Анекдотические свидетельства - это доказательства, опирающиеся исключительно на чьи-то личные субъективные наблюдения, полученные в житейской или, иначе говоря, бессистемной манере.
Этот термин иногда применяется в правовом контексте, чтобы определить некоторые виды свидетельств, которые необоснованы объективными независимыми доказательствами (вроде заверенной документации, фотографий, аудио/видеозаписей и т.п.)
Многие юристы в различных юрисдикциях знакомы с той или иной версией высказывания "Лжёт как очевидец". То есть по крайней мере в судебной области давно знают о присущих подобному методу доказательства недостатках. В этой публикации мы с вами взглянем на то, почему анекдотические свидетельства - рассказы и примеры из личного опыта - ущербны с научной точки зрения, в частности, в медицинском контексте для простоты изложения.
"Последний раз, когда я видел такой случай, у пациента всё закончилось рассечением аорты"
Мы слышим различные утверждения, подобные тому, что выше, повседневно в медицине - и, независимо от того, осознаём мы это или нет, это может значительно влиять на нашу практику.
Анекдотические свидетельства - это буквально данные, получаемые из таких историй из опыта. Например, увидев некое редкое заболевание, или пропустив потенциально опасный диагноз - мы испытываем естественное тяготение к излишнему обследованию таких явлений, независимо от того, что нам могут подсказывать более надёжные свидетельства.
Мы регулярно слышим такие рассказы от пациентов в том числе: "У моего знакомого были похожие боли, и он никак не мог понять, что это такое - а потом ему диагностировали рак".
Будучи высоко социальным видом, мы, люди, приветствуем подобные анекдоты, так как "сторителлинг", повествование - это наша присущая способность; благодаря чему нам очень легко понимать истории, но трудно уяснить научный метод доказательства.
С эволюционной точки зрения, мы имеем явное преимущество, обращая пристальное внимание на собственный опыт - прикасаясь к огню и понимая, что он очень горячий и это больно, мы научаемся не делать так снова в будущем. Аналогичным образом, в нашей природе - быть осторожнее насчёт частных диагнозов или жалоб после того, как мы их упустили, "обожглись" и допустили ошибку (или даже просто слышали об этом).
Эвристическое мышление
Существует ряд психологических и социологических теорий, объясняющих наши когнитивные процессы и "мышление о собственных мыслях". Одно из наиболее часто применяемых понятий - это эвристики. Их можно понимать как когнитивные "быстрые пути" в решении проблем, способ "думать быстро".
Однако, эвристические приёмы могут приводить к ошибочным ответам или допущениям в связи с когнитивными искажениями. И анекдотические свидетельства переполнены подобными ошибками.
Одно из существенных эвристических смещений, присущих анекдотическим рассказам - это эвристика доступности. Если относительно редкое событие припоминается легко или ярко, то люди склонны заметно переоценивать силу и частоту этого события.
Например: природные катаклизмы или нападения акул чрезвычайно редки по сравнению с инсультом, диабетом и гипертензией (т.е. эти события относительно обыденны), однако, если они происходят, то потом вспоминаются с большей готовностью.
Также мы знаем ряд прочих выдающихся смещений в обработке информации, которые делают анекдотические истории ненадёжными.
Предвзятая отчётность
Анекдотические данные - подвержены предвзятой отчётности, что означает "избирательность в раскрытии или умалчивании информации" со стороны докладчиков, будь она намеренной или нет.
Один из известных видов этой концепции - ошибка выжившего, или "мёртвые ничего не расскажут"; пациент, которого погубила его болезнь, никоим образом не может обсуждать эффективность того лечения, которое перед этим получал.
Аналогично, если пациенты не получают ощутимой пользы от некой терапии, то очень вряд ли это дойдёт до новостных заголовков. Замечательный пример - известный в США доктор Мехмет Оз и его шоу; он чрезвычайно часто называет различные пищевые добавки "чудо-лекарством" или "панацеей". Эти утверждения оправдываются им на том основании, что слово "чудо" - это описательный термин для анекдотических случаев исцеления.
Смещение к подтверждению
Предвзятое подтверждение - отражает естественную склонность нашего ума избирать и интерпретировать информацию таким образом, что она способствует подтверждению уже принятых нами допущений или убеждений, при этом недооценивая или игнорируя вероятность и влияние альтернативных возможностей.
Это отлично продемонстрировано движением против вакцинации, где анекдотические свидетельства используются для подкрепления их веры, что вакцины вызывают аутизм, при этом научные данные, ясно показывающие, что это не так, дискредитируются.
Регрессия к среднему
Это статистический конструкт, который означает, что любые крайние показания переменной с высоким шансом будут всё ближе к средней норме при повторных измерениях.
В контексте медицины, это часто связано с тем, что практически каждая болезнь имеет естественные колебания в своём течении, и наше восприятие успешности лечения может быть лишь итогом совпадения с неизбежным ходом заболевания.
Например, пациент с акне может объяснять исчезновение своих прыщей с конкретной маркой мыла или средства для ухода за кожей, тогда как это улучшение произошло бы и без них, независимо от частного способа гигиены.
Сопутствующие вмешивающиеся факторы
Довольно часто болезнь ограничивает себя сама, и улучшения мы наблюдения спонтанно, без какого-либо вмешательства (или, с другой стороны - никакие вмешательства на это не влияют). Заключение, что некая частная терапия действенна, без сопоставления с контрольной группой, несостоятельно - так как заболевание вполне могло разрешиться само собой.
Превосходный образец этого - обычная простуда; аптеки забиты лекарствами от простуды, многие люди пользуются личными или семейными "домашними рецептами" против неё, и при всём этом - не существует научных доказательств, поддерживающих применение хотя бы каких-то из этих вмешательств.
Впечатление, что эти методы лечения эффективны - совершается лишь потому, что простуда так или иначе проходит сама со временем, и улучшения происходят независимо от какой-либо используемой терапии.
Есть ли какие-то достоинства вообще у анекдотических свидетельств?
Доказательная медицина - на данный момент краеугольный камень в современном здравоохранении; впрочем, сам этот термин возник в литературе не ранее 1992 года. Десятки лет назад учёные и не думали проводить многоцентровые рандомизированные контролируемые испытания; их данные опирались как раз на серии случаев и анекдотические свидетельства.
Схожим образом, на протяжении всей предыдущей истории врачи лечили пациентов, исходя из своих личных впечатлений, анекдотов и традиций (в связи с чем, кстати, героин применяли против кашля у детей ещё в начале ХХ века).
Учитывая все потенциальные искажения и эвристические упущения, свойственные анекдотическим данным, трудно сказать, что они могут играть какую-то существенную роль в медицине сегодня. Однако, такие истории могут освещать редкие случаи - таким образом, указывая, что нечто возможно, и это имеет смысл исследовать внимательнее.
У каждого доктора был какой-нибудь случай (и не один), когда пациент не соответствовал описанию конкретного заболевания "по учебнику". Опытные клиницисты, располагающие собственными анекдотами в изобилии, могут быть способны прийти к корректному диагнозу с большим шансом, так как эти случаи оказываются внутри их экспертной специализации.
Важно проводить грань между влиянием "клинического гештальта" (впечатления) и анекдотическими свидетельствами. "Клинический гештальт" - это своего рода подход врача, который может описывать своё восприятие недуга пациента целостно.
Однако критически необходимо, чтобы врач понимал возможность влияние анекдотических свидетельств на своё клиническое впечатление, по возможности отделял эти понятия, так как риск ошибки и потенциального вреда значительно выше, когда врач отвергает научные свидетельства и своё непосредственное восприятие, чтобы действовать, исходя из анекдотов.
Впрочем, при выполнении ряда условий мы можем наделить анекдотические показания условно надёжным статусом. Так, мы можем рассматривать анекдоты в качестве доказательств:
- Когда исходы заболевания вполне предсказуемы в отсутствие лечения (напр., мигрени, хронический артрит)
- Когда эффекты лечения крупные и заметные
- Когда эффект лечения виден незамедлительно
- Когда эффект лечения можно заверить через повторное применение
- Когда для верификации результата будет уместным дизайн исследования с одним испытуемым
Впрочем, если же исходы болезни неопределённые для отдельно взятого пациента, эффекты лечения небольшие и неочевидные, отсрочены во времени, их невозможно проверить путём повторения или они не подтверждаются при исследовании единичного испытуемого - мы не можем доверять анекдотическим свидетельствам.
Пациентские впечатления
Даже если врачи осознают воздействие анекдотических историй на свою практику, пациенты часто строят свои ожидания на основе собственных анекдотов из жизни. Пациенты в общей массе не знакомы с медицинскими исследованиями, и даже те из них, кто в этом плане просвещён - испытывают не меньшие трудности в трактовке результатов этих исследований без контекста. И врачи, к сожалению, часто не особо хороши в плане просвещения и приобщения пациентов к этим нюансам.
Пациенты с куда большей готовностью включатся в совместное принятие решений (один из способов преодолеть влияние анекдотических свидетельств), если смогут понять как риски, так и потенциальную пользу возможных исследований и вмешательства.
К примеру, рассечение аорты - редкое, но расплывчатое явление, и между врачами, пробующими её диагностировать, существуют значительные практические вариации. Пациент может захотеть обойтись без КТ-сканирования грудной клетки, если осведомлён насчёт заведомо низкой вероятности обнаружения патологии в соотношении с риском облучения, который связан с КТ-сканированием.
С коммуникативной точки зрения, врачебные объяснения можно улучшить при помощи следующего:
- Избегание исключительно описательных технических терминов
- Применение общего с пациентом лексикона
- Освещение как положительных, так и отрицательных исходов
- Применение абсолютных чисел - нежели показателей относительного риска или отношения шансов; нам трудно воспринимать подобные статистические абстракции
- Демонстрация визуальных материалов в иллюстрации концепций и вероятностей
Эти стратегии могут помочь пациентам лучше воспринять риски, связанные с неким частным обследованием или лечением (либо их отсутствие), и это способствует тому, что они скорее согласятся в доказательным, нежели анекдотическим подходом.
Мысли в заключение
Влияние анекдотов на медицинскую практику бывает трудно отследить. Важно отдавать себе отчёт в издержках личного опыта и того, как он может оказывать воздействие на практическое принятие решений. Принимая во внимание свой опыта, мы не должны позволять анекдотическим историям затмевать научно-доказательный подход, представляющий основу для добросовестной практики.