Миеломный белок (парапротеин, М-градиент)
Врачи могут довольно легко понять, хорошо ли действует лечение, наблюдая за особым белком, который обычно вырабатывают миеломные клетки. Он есть не только в крови, но в моче, попадая туда через почки. Если миеломного белка становится больше, значит болезнь усиливается, если меньше - болезнь отступает.
Все белки – это крупные молекулы, и у каждого белка своя роль в организме. Белковые молекулы поликлональны, они, словно легковые автомобили на улице: все похожи, но немного отличаются друг от друга, например, по модели или хотя бы государственному номеру. Белок, который выявляется при миеломной болезни, моноклональный. Слово «моноклональность» означает, что все молекулы являются точной копией друг друга, как если бы все машины были похожи друг на друга до последнего винтика и краски на кузове. Это косвенно говорит о том, что его и вырабатывают одинаковые опухолевые клетки. Миеломный белок имеет много названий: М-белок, М-протеин, М-градиент, М-пик, парапротеин и другие. Измеряют его содержание в процентах от общего белка или в граммах на литр с помощью электрофореза, то есть разделением белков на разные виды под действием электрического тока. По виду секретируемого, то есть вырабатываемого миеломными клетками, иммуноглобулина, а также по определяемой лёгкой цепи выделяют иммунохимические варианты миеломной болезни: IgG, IgM, IgA, IgE и IgD. При этом указывают тип лёгкой цепи (каппа или лямбда). В редких случаях, что плазматические клетки не синтезируют, не производят белок, такой вариант миеломной болезни называют несекретирующим. В некоторых ситуациях сборка крупной молекулы нарушается, и в крови находятся только лёгкие цепи. Впервые лёгкие цепи описал доктор Бенс-Джонс, поэтому такой тип миеломы называется миеломой с секрецией легких цепей, или миеломой с секрецией белка Бенс-Джонса. Все иммунохимические варианты множественной миеломы сейчас лечатся одинаково.
Рентгенологическое исследование костей
Как мы уже говорили, при миеломной болезни обязательный признак заболевания – поражение костей. У части пациентов, кроме этого, могут быть скопления миеломных клеток в мягких тканях и в костях (плазмоцитомы), о чем мы уже писали в разделе про диагностику. Чтобы оценить, какие кости поражены, и есть ли плазмоцитомы, используют как старые методы: сцинтиграфию скелета, проекционную рентгенографию костей, так и новые. К новым относится магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) и самый информативный метод – совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ). Поговорим о каждом из них.
Проекционная рентгенография костей изобретена очень давно. Исследование доступно во всех регионах России, однако оно плохо тем, что мелкие плазмоцитомы и очаги остеолизиса могут остаться незамеченными, а это влечет риск ошибки в лечении.
Сцинтиграфия костей – метод, когда в организм вводят специальное вещество (радиофармпрепарат), которое накапливается в местах, где есть воспаление или опухолевые клетки, и обмен веществ идёт активнее, чем нормальный. Эти места видны на снимках. Метод широко использовался в прошлом веке, но сейчас его применяют редко. Ему свойственно накопление препарата там, где болезни нет, а также отсутствие накопления при мелких поражениях, что искажает результаты.
Новые методы, такие как МРТ и КТ, обладают схожей информативностью, но есть некоторые отличия в процессе исследования. При МРТ приходится долго лежать одной позе, не шевелясь, что неудобно, а некоторые больные этого не могут совсем. Кроме того, у многих пациентов есть металлические зубные протезы или другие конструкции, что мешает МРТ. Поэтому технически КТ выполнить проще, т.к. исследование занимает считанные минуты и удобнее для больных. Оценка костной ткани – задача, требующая меньшего времени, поэтому нередко достаточно КТ с пониженной дозой – низкодозового КТ.
При лечении миеломы используют много рентгенологических исследований, поэтому некоторые пациенты спрашивают, насколько безопасна лучевая диагностика? Человек от природы устойчив к излучению: немного радиации постоянно попадает на нас с солнечным светом и исходит от Земли. Нормальный радиационный фон может в несколько раз отличаться в разных районах нашей планеты, поэтому природа заложила в нас механизмы устойчивости и большой «запас прочности». Доза, которую получает пациент при компьютерной томографии или обычной (проекционной) рентгенографии, ничтожна и остается в рамках той лучевой дозы, которую получает каждый человек, живущий на Земле. Вот почему современная лучевая диагностика безопасна и может применяться тогда, когда нужно, и столько раз, сколько нужно. Недавно в лечении пациентов с миеломой стали использовать более информативный метод – ПЭТ/КТ, когда с помощью специального радиофармпрепарата определяют обмен веществ в опухолевых очагах, а с помощью низкодозного КТ выясняют, где находятся и какого они размера. Важный плюс этого метода и в том, что он позволяет оценить эффективность лечения. Видимая по КТ структура костей после лечения может сохраняться долго даже после выздоровления, но если отмеченный по ПЭТ обмен веществ в них пришел в норму, то значит, шанс на длительное выздоровление увеличился. ПЭТ/КТ дорого стоит и есть не везде, однако открываются новые центры и во многих регионах заключены договоры с соседями, чтобы пациент мог бесплатно пройти это важное исследование.
Потапенко Всеволод Геннадьевич, врач-гематолог городской больницы №31Санкт-Петербурга. , кандидат медицинских наук.