Атеросклеротические поражения встречаются не только в коронарных артериях, но развиваются также в сонных, подключичных, подвздошных артериях и их ветвях, снабжающих нижние конечности, а также мозговых артерий.
Окклюзионное поражение артерий верхних конечностей редко вызывает какие-либо симптомы и не представляет клинической проблемы.
Наибольшее значение имеют окклюзионные поражения артерий нижних конечностей, обычно называемые облитерирующим атеросклерозом.
Если кровоток в артерии руки или ноги затрудняется при раздувании манжетки, снабжаемые этой артерией мышцы могут работать лишь в течение очень короткого времени до того момента, пока не развивается мучительная боль.
Боль такого типа является главным симптомом у больных с нарушением проходимости главных артериальных ветвей, снабжающих ноги. Она полностью снимается немедленно после прекращения работы. Состояние, при котором различные степени нагрузки сопровождаются болями такого типа, обычно называют перемежающейся хромотой.
Важно знать точную локализацию мышечной боли, поскольку она дает возможность судить о наиболее проксимальном уровне артериальной окклюзии.
Боли в икроножных мышцах могут встречаться при нарушениях артериального кровоснабжения проксимально по отношению к уровню подколенной артерии.
Если при хромоте страдают также бедренные мышцы, обструкция расположена проксимальнее от начала глубокой бедренной артерии.
Поражение общей подвздошной артерии или дистальной части аорты может привести к появлению боли в ягодицах, обусловленной нарушением артериального притока к подчревным артериям.
Если закупоривается терминальная аорта, дополнительно к симптомам в нижних конечностях могут появиться жалобы на импотенцию.
«Хромота» икроножных мышц часто является единственным симптомом, даже если приток артериальной крови к мышечным группам, расположенным более проксимально, нарушен.
Причина этого становится очевидной при рассмотрении характера коллатерального кровоснабжения. Крайне необходимые коллатеральные сосуды в основном расположены внутримышечно и в первую очередь снабжают кровью более проксимальные мышечные группы. Поэтому не исключено, что больные с окклюзией терминальной части аорты или общей подвздошной артерии могут жаловаться лишь на боль в икроножных мышцах.
Симптомы в состоянии покоя:
В то время как при перемежающейся хромоте атеросклеротический процесс локализуется сегментарно, при наличии болевых симптомов и в состоянии покоя степень поражения сосудов обычно иная. Ишемические боли в покое, изъязвление или гангрена свидетельствуют об обширном поражении артерий, снабжающих данную область, поскольку коллатеральное кровоснабжение чрезвычайно эффективно лишь при обходе одиночных заторов.
Болезненный процесс в этих случаях наиболее часто затрагивает множественные уровни артериального притока. Одиночная окклюзия редко вызовет ишемию в покое, если только она не располагается в критическом месте, блокируя и выходящие, и входящие коллатеральные артерии.
Развитие симптомов в покое или открытый некроз тканей является угрожающим признаком, указывающим на необходимость ранней ампутации (если нельзя эффективно увеличить артериальный приток к конечности при помощи операции на артерии). Это состояние противоположно перемежающейся хромоте, которая в такой мере не угрожает жизни конечности.
Данные физического обследования:
Артериальная окклюзия обычно может быть подтверждена пальпацией и аускультацией. В норме пульс пальпируется в общей бедренной артерии, подколенной и задней большеберцовой артериях и тыльной артерии стопы.
При полной закупорке артерии дистальнее места поражения пульс не пальпируется; если же артерия сужена только частично, могут отмечаться слышимые звуки в месте стеноза и на различном расстоянии вниз по течению крови. Эти патологические звуки (называемые шумами) возникают преимущественно в связи с вибрациями артериальной стенки дистальнее места сужения. При исследовании артерий нужно всегда проводить аускультацию, которую следует выполнять на уровнях от абдоминальной аорты до подколенной артерии.
Бедренная артериограмма дает необходимую информацию перед предполагаемой операцией на артерии.
Эти данные включают:
1) локализацию окклюзии.
2) размеры и локализацию коллатеральных артерий.
3) калибр сосудов в предполагаемом месте операции.
4) состояние тех артерии, которые будут использованы как «спускные» сосуды.
Артериография:
Если по анамнезу и данным физического исследования предполагается диагноз облитерирующего атеросклероза, должно быть принято решение относительно дальнейших исследований и лечения.
Для точного определения локализации поражения, его степени и состояния коллатерального кровообращения в настоящее время в практике обычным является вслед за клиническим обследованием применять такие методы, как артериография.
Методика артериографии зависит от наиболее проксимального уровня окклюзии. Когда предполагается поражение в аортоподвздошной области, применяют аортографию. Бедренную артериографию используют для оценки состояния тех сосудов, которые расположены дистальнее пупартовой связки.
Хотя артериография безусловно необходима перед проведением прямого хирургического вмешательства, она имеет ограничения, которые должны приниматься во внимание.
Метод дорогостоящий и длительный.
Физиологические методы исследования:
Поскольку по результатам клинического обследования и артериографии можно получить объективные данные лишь об анатомической локализации поражения, необходимы другие методы исследования для оценки функциональных последствий или патофизиологии сужения или полной закупорки артерий.
Атеросклероз нарушает нормальные отношения между давлением и кровотоком, геометрию артерий и вязкоэластические свойства стенки. В идеале было бы желательно оценить эти изменения на всех уровнях циркуляции, но это неосуществимо вследствие отсутствия соответствующих методов.
Традиционная методика сводится к измерению кровяного давления, кровотока и записей пульсовой волны. С помощью вновь разработанных методов в будущем можно будет проводить более тщательное исследование функциональных изменений, что увеличит возможность полной оценки заболевания.
Будьте здоровы!