения создают потенциал для электрически индуцированной аритмии. Контуры заземления крайне важны, чтобы избежать их во время ВЭМ. Ток, протекающий от одной земли к другой на отдельных частях тела пациента, создает магнитные поля через индуктивные
соединение близлежащих проводов линии электропередачи и может представлять потенциальную угрозу электробезопасности для пациентов.
Нет никаких доказательств за или против методов обеспечения электробезопасности у пациентов, проходящих ВЭМ. Этические ограничения препятствуют проведению исследований такого рода.
Практика и персонал
Несмотря на использование ВЭМ в качестве золотого стандарта для диагностики приступов, некоторые неврологи общего профиля, психиатры, администраторы больниц и страховые компании, которые оказывают помощь людям с пароксизмальными неврологическими расстройствами, высоко ценят этот метод (таблица 5). Текущая практика ВЭМ была описана в европейском многоцентровом исследовании путем интернет-опроса.
Мониторинг приступов
Значительные различия в практике и организации ВЭМ были обнаружены в ходе веб-опроса с участием 25 центров в 22 европейских странах, и авторы впоследствии рекомендовали разработать и внедрить основанные на фактических данных методы ВЭМ.
Задержка реакции на сигналы тревоги о судорогах может возникать из-за высокой частоты ложноположительных результатов. Ретроспективное многоцентровое исследование показало, что среднее время отклика лиц, осуществляющих уход, было в два раза быстрее, чем у персонала отделения. Кроме того, персонал, выявляющий пациентов во время приступов для оценки семиологии, обнаружил, что 40% пациентов были полностью или частично закрыты от камеры более чем на 30 секунд во время события, что ставит под угрозу визуализацию. Следовательно, присутствие родителя или опекуна рекомендуется, особенно ночью, при наблюдении за маленькими детьми и пациентами с нарушениями развития.
Внедрение стандартизированного протокола тестирования пациентов во время приступов потенциально может улучшить качество данных, регистрируемых во время ВЭМ. Целевая группа, назначенная Комиссией ILAE по европейским делам и Европейская ассоциация подразделений мониторинга эпилепсии проспективно изучила (категория II) парадигмы тестирования во время приступов у 152 последовательных пациентов (250 приступов) в 10 центрах эпилепсии; адаптивные парадигмы интериктального, иктального и постиктального тестирования во время приступов были успешно внедрены у 93% пациентов, ограничиваясь только кратковременными приступами.
Европейское исследование показало, что 91% отделений проводили иктальное или постиктальное тестирование, однако, стандартизация процедуры отсутствовала, и часто отсутствовали рекомендации по тестированию пациентов во время мониторинга приступов. Ретроспективная сравнительная оценка приступов у 33 взрослых или детей, зарегистрированных во время ВЭМ, показала, что поведенческое тестирование во время приступов может быть выполнено только у 50% пациентов, в то время как автоматизированные записанные на видео поведенческие задачи, активируемые компьютерным обнаружением приступов, обеспечивают надежную поведенческую оценку.
В целом, одно исследование категории II не смогло продемонстрировать превосходство конкретной парадигмы тестирования во время ВЭМ. Таким образом, доверие к доказательствам является низким.
Тестирование во время приступов у пациентов с когнитивными и поведенческими расстройствами очень вариабельно и индивидуализировано.
Рекомендация: В каждом отделении ВЭМ может использоваться письменный стандартизированный протокол для ведения и тестирования пациентов во время приступов (слабая рекомендация, weak recommendation).
Услуги
Руководящие принципы для помещений, персонала и услуг по предоставлению предметов первой необходимости устанавливаются экспертами в специализированных больницах в соответствии с национальными и международными стандартами. Партнерские отношения между специалистами по эпилепсии в центрах эпилепсии с полным спектром услуг, выполняющими ВЭМ, и направляющими клиницистами должны существовать для формирования сетей оказания медицинской помощи, обеспечивающих непрерывную передовую практику и последующее ведение пациентов.
Персонал
Существуют различные модели организации персонала и укомплектования персоналом при проведении ВЭМ. Доступные стандарты, применяемые к персоналу и его роли в уходе за различными сложными пациентами во время ВЭМ, зависят от ресурсов и имеют значительную изменчивость по всему миру. Авторы достигли консенсус по некоторым аспектам организации персонала, работающего в подразделениях ВЭМ (таблица 3B). Кадровые модели для лаборатории ВЭМ (Американское общество клинических нейрофизиологов, 2008) и ранее были изложены в американских стандартах индивидуальной квалификации и ответственности персонала, выполняющего процедуры нейродиагностики (ASET, 2013). Персонал, осуществляющий мониторинг, должен состоять из преданных своему делу сотрудников, обладающих опытом проведения ВЭМ, опытом в лечении приступов, тестировании пациента, применении препаратов экстренной помощи. Одно ретроспективное исследование (категория III) показало, что внедрение перииктального сестринского вмешательства сокращало продолжительность постиктального генерализованного подавления ЭЭГ. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах, показало, что 68,8% участников обеспечивали непрерывное наблюдение за пациентами во время ВЭМ. Европейское исследование показало, что 80% участников обеспечивали непрерывное наблюдение, при этом 10% только в дневные часы работы и 10% периодически проводили наблюдение в сочетании с автоматизированными алгоритмами обнаружения приступов и разрядов.
Несмотря на ограниченные доказательства, непрерывный ВЭМ должны проводить соответствующим образом обученные, сертифицированные специалисты по нейродиагностике в отделении ВЭМ и отделении интенсивной терапии
Продолжительность записи
В эпилептологических центрах существует большая вариабельность в отношении продолжительности ВЭМ, которая зависит от причины госпитализации. Одно диагностическое исследование ВЭМ категории III с участием 226 пациентов показало, что большинству пациентов, которым после амбулаторной ЭЭГ не был установлен диагноз, он был установлен в первый день. В других проспективных исследованиях (категория III) требовался второй день ВЭМ, в иных исследованиях категории IV - 1-2 дня. Напротив, исследование категории IV, включающее 439
случаев ВЭМ, показало, что для регистрации по крайней мере одного приступа у 90% пациентов с эпилепсией требовалось 3 дня (2 дня с ПНЭП).
У пациентов с диагнозом ПНЭП исследования категории III и IV предполагают, что ВЭМ можно заменить на диагностическую амбулаторную краткосрочную ЭЭГ. Тем не менее, в одном исследовании категории III одного центра с участием 865 пациентов была отмечена более высокая частота повторной госпитализации при первоначальном проведении кратковременного ВЭМ.
Поэтому пациентам с лекарственно-резистентной эпилепсией необходимо минимум 72 часа ВЭМ, в то время как у пациентов с ПНЭП эпизоды обычно диагностируются в первые 1-2 дня. Пациентам с эпилепсией требуется более длительное наблюдение, чтобы обеспечить надлежащую регистрацию приступов. Точная идентификация зоны начала приступа с помощью иЭЭГ требует длительного времени. Для хирургического вмешательства требуется не менее 3 приступов в качестве репрезентативных в неосложненных случаях. В сложных случаях с более чем одной эпилептогенной зоной средняя продолжительность записи первого электрографического приступа из второго очага может составлять более 1 месяца (категория III). Ретроспективное исследование (категория III) ВЭМ с участием 1000 детей (средний возраст 7 лет) обычно наблюдаемых в течение 1,5 дней обнаружило, что более длительные записи имели более высокие показатели выявления эпилепсии, используя классификацию ILAE, и меньше безрезультатных записей у подростков. Это привело к рекомендациям для длительностей ВЭМ более 3 дней. Поскольку продолжительность ВЭМ зависит от показаний и частоты приступов, стандартная продолжительность может варьировать.
Рекомендация: Продолжительность ВЭМ будет варьировать в зависимости от показаний к проведению и количества зафиксированных приступов и событий (условная рекомендация, conditional recommendation).
Протоколы активационных проб обеспечивают относительную степень полезности у пациентов с эпилепсией. Два проспективных многоцентровых исследования (категория II) подтверждают безопасность и эффективность процедур активации.
Общие методы активации, включая гипервентиляцию, ритмическую фотостимуляцию и депривацию сна, рекомендуются в руководствах для выявления патологических изменений. Кроме того, физические упражнения, стресс и диета могут спровоцировать приступы у некоторых пациентов с эпилепсией. Случайная выборка из 1000 стандартных ЭЭГ в Великобритании подтвердила дополнительный эффект активации к обычной ЭЭГ в 11% случаев.
У пациентов с эпилепсией стандартная ЭЭГ из исследований категории II и III демонстрирует сон как мощную форму активации, вызывающую судороги и интериктальные разряды. Лишение сна во время ВЭМ ранее продемонстрировало диагностическую ценность в активации интериктальной активности.
Напротив, исследование III класса острой депривации сна в течение всей ночи каждый день во время ВЭМ не выявило изменений в провокации фокальных или билатеральных тонико-клонических приступов. Аналогичным образом, недавний систематический обзор не выявил никакого эффекта от депривации сна, что позволяет предположить, что использование может быть переоценено во время ВЭМ. ACNS, ILAE и Национальный институт здравоохранения и медицинской помощи рекомендуют проводить гипервентиляцию как часть стандартной ЭЭГ. Гипервентиляция с подсчетом дыхания и РФС наиболее полезны у пациентов с ГГЭ для уточнения специфических синдромов эпилепсии.
Проспективное исследование (категория I) 52 приступов, зарегистрированных в течение 247 дней ВЭМ продемонстрировали, что частота приступов при активации была в девять раз выше, чем частота приступов в группе контроля, и продемонстрировали ценность введения повторной гипервентиляции в качестве метода активации в сочетании с отменой АЭП.
В одном исследовании категории II гипервентиляция была полезна при активации приступов, исходящих из височной доли, у 25% пациентов во время ВЭМ. Исследование категории III при фокальной эпилепсии показало, что частота приступов после активации была в девять раз выше при гипервентиляции. Уникальные методы активации во время ВЭМ могут провоцировать судороги у некоторых пациентов с рефлекторной эпилепсией с использованием индивидуальных стимулов (например, чтение, письмо, прием пищи, выполнение арифметических действий и соматосенсорная стимуляция).
В диагностике ПНЭП методы активации имели заметную методологическую неоднородность и низкий уровень доказательности в систематическом обзоре, включающем 11 проспективных исследований. Сжатие виска и применение камертона были признаны в одном ретроспективном исследовании (категория IV) наиболее эффективными для провокации ПНЭП. Однако, существуют разногласия относительно этичности использования данной процедуры активации. Тем не менее, чувствительность колеблется от 77% до 84% и специфичность приближается к 100% для диагностики. В более ранних сравнительных исследованиях (категории III и IV) использование плацебо (например, инъекция физиологического раствора, нанесение цветных пластырей, спиртовых пластырей или камертона) вызывало конверсии.
Атипичные события или эпилептические приступы возникают у меньшинства пациентов и приводят к неправильному диагнозу. Провокация без плацебо, такая как комбинация гипервентиляции и ритмической фотостимуляции, продемонстрировала сопоставимую чувствительность с плацебо. Методы провокации потенциально снижают затраты за счет сокращения продолжительности ВЭМ и ускоряют диагностику у пациентов с редкими событиями.
Существует умеренная уверенность в доказательствах того, что гипервентиляция была успешной в сочетании с отменой АЭП в качестве активирующей процедуры для провоцирования приступов у пациентов. Рекомендации, основанные на мнении экспертов, предполагают, что у пациентов с рефлекторной эпилепсией следует применять специфические для пациента методы провокации.
Рекомендация: Пациентам следует проводить гипервентиляцию в сочетании с отменой АЭП в качестве эффективной процедуры активации (сильная рекомендация, strong recommendation).
Отмена терапии
При проведении ВЭМ обычно снижается дозировка АЭП, чтобы увеличить вероятность регистрации приступов. Разумный темп снижения должен быть выбран с целью повышения эффективности или снижения длительности госпитализации. Современные методы снижения дозировки АЭП сильно различаются, и исследования предоставляют широкий спектр доказательств в центрах эпилепсии, проводящих ВЭМ. Быстрая отмена АЭП может потенциально скрыть локализующую информацию в начале приступа на ЭЭГ во время ВЭМ.
Введение запланированного снижения дозировки АЭП в соответствии с предварительно прописанным протоколом облегчает стандартизированный подход к безопасной провокации приступов. Тем не менее, не существует стандартизированных протоколов для снижения дозировки АЭП во время ВЭМ, а текущая практика сильно различается в разных центрах. Чрезмерно агрессивное снижение АЭП может привести к регистрации необычной семиологии приступов, неясной локализующей информации на иктальной ЭЭГ или вызвать кластеризацию приступов и
эпилептический статус. Различные методологии исследования и небольшие размеры выборки ограничивают надежные выводы относительно оптимального темпа снижения дозировки АЭП во время ВЭМ. В сравнительном исследовании (уровень II) локализация иктальной ЭЭГ не изменялась во время отмены АЭП при снижении дозы ламотриджина и карбамазепина во время ВЭМ, выполненного во время предоперационного обследования. Два проспективных исследования предоставили доказательства высокого уровня отмены АЭП во время ВЭМ. В одном рандомизированном контролируемом исследовании (категория I), в котором использовалось открытое лечение, но результаты были слепыми, оценивалось снижение дозировки АЭП в 2 группах по 70 пациентов в каждой, сравнивая быстрое уменьшение на 30– 50% (быстрое) и медленное сужение на 15-30% у пациентов без предшествующего эпилептического статуса в анамнезе или частых ежедневных приступов, и был сделан вывод, что быстрое снижение дозировки АЭП было безопасным и эффективным. Второе проспективное исследование 158 пациентов без контрольной группы (категория II) обнаружило, что быстрое уменьшение АЭП в сочетании с лишением сна во время ВЭМ было безопасным и эффективным у взрослых, и привело к сокращению времени, проведенного в отделении. Это выгодно отличается от других ретроспективных одноцентровых обсервационных исследований. Напротив, быстрое снижение дозировки АЭП в течение одного дня было связано с более длительными госпитализациями и большей частотой приступов во время ВЭМ. Быстрое снижение дозировки АЭП не оказало существенного неблагоприятного влияния на электрокардиограмму или вариабельность сердечного ритма. Было обнаружено, что уменьшение дозы карбамазепина влияет на иктальную семиологию, усиливая частоту и тяжесть приступов по сравнению с вальпроатом в исследовании категории 3.
У пациентов, полностью прекративших прием АЭП, с большей вероятностью будут наблюдаться фокальные или билатеральные тонико-клонические приступы, чем те, у кого АЭП были отменены частично.
Сообщалось, что в ретроспективном наблюдательном когортном исследовании, включающем 273 пациента (категория III), медленное снижение дозировки АЭП в домашних условиях до стационарного ВЭМ, начавшееся за 1 неделю или более до поступления, было безопасным.
У пациентов без предшествующего эпилептического статуса в анамнезе или частых ежедневных приступов снижение дозировки АЭП на 30-50% (быстрое) и медленное снижение на 15-30% были безопасными.
Рекомендация: у пациентов без эпилептического статуса в анамнезе или частых ежедневных приступов следует рассмотреть возможность быстрого снижения дозы на 30-50% в день (сильная рекомендация, strong recommendation).
Для выявления интериктальной активности и электрографических приступов в попытке обработать большие объемы данных, требующих рассмотрения врачом, используется автоматизированный анализ для более быстрой интерпретации. Полагаться исключительно на автоматизированный анализ не рекомендуется. Коммерчески доступное автоматизированное программное обеспечение используется для обнаружения и подтверждения эпилептиформной активности, а также для классификации и количественной оценки изменений ЭЭГ. Доступные программные системы для выявления приступов были протестированы в проспективном многоцентровом исследовании и ретроспективно. Алгоритмы автоматического обнаружения приступов во время ВЭМ обладают большей чувствительностью, чем обнаружение интериктальной активности. Они могут превышать 75,0% обнаружения при низкой частоте ложноположительных результатов, что дополняет отмеченные пациентом и свидетелем приступы. В исследовании 159 пациентов с височной эпилепсией было проанализировано 794 приступа с чувствительностью 87,3% и 0,22 ложных срабатываний в час. Однако, это не было подтверждено при вневисочных приступах или генерализованных приступах короткой продолжительности. В недавнем исследовании 14 алгоритмов обнаружения приступов у 120 пациентов обнаружено, что производительность системы была сопоставима с тремя экспертами-людьми с чувствительностью 78% и частотой ложноположительных результатов 1 в день. Большинство коммерчески доступных систем обнаруживают приступы только в том случае, если иктальная ЭЭГ длится 12 секунд или дольше. По оценкам, использование автоматизированного компьютерного анализа для выявления приступов позволяет сэкономить 1,3 больничных дня в год.
Разрабатываются более совершенные алгоритмы с большей чувствительностью и специфичностью, а также меньшим числом ложноположительных обнаружений.
Рекомендация: Автоматизированные алгоритмы обнаружения разрядов и субклинической иктальной активности, а также приступов могут оказать дополнительную помощь в экспертной оценке (слабая рекомендация, weak recommendation).
Препараты экстренной помощи
К счастью, чрезвычайные ситуации с приступами редко возникают во время ВЭМ, и последствия уменьшаются, когда медленное снижение АЭП сочетается с протоколом использования бензодиазепинов. У детей и взрослых данные класса 1, включенные в научно обоснованное руководство, демонстрируют, что как внутривенное введение лоразепама, так и внутривенное введение диазепама являются эффективной начальной терапией при судорожном эпилептическом статусе, хотя использование АЭП и новые способы введения имеют доказанную эффективность. В ретроспективном исследовании ВЭМ сообщалось о различной продолжительности приступов при использовании препаратов экстренной помощи у пациентов с фокальными и генерализованными приступами. Не существует универсального подхода или стандартизированного протокола для использования этих препаратов.
Национальная ассоциация центров эпилепсии рекомендует использовать препараты экстренной помощи как для внутривенного, так и для невнутривенного введения при приступах продолжительностью более 5 минут.
Заключение
Заключение по ВЭМ традиционно представляет собой качественное описание интерпретации сигналов с использованием свободного текстового формата. Интерпретационные заключения по ВЭМ, как и по стандартной ЭЭГ, становятся все более автоматизированными. Обновленная терминология и новые системы классификации обеспечивают текущую основу для заключения. Несмотря на установленные американские руководящие принципы и европейский консенсус, существуют значительные различия в написании заключения по ВЭМ. Умеренная межисследовательская изменчивость затрудняет интерпретацию ЭЭГ, что может быть частично связано с несоответствиями и отсутствием стандартизации в отношении стиля заключения и используемой терминологии. В 2017 году вторая международная версия SCORE, первоначально опубликованная в качестве европейского консенсуса, установила шаблон для автоматизированного заключения ВЭМ. Оно было одобрено IFCN в качестве руководства в последующей версии, адаптирующей системы классификации IFCN, ILAE и ACNS и глоссарий терминов для улучшения первоначальной европейской версии. Создание электронных баз данных со списком заранее установленных терминов может привести к более высокому взаимному
соответствию характеристик ЭЭГ. Как семиология, так и описание иктальной активности на ЭЭГ должны быть составлены в хронологическом порядке с использованием стандартизированной терминологии (глоссарий IFCN для ЭЭГ; Глоссарий ILAE для семиологии).
Выводы
Данное руководство обеспечивает всесторонний синтез имеющихся в настоящее время фактических данных для проведения стационарного ВЭМ. В дополнение к уровню доказательной базы практическое применение рекомендаций, таких как разумное использование ресурсов, предпочтения пациентов/медицинского персонала и потенциальная польза для пациентов, изменит практическое использование.
Имеются убедительные доказательства того, что длительный ВЭМ следует использовать для дифференциальной диагностики между эпилептическими и неэпилептическими событиями у взрослых и детей, когда отсутствует контроль над приступами, несмотря на соответствующее лечение.
ВЭМ – это стандарт, помогающий классифицировать пациентов с эпилепсией.
Возможность количественной оценки приступов у пациентов с эпилепсией возможна для пациентов с достаточной частотой приступов, которые могут быть зафиксированы во время мониторинга (1-2 недели). Существуют убедительные доказательства того, что ВЭМ следует использовать как часть предоперационной оценки для пациентов с височной эпилепсией, хотя для вневисочной эпилепсии существует низкая уверенность в доказательствах, подтверждающих ВЭМ для предоперационной оценки, но это не отменяет существующих стандартов практики.
Во время ВЭМ следует проводить синхронную видеорегистрацию.
Следует использовать активационные пробы в сочетании со снижением дозировки АЭП в соответствии с местной практикой, диктующей парадигмы адаптивного тестирования во время ВЭМ.
У пациентов без эпилептического статуса в анамнезе или частых ежедневных приступов следует рассмотреть возможность снижения АЭП на 30-50% ежедневно.
Поскольку наступает новая эра в мониторинге ЭЭГ, домашние видеозаписи и устройства для сверхдлинной записи могут стать альтернативой для пациентов, но их эффективность еще предстоит определить.
Авторы обнаружили, что в опубликованных международных исследованиях существует ограниченное количество доказательств высокого уровня, хотя это не мешает многочисленным отчетам, национальным и международным руководствам и консенсусным заявлениям давать рекомендации по проведению ВЭМ в стационаре.
Значительные пробелы в знаниях существуют из-за значительной неоднородности исследований и узкого спектра выводов, касающихся отдельных особенностей ВЭМ.
Формальные рекомендации не предназначены для замены здравого клинического суждения.
Данное руководство потребует пересмотра по мере развития технологий, науки и фактических данных.
Тем не менее, опыт, накопленный в результате выборочных аспектов ВЭМ, дает представление о текущем использовании и подчеркивает необходимость проведения комплексных исследований
высокого уровня в областях с ограниченной информацией для дальнейшего клинического и исследовательского развития.