Введение
В настоящий момент существует множество различных теорий, пытающихся объяснить депрессию. И это крайне важная задача - так как депрессивные расстройства, по данным ВОЗ, уже в 2020 окажутся на 2-м месте после сердечно-сосудистых заболеваний по влиянию на качество жизни. Некоторые идут дальше и заявляют, что депрессия - такое же убийственное расстройство, как и многие онкологические заболевания.
Как бы то ни было, мы можем с относительной уверенностью считать депрессию одним из самых распространённых и разрушительных психических расстройств.
Пожалуй, стоит оговориться, что если смотреть строже, то депрессия - это не такой же диагноз, как, например, диабет или астма. Скорее, мы говорим о комплексе симптомов или синдроме - который может быть вызван различными причинами.
В широком плане эти причины можно разделить на биологические (врождённый дисбаланс, побочные эффекты препаратов, интоксикация, травма мозга, осложнение соматических заболеваний) и психологические.
Хорошие новости - подавляющее большинство депрессивных расстройств имеют психическое происхождение, то есть производятся патогенными процессами в психике, которые пластичны и доступны изменению с помощью вмешательств.
Ведущие Модели Депрессии, их Преимущества и Недостатки
Когнитивная Триада (А. Бек).
На данный момент самой часто используемой психотерапией является КБТ. А в её рамках наиболее признанная теория - это когнитивная модель депрессии Аарона Бека.
Она заключается в том, что люди, склонные к депрессии, развивают у себя так называемую "негативную/депрессивную триаду" мысленных установок. А именно - негативное представление о себе, негативное видение жизни вокруг и своего будущего.
Основной плюс этой модели - в том, что она захватывает эти важные аспекты системы убеждений человека. Действительно, многие уязвимые к депрессии люди имеют неадекватную самооценку, слишком мрачное представление о мире и окружающих, и также видят своё будущее как нереалистично предопределённое.
Обнаружение и перестроение этих убеждений позволяет нам помочь таким людям снизить свою депрессию и вернуться к нормальной жизни.
Впрочем, здесь же кроется и недостаток - так как случаются ситуации, и это не такая уж редкость, когда пессимизм человека совершенно оправдан реалиями его жизни и происходящим в мире.
К примеру, узник концлагеря во время 2-й Мировой Войны - если он, конечно, в здравом уме - видел происходящее с ним в довольно мрачных тонах, а насчёт своего будущего имел вполне себе обоснованный пессимизм.
Согласно модели Бека, любой человек в подобных обстоятельствах будет развивать у себя депрессивное расстройство - но, как показывают исследования и наблюдения не только подобных, но и прочих схожих случаев, этого не происходит.
Следовательно, за возникновение депрессии отвечают и некие иные факторы. Нельзя сказать, что выделенная когнитивная триада не участвует в возникновении депрессии - но, как мы поняли, этого мало.
Кроме того, Аарон Бек с коллегами выделил два варианта личности, которые имеют специфические уязвимости к депрессии. Социотропная личность - придаёт преобладающее значение отношениям и, в частности, соответствию ожиданиям окружающих, их одобрению и признанию. Если у такой личности происходит неудача или потеря значимых отношений, то она с большей вероятность окажется в депрессии.
С другой стороны - автономные личности в своей системе ценностей больше ориентированы на успехи и достижение поставленных себе целей, отношения у них на втором плане (если не дальше). Терпя неудачи и провалы в достижении значимых целей, люди с подобной доминирующей ценностью рискуют развить точно такую же депрессию, как и социотропные, переживая неудача на личном фронте.
Объяснительный Стиль и Выученная Беспомощность (М. Селигман).
Мартин Селигман, также выдающийся учёный и психотерапевт в рамках когнитивно-бихевиоральной традиции - предложил свой вариант модели формирования и сохранения депрессии.
Прежде всего, он описал феномен выученной беспомощности, о котором сейчас немало известно широкой публике. Изучая поведение собак, он заметил, что в определённый момент, находясь в ситуации, где животное видимо не может изменить происходящее с ним и избавиться от неприятных вещей (удары током и т.п.) - оно прекращает борьбу и занимает пассивную, инертную позицию.
И такой пассивный режим сохраняется у животных, даже если обстоятельства изменяются и они уже могут повлиять на проблемную ситуацию. Могут, но уже не хотят; можно сказать, не верят, что что-то может измениться.
Оказалось, что это наблюдение абсолютно применимо и для людей, которые долгое время находились в ситуациях, где их возможности были ограничены, и всё, что они могли делать - это, по сути, только терпеть и приспосабливаться.
Сформированное в подобных обстоятельствах убеждение о том, что что ни делай, ничего не изменится, поэтому напрягаться бесполезно, затем распространялось на многие другие обстоятельства, в которых такое представление было неверным.
Нужно заметить, что эта теория Селигмана также замечательно объясняет многие варианты депрессии, при которых человек ощущает своё бессилие, невозможность что-то поменять к лучшему и преодолеть нежелательные обстоятельства - и всё это ошибочные верования.
Помогая такому человеку оценить свои реальные возможности, мы также поспособствуем ему в избавлении от депрессии.
Изъян этой теории - аналогичен указанному выше; ведь точно также существуют ситуации, когда человек реально бессилен изменить то, что ему хотелось бы; не самый экстремальный, но близкий пример - смерть близкого родственника, супруга или ребёнка.
В таких случаях тяжёлой утраты, впрочем, мы можем ожидать горе и траур в качестве нормальной, здоровой реакции - но и здесь депрессию мы обнаруживаем у меньшинства людей, которые потеряли близких.
Вторая концепция - модель объяснительных стилей, разработанная также Селигманом с коллегами.
Она заключается в следующем: люди, уязвимые к депрессивным состояниям, обладают специфическим способом объяснения (присвоения причин) событий, происходящих с ними. Он определяется через 3 параметра:
- Персональность - "это произошло из-за меня", т.е. склонность к гиперответственности;
- Постоянство - причины считаются не случайными и преходящими, а постоянными, стабильными характеристиками (своей личности);
- Первазивность - или, иначе говоря, глобальность, широкий масштаб этих причин проблем.
Напротив, все желательные, положительные события объясняются такими людьми как не имеющие к ним отношения ("просто повезло", "я ни при чём, это коллектив"), случайные и локальные, т.е. строго ситуативные ("так сложились обстоятельства").
Такой объяснительный стиль называют пессимистическим. Существует его антипод - оптимистический; просто разверните все установки выше в обратную сторону.
В этой модели есть очень ценный момент, о котором ниже. Но её изъян - она может вводить в заблуждение, будто бы пессимистический стиль - это всегда ошибочный и вредный образ мыслей, а оптимистический - всегда правильный.
Это на самом деле немного не так; наиболее здравый способ - подходить к обнаружению причин гибко, и в каких-то ситуациях нам следует брать ответственность за нежелательные исходы на себя, если это реально результат наших действий.
Проблема здесь - заключается в ригидности, стереотипности объяснений; человек на автомате, интуитивно приписывает событиям те или иные варианты причин, не разбираясь в ситуации, и таким образом страдает как эмоционально, так и в практическом отношении (согласитесь, ведь если мы пытаемся решать проблему там, где её на самом деле нет, мы просто тратим время и энергию).
Бихевиоральная Модель Депрессии
Поведенческая теория депрессии - результат труда многих авторов, но строится на законах и механизмах, открытых И. Павловым, Б. Скиннером и другими учёными-бихевиористами.
Согласно этой модели - к депрессивному расстройству приводит совмещение таких факторов, как:
- Дефицит положительного подкрепления - то есть, отсутствие у человека доступа ко множеству различных источников достаточно частых приятных переживаний;
- Преобладание отрицательного подкрепления - здесь речь об избегании неприятностей; например, если кто-то уверен, что все знакомые будут его осуждать за нечто сделанное, то этот человек может не захотеть поддерживать свои контакты;
- Изобилие наказания - сопутствует указанным выше пунктам и систематическое переживание неприятностей, в основном эмоциональной природы.
В этой теории также есть свои достоинства: так, мы вполне можем быть уверенны, что если мы лишим человека или кого угодно положительного подкрепления вообще, ограничим ему доступ к различным и в частности новым источникам положительного приятного опыта - то он раньше или позже окажется в депрессии.
Примерно это, кстати, изучил и Мартин Селигман, открыв приобретённую беспомощность.
Но минус этой теории - в том, что она сосредоточена на следствиях, а не на причинах как таковых. Поясним: в подавляющем большинстве клинических случаев депрессии мы не имеем дело с такой ситуацией, когда у клиента реально нет никаких возможностей обеспечить себе стабильное положительное подкрепление и/или избежать наказания, неприятного опыта.
Дело в том, что депрессивные клиенты в большинстве своём не хотят этого: они самостоятельно прекращают заниматься ранее интересными и приятными им делами, отказываются контактировать с людьми и другими источниками положительного опыта и так далее.
Искусственное обращение этих процессов, без сомнений, бывает эффективно - в частности, когда мы объясняем человеку, что ему необязательно быть мотивированным, чтобы выполнять назначенные дела, хотя это было бы желательно.
И также в ходе поведенческой активации (метод терапии, построенный на адресной борьбе с указанными выше факторами) - многие люди, как правило, спонтанно изменяют некоторые свои установки и чувствуют себя всё лучше и лучше, преодолевая депрессию.
Однако их патогенные верования, которые находятся глубже - остаются незатронутыми в большинстве случаев, что оставляет риск повторения расстройства.
Психодинамическое Понимание Депрессии
Психодинамическая традиция, выросшая из психоанализа, объясняет депрессивные расстройства как результаты двух механизмов.
Во-первых, выделяется интроективная депрессия - построенная на порицании, осуждении и бичевании себя за некие преступления и грехи. Зигмунд Фрейд предложил в своё время понимать депрессию как "разворот агрессии на себя": то есть человек испытывает убийственную ярость к кому-то ещё, но на почве сильного чувства вины насчёт неё начинает наказывать себя.
Во-вторых, депрессия бывает анаклитическая (от греч. "зависимость") - и эта форма связана с восприятием некой утраты как фатальной, совершенно неисправимой, которая лишает дальнейшую жизнь смысла и удовольствия.
Также признаётся существование так называемой вторичной депрессии - подавленности, которая возникает насчёт негативных эффектов неких первичных психологических проблем (в частности, если патология характера приводит к серьёзным разрушениям и трагедиям в личной или профессиональной жизни).
Модель Депрессивного Расстройства РЭПТ Пола А. Хока.
Пожалуй, наиболее изящное - компактное, ясное, рабочее и универсальное - объяснение источников и механизмов депрессии выдвинул психолог Пол А. Хок, профессор Университета Вирджинии, в конце 80-х годов ХХ века.
За основу он взял теорию психопатологии Рационально-Эмотивно-Поведенческой Терапии (РЭПТ), которую создал психолог Альберт Эллис, и которая считается исторически первой формой когнитивно-бихевиоральной терапии как таковой.
Согласно РЭПТ, источником по крайней мере невротических расстройств психики являются не какие-то жизненные обстоятельства, даже травматические - а специфические оценочные мыслительные процессы, с помощью которых мы обрабатываем и понимаем эти события.
Так, если человек испытывает некую достаточно значимую потерю или неудачу - мы можем предсказывать, что он испытает грусть или печаль по поводу этого. Причём любой из нас; одно дело, когда мы теряем что-то не очень нужное или у нас не получается что-то для нас не очень важное. И совсем другое - когда мы терпим действительно серьёзную неудачу или переживаем потерю чего-то реально ценного для нас.
Теория РЭПТ утверждает, что даже большое число крайне значимых потерь или неудач не приводит к депрессии само собой, потому что этого недостаточно.
Если человек переживает потери и неудачи, но придерживается насчёт этого рациональных убеждений - он будет испытывать очень сильную грусть, горе и печаль. Но всё это - здоровые и адекватные реакции.
Если же человек, в свете тех же потерь и неудач, имеет насчёт них определённые иррациональные установки - он имеет все шансы приобрети депрессивные симптомы.
Точнее - в РЭПТ используется АВС-модель, широко известная в своих упрощённых формах как способ диагностики. Согласно РЭПТ и Полу Хоку, депрессия может быть двух основных видов (которые во многом напоминают интроективную и анаклитическую формы из психодинамической модели):
- Карательная Депрессия - возникает из самообвинения и самонаказания, если человек связывает свои тяжёлые утраты и неудачи с собственной порочностью, неполноценностью и никчёмностью как личности вообще;
- Жалостная Депрессия - возникает из фатализации утрат и неудач, когда человек считает эти потери за "конец света", испытывает жалость к себе или другим и думает, что это реально невыносимо.
АВС карательной депрессии:
- А - Утрата или неудача;
- В - "Я обязан был справиться! Я не должен был этого лишиться! Это всё моя вина! Я ничтожество, бесполезное существо!"
- С - Подавленность, отчаяние и апатия
АВС жалостной депрессии:
- А - Утрата или неудача;
- В - "Это не должно было случиться! Это просто кошмар, ужасно! Я этого не выдержу!"
- С - Жалость к себе, отчаяние, подавленность
Вполне возможно, что оба вида депрессии присутствуют у одного человека - если он одновременно и обвиняет себя, и считает, что теперь обречён на вечное несчастье без того, что потерял/не получил.
Иначе говоря, при карательной депрессии человек считает себя полностью виновным и недостойным чего-либо хорошего в связи с этим; при жалостной - не видит смысла ни в чём больше, и уверен, что больше никогда не сможет быть счастлив.
Эти аспекты указанных механизмов позволяют объяснить перечисленные в поведенческой модели факторы - считая себя порочным и недостойным, человек лишает себя подкрепления и организует себе наказание; считая жизнь совершенно бессмысленной и несчастливой, человек также перестаёт заниматься чем-то приятным и позитивным.
Кроме бережливого и эффективного объяснений истинных причин депрессии, такая модель позволяет вести терапевтическую работу с этим расстройством оперативно, результативно и надёжно. Так как если человек признает за собой иррациональные верования, примет ответственность за их изменение и начнёт с ними борьбу - то со временем он не только преодолеет депрессию, но и станет менее уязвим к ней в будущем.
Заключение
- Клиническая депрессия - одно из самых распространённых расстройств психики, которое может существенно подорвать и физическое здоровье, и качество жизни многих людей.
- Суб-клиническая депрессия - тоже совсем не приятное состояние, и многие люди хотели бы избавиться от этого, но не знают, как и что делать.
- Существует довольно много теоретических моделей, которые объясняют депрессию - большинство из них выделяют некоторые частные факторы, которые имеют место и участвуют в патогенезе депрессивных расстройств, но полноценная содержательная картина в большинстве случаев отсутствует.
- Пожалуй, лучшая по критериям ясности объяснения, простоты понимания, диагностической универсальности и практической применимости теория предложена Полом А. Хоком в рамках РЭПТ, и выделяет типы "карательной" и "жалостной" депрессии, с двумя характерными и исчерпывающими психологическими механизмами, обуславливающими это расстройство.
- Используя эту теорию как каркас, специалисты могут привлекать различные стратегии и приёмы, предлагаемые в рамках иных моделей - в том числе и поведенческую активацию, и психоанализ защитных механизмов, и модификацию объяснительного стиля, и многое другое.