В данном материале проведен краткий обзор метода рутинной ЭЭГ и описаны правила проведения ЭЭГ-обследований.
Введение
Электроэнцефалография (ЭЭГ) является неинвазивным методом оценки биоэлектрической активности головного мозга. В современной клинической практике ЭЭГ - это наиболее эффективный инструментальный метод в диагностике эпилепсии, который также используют для определения локализации эпилептогенной зоны при подготовке к хирургическому лечению фармакорезистентной эпилепсии и терапии критических состояний.
Применение метода рутинной ЭЭГ
Основной областью применения ЭЭГ в современной клинической практике является диагностика эпилепсии с помощью визуальной оценки фоновой электрической активности в разных функциональных состояниях и классификация особых «эпилептиформных» графоэлементов.
Применяется ЭЭГ и для диагностики заболеваний психической сферы, но с меньшим уровнем доказанности эффективности данного метода. В настоящее время основным направлением изучения ЭЭГ в психиатрии остается ее количественный анализ.
Проведение ЭЭГ обычно показано при таких заболеваниях и состояниях, как:
- Эпилепсия.
- Энцефалопатии.
- Новообразования в головном мозге (опухоли).
- Травмы головного мозга.
- Психические расстройства.
- Болезнь Альцгеймера.
- Бессознательные состояния.
- Реабилитация после инсульта.
- Расстройства сна.
- Синдром дефицита внимания и гиперактивность у подростков.
- Проблемы с созревание центральной нервной системы у новорожденных.
В данном материале описаны показания для проведения ЭЭГ-обследования.
Метод ЭЭГ применяется без возрастного ограничения и практически не имеет абсолютных противопоказаний, но все-таки, некоторые относительные противопоказания имеются. Они описаны в этом материале.
Описание метода рутинной ЭЭГ
Под рутинной ЭЭГ обычно понимают относительно короткую запись биоэлектрической активности головного мозга без синхронной записи видеоизображения, которую проводят с помощью быстро устанавливаемых на поверхность скальпа отдельных электродов или электродных систем, выполненных в виде шлемов.
Рутинная ЭЭГ обычно включает минимальный набор активирующих (функциональных) проб, таких, как:
- фоновая запись;
- открывание глаз;
- закрывание глаз;
- фотостимуляция;
- гипервентиляция.
Подробно проведение функциональных проб во время рутинного ЭЭГ-обследования описано в данном материале.
Ограничения метода рутинной ЭЭГ
Рутинная ЭЭГ информативна в выявлении постоянного нарушения фоновой биоэлектрической активности, например, ее регионального или диффузного замедления, но по сравнению с продолжительными записями и ЭЭГ‑видеомониторингом ценность короткой ЭЭГ в диагностике эпилепсии относительно невысока — в межприступный период характерные изменения обнаруживают лишь у 25–56 % больных. Чувствительность рутинной ЭЭГ может быть выше для некоторых типов приступов и форм эпилепсии (например, при абсансной или юношеской миоклонической эпилепсии), чем для других (например, фокальные височные приступы). Однако в практике отделений и кабинетов функциональной диагностики нервной системы такой формат ЭЭГ-обследований распространен наиболее широко, поскольку позволяет проводить обследования большому количеству больных при адекватных затратах трудовых ресурсов.
Таким образом рутинную ЭЭГ можно назвать скрининговым методом оценки функционального состояния головного мозга.
В настоящее время «Рекомендации экспертного совета по нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги по проведению рутинной ЭЭГ» от 2016 года являются практически единственным документом, подробно описывающим проведение рутинной ЭЭГ в нашей стране. Его структура и содержание в целом соответствует рекомендациям международных нейрофизиологических сообществ (IFCN, ILAE).
Показания для проведения ЭЭГ-обследований
Часто показаниями для проведения рутинного ЭЭГ-обследований становятся:
- Нарушение сознания с судорогами и без судорог.
- Повторяющиеся эпизоды зрительных, слуховых, вкусовых, ощущений, с последующей головной болью, рвотой или нарушением сознания.
- Ночные страхи, пробуждение во сне, сноговорение, снохождение.
- Черепно-мозговая травма, инсульт, инфаркт головного мозга, энцефалит, менингит - с целью диагностики осложнения в виде исхода в эпилептиформную активность.
- Тикозный гиперкинез- с целью проведения дифференциальной диагностики с абсансной формой эпилепсии.
Однако этот список может быть гораздо шире. В данном материале описаны показания для проведения ЭЭГ-обследования.
Порядок регистрации рутинной ЭЭГ
Рутинное ЭЭГ-обследование обычно состоит из 5 основных этапов:
- Подготовка к обследованию.
- Регистрация электроэнцефалограммы.
- Просмотр и анализ электроэнцефалограммы.
Далее рассмотрим каждый из этих этапов более подробно.
Подготовка к обследованию
Данные обследования должны содержать фамилию и имя пациента, возраст, дату проведения обследования (обычно сохраняется автоматически), идентификационный номер, имя и фамилию медицинской сестры функциональной диагностики, номер истории болезни (амбулаторной карты), повод обращения к врачу, дату последнего эпилептического приступа и частоту их возникновения (если пациент с эпилепсией), информацию о получаемой терапии и цель проведения обследования. Как таковых противопоказаний или возрастных ограничений для регистрации ЭЭГ не существует, однако есть ряд противопоказаний к проведению отдельных функциональных проб, в связи с чем перед исследованием необходимо провести обязательный опрос пациента для выяснения их наличия или отсутствия.
Абсолютным противопоказанием к регистрации ЭЭГ-активности в ответ на функциональную (нагрузочную) пробу с гипервентиляцией, является наличие у пациента болезни Мойамойа.
Относительные противопоказания к проведению ЭЭГ обследования:
- воспалительные изменения кожных покровов в местах установки электродов, датчиков, стимуляторов;
- аллергические реакции на компоненты средств, использующихся при подготовке кожи пациента и фиксации электродов (токопроводящие гели и пасты, абразивная паста, медицинский пластырь);
- аллергические реакции на серебросодержащие соединения (при использовании электродов с такими соединениями);
- к проведению функциональной (нагрузочной) пробы с фотостимуляцией: недавняя отслойка сетчатки, послеоперационный период хирургического лечения глаз, кератит, расширение зрачков;
- к проведению функциональной пробы с гипервентиляцией: недавнее субарахноидальное кровоизлияние, интракраниальная гипертензия, серповидноклеточная анемия;
- указание в анамнезе на развитие у пациента нежелательных явлений при проведении фото-, аудио-, паттерн-, видео- или магнитной стимуляции;
- психические расстройства, сопровождающиеся выраженным психомоторным возбуждением.
Если пациенту было рекомендовано проведение ЭЭГ после депривации сна, необходимо уточнить продолжительность ночного сна перед исследованием, засыпал ли пациент утром, например, в транспорте, перед исследованием.
Перед проведением обследования пациента необходимо проконсультировать по поводу процедуры проведения ЭЭГ-обследования, чтобы он понимал, что будет с ним происходить и не нервничал.
Обследование обычно проводится в затемненной тихой комнате без отвлекающих внимание деталей.
Важно, чтобы во время обследования пациенту было комфортно и он мог находиться в состоянии расслабленного бодрствования. Для этого обычно пациента располагают в специализированном кресле с подголовником.
Установка регистрирующих электродов
Для записи рутинной ЭЭГ необходимо использовать не менее 19 каналов, а электроды должны быть установлены согласно международной системе «10–20%». Кроме активных регистрирующих ЭЭГ-электродов также необходима установка референтного и заземляющего электрода.
Для обеспечения хорошего электрического контакта электрода с кожей головы и для качественной регистрации ЭЭГ-сигнала электродный импеданс (электрическое сопротивление) всех электродов должен находиться в границах до 10 кОм. Следует проверять импеданс до начала записи и во время записи, если на ЭЭГ появляется активность, характер которой не исключает ее артефактный генез и после завершения записи, чтобы убедиться в ее корректности. Современные ЭЭГ-регистраторы позволяют измерять импеданс непосредственно во время записи ЭЭГ, не прерывая ее. В случае, если импеданс одного из электродов ухудшается, система автоматически сообщит об этом оператору.
Кроме ЭЭГ каналов во время проведения рутинного обследования рекомендуется регистрация одного канала электрокардиограммы (ЭКГ). В соответствии с «Рекомендациями экспертного совета по нейрофизиологии Российской противоэпилептической лиги по проведению рутинной ЭЭГ» также рекомендована регистрация электроокулограммы (ЭОГ). Наличие в записи каналов ЭКГ и ЭОГ позволит однозначно дифференцировать артефакты ЭКГ и ЭОГ от остро волновой или медленноволновой патологической активности на ЭЭГ.
Кроме этого, международные рекомендации по проведению рутинной ЭЭГ IFCN от 2019 года рекомендуют проводить видеомониторинг даже для коротких рутинных записей. Наличие синхронного с ЭЭГ видео позволяет точнее идентифицировать и классифицировать пароксизмальную активность.
Регистрация электроэнцефалограммы
Регистрацию ЭЭГ рекомендуют начинать при чувствительности 7 мкВ/мм. В ходе регистрации и просмотра ЭЭГ чувствительность целесообразно подбирать для каждого пациента в индивидуальном порядке. Рекомендовано использование фильтров высоких и низких частот (ФВЧ и ФНЧ) в частотном диапазоне от 0,5–1 до 70 Гц. Дополнительно может быть использован сетевой фильтр 50 Гц.
Регистрацию ЭЭГ рекомендуют начинать в референциальном (монополярном) монтаже, с периодическим обязательным переключением в продольный и поперечный биполярный монтаж для исключения артефакта «соляного мостика», вызванного затеканием геля от соседнего электрода.
Исследование начинают с фоновой записи в состоянии спокойного бодрствования при закрытых глазах в положении сидя или лежа. Продолжительность безартефактной записи должна составлять не менее 20 минут.
В качестве активирующих (функциональных) проб при рутинной ЭЭГ используют пробу активации (открывание‑ закрывание глаз), а при отсутствии противопоказаний — ритмическую фотостимуляцию и гипервентиляцию.
Противопоказаниями к проведению фотостимуляции являются:
- недавняя отслойка сетчатки,
- послеоперационный период хирургии на глазах,
- кератит,
- мидриаз.
Противопоказаниями к гипервентиляции являются:
- недавнее (т. е. в течение последних 12 месяцев) внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние или инфаркт миокарда,
- серьезные заболевания сердца (т. е. плохо контролируемая или нестабильная стенокардия),
- легочные заболевания (т. е. ХОБЛ, вызывающая у пациента одышку в покое),
- серповидно‑к леточная анемия,
- установленный диагноз болезни моямоя.
Относительные противопоказания к гипервентиляции:
- известные стабильные цереброваскулярные заболевания,
- ишемическая болезнь сердца (предшествующие инфаркт миокарда и стенокардия),
- астма,
когда оценка соотношения риска и пользы проводится с участием направляющего врача и/или пациента и с их согласия. В ситуациях, когда адекватная гипервентиляция может быть невозможна, например, пациент не выполняет инструкции, имеет рестриктивные заболевания легких или физически не может провести пробу (например, беременность, пожилой возраст), решение принимает и документирует нейрофизиолог.
Пробу активации (открывание‑закрывание глаз) проводят в течение 15–20 секунд.
Ритмическую фотостимуляцию (РФС) проводят в трех состояниях: начинают при открытых глазах, через несколько секунд пациента просят закрыть глаза (состояние закрывания глаз) и далее глаза остаются закрыты до прекращения серии вспышек (состояние при закрытых глазах). Диапазон частот РФС должен составлять 1–60 Гц.
При возникновении фотопароксизмального ответа фотостимуляцию следует остановить.
Международная противоэпилептическая лига (ILAE) дополнительно рекомендует использовать «обновленный европейский алгоритм визуальной стимуляции в ЭЭГ‑лаборатории» с определением верхнего и нижнего порогов возникновения фотопароксизмального ответа. В этом случае пробу останавливают при первом появлении ответа: нижний порог частоты фотостимуляции для возникновения фотопароксизмального ответа. После чего стимуляцию возобновляют с частоты 60 Гц, постепенно уменьшая ее до повторной регистрации генерализованного фотопароксизмального ответа (верхний порог возникновения).
Общая продолжительность пробы с ритмической фотостимуляцией не должна превышать 6 минут.
Современные программные комплексы для регистрации ЭЭГ позволяют проводить фотостимуляцию с заданными частотами и длительностями в полуавтоматическом режиме.
Обычно фотостимуляцию проводят до гипервентиляции, но если ритмическую фотостимуляцию проводят после гипервентиляции, то интервал между этими пробами должен составлять не менее 3 минут.
Продолжительность гипервентиляции должна составлять не менее 3 минут. После гипервентиляции необходимо продолжить регистрацию ЭЭГ, по крайней мере, в течение 1 минуты (проба "После гипервентиляции").
По показаниям может быть проведена фоностимуляция или воспроизведены ситуации, в которых возникали приступы, послужившие причиной назначения ЭЭГ. Примером может служить подозрение на психогенные неэпилептические приступы (ПНЭП), возникающие в закрытых помещениях или при упоминании о каком‑либо событии из жизни пациента.
Важно: Информативность ЭЭГ возрастает при депривации сна или сочетании позднего засыпания и раннего насильственного пробуждения.
Поскольку эпилептиформная активность нередко проявляется в дремоте и начальных стадиях сна, при засыпании пациента во время рутинной ЭЭГ наиболее правильным решением является продолжение записи, а не активация пациента.
Просмотр и анализ электроэнцефалограммы
При просмотре ЭЭГ для идентификации патологической активности следует использовать все имеющиеся варианты монтажных схем. Рекомендуется использовать следующие монтажи:
- биполярный продольный («по полушариям»),
- референциальный (монополярный) с усредненным референтом, а при сомнениях в оценке — биполярный продольный «лево‑право»,
- биполярный поперечный,
- референциальные монтажи с различными вычисляемыми референтами (отведение от источника, усредненный электрод и т.д.).
Скорость отображения кривых на экране должна быть 30 мм/сек, однако для детального изучения отдельных графоэлементов или их паттернов может быть изменена.
Формирование протокола обследования и заключения
Протокол ЭЭГ-обследования должен содержать:
• информацию от направляющего врача: предположительный диагноз, дату последнего эпилептического приступа или другого пароксизмального эпизода и частоту их возникновения, информацию о получаемой терапии и клинический вопрос, интересующий специалиста при назначении исследования;
• информацию от медсестры функциональной диагностики: порядковый номер проводимого обследования, фамилию, имя, отчество и возраст пациента, время и дату записи, уровень бодрствования, полноту восприятия и правильность выполнения инструкций;
• описание ЭЭГ. Включает в себя основные ритмы фоновой записи, наличие доминирующего затылочного ритма, оценку симметричности по частоте, амплитуде, эффекта от активирующих (функциональных) проб. При регистрации эпилептиформных графоэлементов описывают их локализацию, морфологию, частоту возникновения и динамику развития во время записи, клинические события, которые сопровождают появление патологической активности;
• интерпретацию картины ЭЭГ с использованием клинической терминологии в контексте диагноза и вопросов направляющего врача.
Ниже представлен пример протокола ЭЭГ-обследования:
Важно: Не рекомендуется использовать системы для автоматического формирования протокола и заключения ЭЭГ, поскольку методика формирования такого отчета включает анализ всех колебаний кривых, включая артефакты, а методы автоматической детекции эпилептиформной активности далеки от совершенства.
Заключение
При выполнении рутинной ЭЭГ следует строго придерживаться правил ее регистрации, поскольку методические ошибки могут повлиять на результат исследования, снижая его диагностическую ценность, и подрывать доверие к методу со стороны врачей клинических специальностей.
В следующей таблице приведены типовые ошибки при проведении ЭЭГ-обследований:
Видео
В данном видео детально описан процесс подготовки и проведения рутинного ЭЭГ-обследования:
Полезные материалы
- Проведение рутинного ЭЭГ-обследования.
- Порядок проведения рутинного ЭЭГ-обследования.
Ссылки на используемую литературу:
- Правила регистрации рутинной электроэнцефалограммы. М. В. Синкин, Е. П. Богданова, О. Д. Ельшина, А. А. Троицкий. 2021.
PS
Как упоминалось выше, рутинная ЭЭГ - это скорее скрининговый метод оценки функционального состояния головного мозга. Для более детального анализа электрической активности необходимо проводить продолженный ЭЭГ-видеомониторинг, который считается "золотым стандартом" в диагностике эпилепсии:
Современные ЭЭГ-регистраторы с беспроводным интерфейсом могут использоваться для проведения продолженного ЭЭГ-видеомониторинга не только в клинике, но и на дому у пациента с возможностью удаленного контроля обследования через Интернет: