Определение - беременность неизвестной локализации на ранних сроках может включать в себя несколько вариантов: слишком раннюю беременность неизвестной локализации, отсутствие ультразвукового подтверждения внутриматочной беременности после положительного теста на беременность ( беременность неясной жизнеспособности) . В конечном итоге беременность неясной жизнеспособности и неясной локализации прогрессирует либо до жизнеспособной , либо до невынашивания беременности, последнее из которых может быть диагностировано как самопроизвольный аборт , внематочная беременность или спонтанно разрешившаяся беременность. В случае нежизнеспособности терапевтические стратегии включают выжидательную тактику, медикаментозное или хирургическое лечение . Таким образом, данный диагноз представляет собой клинический сценарий со множеством возможных диагностических и терапевтических шагов, каждый из которых связан с точками принятия решений, которые могут диктовать различные переживания пациента.
Было показано, что неопределенность, связанная с диагнозом беременности неясной жизнеспособности , вносит значительный вклад в тревожность пациенток . Исследователи изучили опыт пациенток с невынашиванием беременности и использовали их приоритеты для руководства клинической практикой, ориентированной на пациента ; однако такого же исследования и анализа для пациентов с беременность неясной жизнеспособности не проводилось. Необходимо специальное исследование, чтобы определить и включить ценности пациента в лечение беременности неясной жизнеспособности.
Это качественное интервью-исследование было направлено на то, чтобы лучше понять отношение и предпочтения пациентов, когда они сталкиваются с неопределенностью, связанной с данным диагнозом , чтобы в будущем улучшить уход за пациентками, столкнувшимися с диагнозом - беременность неясной жизнеспособности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Дизайн исследования.
Пациенты в возрасте >18 лет с диагнозом «беременность неямзвестной локализации» были идентифицированы посредством обзора медицинских карт в крупной университетской больнице общей практики акушерства и гинекологии, а также в специализированной практике по лечению бесплодия. Целевой популяцией были женщины через 6-8 недель после разрешения диагноза . Диагноз беременности неясной жизнеспособности и неизвестной локализации был подтвержден при просмотре карты и определен как уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) > 5 мМЕ/мл без признаков определенной внутриматочной или внематочной беременности при трансвагинальном или трансабдоминальном УЗИ . Перед включением в исследование пациенты были разделены на группы: беременность визуализируется на УЗИ, визуализируется или не визуализируется; или спонтанно разрешившуюся беременность при разрешении диагноза - «беременность неясной жизнеспособности и неизвестной локализации». Все пациенты, включенные в выборку, были консультированы и лечились в соответствии с рекомендациями своего лечащего врача; Беременность неизвестной локализации подтверждалась регистрацией уровня ХГЧ <5 мМЕ/мл, отчет о хирургической патологии с подтвержденными продуктами зачатия или визуализируемое плодное яйцо на УЗИ.
Интервью проводились с использованием руководства по проведению интервью, составленного на основе тем, извлеченных из литературного поиска по приоритетам пациенток при невынашивании беременности, при участии и клиническом руководстве всех исследователей. Наводящие вопросы были разделены на 4 раздела: клиническая и личная история; текущая беременность; клинический опыт с беременностью неясной жизнеспособностью и неизвестной локализации; Интервью и подсказки были адаптированы к клиническому сценарию участника по мере необходимости. Интервью были записаны на аудио с согласия участников. Два исследователя , не имевшие никакого отношения к участникам, завершили все интервью. Один исследователь руководил сбором качественных данных, включая разработку руководства по проведению интервью, подготовку к интервью.
Интервью длились 45–60 минут и проводились на защищенной аудиовизуальной платформе в период с октября 2020 г. по март 2021 г.
Кодирование и тематический анализ завершенных интервью происходили наряду с продолжающимся набором и текущими интервью. Интервью были расшифрованы дословно и загружены в программу качественного анализа Dedoose Version 8.3.43 (Лос-Анджелес, Калифорния). Первоначально интервью были закодированы членом команды (ES), который не проводил интервью. Тематический анализ использовался для выявления тем, связанных с предпочтениями и приоритетами пациентов. Кодировщики просмотрели стенограммы, чтобы выявить закономерности в данных, и разработали дерево кодирования , определяющее основные и второстепенные темы. Каждая закодированная стенограмма затем просматривалась другим кодировщиком. Коды и связанные с ними выдержки раз в две недели пересматривались всей исследовательской группой для уточнения дерева кодирования. Любые несоответствия в процессе кодирования рассматривались исследовательской группой путем группового обсуждения и консенсуса. Этот процесс набора, интервью, кодирования, анализа и динамической проверки повторялся до тех пор, пока не было достигнуто тематическое насыщение (т. е. новые темы больше не возникали при последующих интервью). Тестирование надежности между экспертами было подтверждено каппа >0,8. Были соблюдены сводные критерии для отчетности по качественным исследованиям, стандарты для отчетности по качественным исследованиям . Все процедуры были одобрены институциональным наблюдательным советом Пенсильванского университета в месте проведения исследования. Все участники предоставили электронное согласие до интервью.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего было набрано 15 участников. Исходы включали - беременность визуализируется на УЗИ (26,7%, n 1/4, 4), визуализируется или не визуализируется - (40,0 %, n 1/4, 6) и спонтанно разрешившуюся беременность при разрешении диагноза - «беременность неясной жизнеспособности и неизвестной локализации» (33,3 %, n 1/4, 5). ). Две трети участников первоначально обратились в отделение неотложной помощи (66,7%, n = 1/4 из 10), тогда как одна треть обратилась в специализированную клинику по лечению бесплодия (33,3%, n = 1/4 из 5). У всех была желанная беременность. Степень тяжести участников варьировала от 1 до 6, при этом 60% (n = 1/4, 9) из них имели предшествующую беременность (т. е. степень тяжести > 1), 26,7% (n = 1/4). 4) ранее перенесшие невынашивание беременности, и 20% (n = 1/4, 3) ранее перенесшие плановый аборт. Неделя гестации на момент постановки диагноза варьировала от 4 до 8 недель, а количество дней до разрешения диагноза варьировало от 2 до 88 дней.
Тематический анализ выявил 2 основных типа тем: приоритеты ухода и логистические предпочтения. Приоритеты ухода включали здоровье во время беременности, собственное здоровье, будущую фертильность, а также диагностическое прогнозирование и диагностическую достоверность. Темы логистических предпочтений включали поддержку психического здоровья, стремление к ясности в лечении и следующих шагах, а также непрерывность лечения
Приоритеты ухода
Пациенты сослались на 4 основные темы при обсуждении того, как они принимали решения о ведении своей беременности неясной локализации.
Здоровье во время беременности: некоторые пациентки отдавали приоритет здоровью во время беременности, особенно в начале ведения, когда была доступна лишь ограниченная информация. Многие предпочитали выжидательную тактику до тех пор, пока жизнеспособность не была подтверждена или исключена. Некоторые участники отметили, что их первая мысль была о ребенке во время постановки диагноза. Другие искали признаки, как клинические, так и другие признаки, что беременность будет жизнеспособной: «[Моя семья] рассказывала мне небольшие истории о том, что произошло, что заставило их думать, что это была настоящая беременность» или « Когда бета[-ХГЧ] снова начал расти, я подумал, что это чудо, все будет хорошо».
Как только жизнеспособность стала менее определенной, опасения по поводу беременности стали менее заметными. Одна участница сказала, что после того, как ей поставили диагноз внематочной беременности, ее «на самом деле не беспокоило состояние беременности, потому что мы знали, что она нежизнеспособна».
Самочувствие: Время возникновения личных проблем со здоровьем у участников варьировалось. Некоторые активно скрывали опасения по поводу собственного здоровья до тех пор, пока не была установлена жизнеспособность. У других были более сильные убеждения в отношении личного здоровья с самого начала лечения. Один из участников сказала: «Пока вы делаете то, что вам нужно сделать, чтобы убедиться, что с вами все в порядке, все, что происходит с ребенком, происходит с ребенком».
Возникли и другие опасения, связанные с конкретными методами лечения. Одна сказала о метотрексате: «Это химиопрепарат, введение его в организм вызывает беспокойство». Другой участник выразил беспокойство по поводу операции: «Забудьте о беременности; нет беременности, жизнеспособная, нежизнеспособная — надеюсь, я выйду из этой ситуации в порядке».
Будущая фертильность: Будущая рождаемость часто вызывала обеспокоенность. Несколько участниц, которые пережили потерю беременности, прямо выразили немедленное желание начать попытку снова. Одна участница резюмировала свою реакцию, сказав: «Потому что я думаю, когда вы узнаете, что это нежизнеспособная, это типа «окей, так когда же мы сможем получить жизнеспособную?»
У участников, у которых была беременность неясной локализации ( внематочная беременность), ожидание 3 месяцев после медикаментозного лечения метотрексатом было распространенным источником разочарования, особенно среди пациентов с бесплодием. Для 1 участника этот период ожидания побудил ее выбрать хирургическое лечение: «Если бы я выбрала консервативное лечение, я не смогла бы начать снова до 3, 4 месяцев. Поэтому я пошла на операцию». Некоторые участники конкретно определили потенциальное влияние внематочной беременности на будущую фертильность, а 1 пациентка сказала: «Меня больше беспокоила внематочная беременность, потому что я знаю, что мы хотим иметь детей. [они должны] удалить органы, если что-то пойдет не так». Участники также беспокоились о том, скажется ли это на будущий репродуктивный потенциал.
Многие описывали чувство неуверенности в том, как подходить к будущей фертильности, и подчеркивали необходимость понимания ожидаемых сроков и следующих шагов для возможности снова забеременеть: «Я чувствовала, что в этом процессе [было] так много информации, и так много тестов и так много мониторинга, а потом вдруг ничего не было». Врач проделал действительно хорошую работу, убедившись, что я поняла некоторые варианты на будущее, но это было так рано в процессе, что я хотел бы, чтобы кто-то проследил за этим позже». Некоторые участники рассказали, что им приходилось защищать себя и начинать разговоры о будущем планировании семьи самостоятельно.
Диагностическое предсказание и диагностическая достоверность : Уровень информации и диагностической ясности, которые пациенты желали в процессе ведения сильно различались. Некоторые участники хотели получить больше информации или диагностический прогноз раньше. Одна участница, обладающая знаниями в области здравоохранения, выразила разочарование тем, что ей внушили ложное убеждение, сказав: «Я была немного расстроена [мне сказали, что эта беременность может быть жизнеспособна], потому что уровень гормонов определенно был слишком низким для жизнеспособной беременности». Другие хотели, чтобы медицинские работники проявляли осторожность, прежде чем делать прогнозы, чтобы избежать предоставления противоречивой информации. После получения нескольких преждевременных диагнозов один участник выразился: «Я бы предпочла, чтобы изначально [они] не могли сказать мне, что происходит, сказав, что мы не уверены в результатах, но мы позвоним вам».
Логистические предпочтения
Эта группа тем включает материально-технические потребности пациентов, которые были важны для их лечения.
Психиатрическая поддержка: независимо от конечного результата, несколько участников считали, что им была бы полезна официальная поддержка в области психического здоровья, которая помогла бы справиться с эмоциональными трудностями и неопределенностью общего процесса. Одна из участниц описала, что хотела «некоторой моральной поддержки или поговорить с группой, чтобы можно было выразить свою скорбь», может быть, с другими женщинами, которые прошли через то же самое». Другие рассказали, как они изо всех сил пытались обработать свой опыт и хотели получить помощь в отношении своего психического и эмоционального здоровья: «Многие месяцы я сосредоточивалась на том, что я была так зла из-за того, что зря потратил время, так зла из-за того, что ничего не получилось, и я просто хотела бы, чтобы кто-нибудь помог мне справиться с этим гневом, потому что я сделала много глупостей ». Несколько участников описали отсутствие доступа к соответствующим ресурсам и рекомендациям по получению поддержки.
Стремление к ясности в лечении и следующих шагах : еще одним важным приоритетом были повышенная ясность и понимание следующих шагов и ожиданий с точки зрения пациента. Некоторые участницы, у которых была потеря беременности, чувствовали себя неподготовленными к физическому опыту потери беременности: «Никто никогда не говорил со мной о том, что делать с выкидышем. Они объяснили мне, что может произойти, но не сказали, что с этим делать». Другая участница прокомментировала, что больше информации о тенденциях лабораторного мониторинга уменьшило бы непредсказуемость эмоций во время процесса: «Я не понимала, что [ХГЧ] будет снижаться экспоненциально и этот процесс займет около трех недель. С каждым звонком, который я получала, мои надежды немного возрастали, мол, хорошо, вы закончили, это здорово, вы можете перейти к следующему этапу, но потом оказывалось, что это не так и что еще определяется уровень ХГЧ. Было бы здорово, если бы пациенты это знали».
Непрерывность лечения : Коммуникация и преемственность часто выступала в качестве важного фактора для опыта пациента, при этом несколько участников отмечали возможное улучшение при наличии коммуникации. Одна из них описала свой опыт общения, сказав: «Это было похоже на то, что мне нужно было найти кого-то, с кем можно поговорить, я никогда не знала, кто мой врач, потому что я посещала так много разных врачей одновременно». Отсутствие непрерывности также приводило к тому, что участники получали противоречивую информацию, которую им приходилось синтезировать, добавлялась дополнительная неопределенность в и без того запутанный процесс .
ОБСУЖДЕНИЕ Основные выводы
В этом качественном исследовании предпочтений пациентов во время ведения беременности неясной жизнеспособности и неизвестной локализации изучалась разнообразная выборка пациентов , включая различные клинические исходы, траектории ведения и условия практики, чтобы определить темы и приоритеты для пациентов, которым может быть оптимизирована медицинская помощь.
При рассмотрении приоритетов ухода пациенты постоянно пересматривали свои предпочтения в ответ на развитие клинического ведения — ключевой результат данного исследования. Неопределенная траектория диагностики и лечения требовала от пациентов уравновешивания потенциальных конфликтов между взаимосвязанными приоритетами. Баланс между приоритетом жизнеспособности беременности и собственного здоровья был очень изменчивым, специфичным для пациента и развивался с течением времени. В нескольких случаях первоначальное беспокойство было связано с беременностью; однако с увеличением объема информации основное внимание переместилось на опасность и последствия вариантов лечения. Точно так же заметно противоречие между желанием своевременного прогнозирования исхода и диагностической достоверностью. Некоторые пациенты хотели получить диагностический прогноз на более раннем этапе процесса, в то время как другие предпочли, чтобы доктора при предоставлении информации отдавали предпочтение достоверности, а не своевременности. Пациенты также хотели понять, как диагностика и лечение повлияют на их будущую фертильность. С точки зрения логистики участники хотели последовательного общения, преемственности, а также психологической и эмоциональной поддержки как до, так и после решения проблемы. Повышение ясности в отношении ожиданий на протяжении всего процесса также имело решающее значение для сведения к минимуму количества дополнительных неопределенностей, с которыми пациентам приходилось сталкиваться на протяжении и без того крайне неопределенного процесса.
Хотя приоритеты пациентов с диагнозом «беременность неясной локализации » ранее не изучались, предыдущие исследования приоритетов пациентов с невынашиванием беременности в основном сосредоточены на логистических и межличностных предпочтениях. Темы включали чуткое отношение от медицинского работника, признание масштабов утраты, тщательное предоставление информации и адекватное последующее наблюдение за медицинскими и эмоциональными потребностями . В данном исследовании логистические предпочтения представляли только 1 подмножество тем; однако также подчеркивалась важность коммуникации, предоставления информации и поддержки психического здоровья. Заметной разницей в распределении приоритетов пациентов, выявленной в нашем исследовании, были вышеупомянутые конфликты приоритетов, которые развились во время лечения , что можно объяснить присущей неопределенностью диагностики «беременности неизвестной локализации» и последующего лечения, что вызывает значительное напряжение у пациентов. Другим отличием было то, что будущая фертильность считалась важным приоритетом, вероятно, вторичным по отношению к возможности самостоятельного регресса беременности как непропорционально опасного исхода «беременности неизвестной локализации» и его последствий для будущего зачатия. Поддержка психического здоровья, хотя и указанная как в литературе по невынашиванию беременности, так и в нашем исследовании как важная тема, была дополнительно выделена в наших данных как что-то важное для всех типов исходов беременности.
Клинические последствия и будущие исследования
Выводы о том, что приоритеты пациентов со временем меняются и могут появиться по мере поступления дополнительной информации, должны побудить докторов чаще возвращаться к обсуждению приоритетов. Выявление приоритетов не только помогает лучше понять точку зрения и мотивацию пациента, но также может помочь медицинскому персоналу помочь пациентам в принятии решений. Медицинские работники могут захотеть провести консультацию с пациентами о том, сколько им необходимо предоставить информации о прогнозе и достоверности диагноза, прежде чем начинать активный план лечения. Врачи должны уделять первоочередное внимание прозрачности в отношении последствий вариантов лечения для пациентов и их беременности, включая информацию о сроках и планировании семьи в будущем. С точки зрения логистики медицинский персонал должен связывать пациентов с психиатрами или с группами поддержки и четко сообщать о своих ожиданиях в отношении следующих шагов.
Выступая в качестве первого исследования предпочтений и приоритетов пациентов в отношении «беременности неясной жизнеспособности и неизвестной локализации», мы подошли к выборке пациентов с различным опытом. Несмотря на ограничение по размеру выборки, распространенность тем, связанных с приоритетами помощи, продемонстрировала заметные тенденции при стратификации по конечному исходу беременности, что требует дальнейшего изучения. Личное здоровье участников было универсально приоритетным для тех, у кого был регресс беременности, но упоминалось только половиной других участников. Будущая фертильность и планирование семьи также повсеместно рассматривались пациентками, перенесшими невынашивание беременности, так что разговоры на эти темы должны становиться все более приоритетными во время диагностики и лечения по мере увеличения беспокойства . Будущие исследования должны включать ретроспективное изучение этих более целевых подгрупп, например, для конкретных клинических результатов или стратегий ведения, чтобы определить, как различаются приоритеты.
