На основе клинических рекомендаций Минздрава 2022 года «Рак молочной железы»
Рак молочной железы III стадии включает три процесса с разными лечебными подходами:
- изначально операбельная карцинома III А стадии - опухоль в железе может быть любого размера (Т1-3), но всегда технически удаляемая, и обязательно в подмышке есть метастатические лимфоузлы (N1-2);
- первично неоперабельная карцинома III В стадии, когда опухоль распространилась на грудную стенку или кожу (Т4), лимфоузлы как без метастазов, так и с ними (N0-2);
- неоперабельный рак III С стадии с любого размера опухолевым узлом (Т0-4) и, этот момент определяющий, метастазы обнаруживаются в подключичных лимфоузлах (N3).
Лечение рака IIIA стадии
Основной и ведущий метод - операция, дополняемая облучением и химиотерапией.
Методы хирургического лечения стандартны, а выбор операции определит соотношение размеров и расположения ракового узла с объёмом железы:
- органосохраняющая операция - секторальная резекция, лампэктомия с оставлением здоровой части молочной железы и, обязательно, подмышечная лимфаденэктомия - удаление лимфатических коллекторов;
- подкожная или сохраняющая кожу груди мастэктомия и лимфаденэктомия, в большинстве случаев реконструкция дефекта протезом или собственными тканями пациентки откладывается до завершения облучения;
- «классическая» радикальная мастэктомия (РМЭ) – полное удаление железы с лимфатическими узлами.
Послеоперационная химиотерапия исключается в единственной клинической ситуации – в опухолевых клетках высок уровень рецепторов половых гормонов, что присуще одной форме карциномы – «люминальной А», когда проводится профилактическая гормонотерапия.
Лечение цитостатиками начинается после заживления раны, очень желательно не позже 4 недель после операции, чтобы успеть хотя бы с 12 недели начать облучение. Лучевая и химиотерапия не совмещаются из-за суммации подавления костномозгового кроветворения.
Химиотерапия проводится по стандартной программе самыми эффективными цитостатиками, как правило, 4 курса антрациклина с таксаном. Гормонотерапия с цитостатической вместе не проводится, потому что результативность снижается, но вполне совместима с облучением.
Лучевая терапия не проводится только в одной ситуации – при плановом гистологическом исследовании после радикальной мастэктомии (исключительно РМЭ!) метастаз находят в единственном лимфоузле и у пациентки нет факторов высокой вероятности рецидива и прогрессирования. Факторы высокой агрессивности карциномы перечислены здесь.
Облучение необходимо начать не позже 12 недель после хирургии. При радикальной резекции лечение более продолжительное, к стандартным 23-25 сеансам добавляется 5-8 сеансов облучения послеоперационного рубца, так называемый «буст». Лучевая терапия совместима с гормональным лечением и подавляющим ген множественной лекарственной устойчивости HER2 трастузумабом, который вводят каждые 3 недели 12 месяцев подряд.
Лечение рака IIIВ и IIIС стадий
Изначально большого объёма опухолевое поражение оперировать нельзя, поэтому заболевание называют «неоперабельным», что не означает абсолютного отказа от операции в процессе терапии. Вопрос о технической возможности удаления карциномы будет обсуждаться после завершения предоперационной химиотерапии и после облучения, если химиотерапия не сильно уменьшит опухоль.
На первом этапе проводится предоперационная – неоадъювантная химиотерапия, 6-8 курсов самыми эффективными препаратами или 4-8 месяцев приёма гормонального ингибитора ароматазы при люминальном А типе.
Дальнейшую тактику определяет результат лекарственного воздействия на опухоль:
- существенное или полное уничтожение карциномы – операция;
- стабилизация опухолевого роста – лучевая терапия.
При результативной химиотерапии не позже 7 недель после введения цитостатика проводится операция.
При IIIВ возможна только радикальная мастэктомия с лимфаденэктомией, при IIIС стадии предоставляется выбор между РМЭ и органосохраняющей резекцией. После хирургического этапа в ближайший месяц начинается облучение.
Послеоперационная химиотерапия (АХТ) проводится только тогда, когда не получилось сделать плановое число курсов до операции - доделывается всё не сделанное и непременно до лучевой терапии, которая должна начаться не позже 3-4 недель от завершающего введения химиопрепарата и 12 недель после операции.
При не сильно результативной предоперационной химиотерапии (НАХТ) через 3-4 недели без операции начинается лучевая терапия. После 25 сеансов вновь решается вопрос о технической возможности удаления железы, в данном случае полного – мастэктомии. Если хирургия и в этот раз исключается, облучение доводится до максимально возможной дозы на больную железу – суммарно за всё время 35 сеансов.
При невозможности выполнить стандартное лечение, пациентке предложат план индивидуальной терапии. При наличии рецепторов эстрогенов и прогестерона завершивших программу женщин ждёт многолетняя гормональная терапия и регулярное наблюдение с обследованиями.
Продолжение следует…