Зухра ПАВЛОВА, к.м.н., эндокринолог университетской клиники МГУ, науч. рук. Клиники Системной медицины, кмн, www.csm4you.ru, https://t.me/doctorpavlova
Первый пример: Пациент 33 лет обратился в клинику по рекомендации жены. Никаких жалоб он не предъявлял. У супруги хотела обследовать мужа и иметь представление об его физическом состоянии. Был проведен осмотр, сбор анамнеза и назначено обследование.
Оно выявило только наличие синдрома Жильберта (наследственная болезнь печени), о котором пациент не знал, относительную дислипидемию и чуть более высокий уровень гомоцистеина, чем хотелось бы, и более низкий уровень ЛПВП, чем надо.
Гормональный профиль - уровень тестостерона у пациента был в норме 12.63 ( от 12.1 до 33 нмоль/л (рекомендации ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA 2015), и уровень свободного тестостерона в норме - 263 (от 243). Нормальный уровень и эстрадиола- 20.06 пг/мл.
У пациента хорошо развита мышечная масса, из опроса не было выявлено нарушений сексуальной функции и нарушений мочеиспускания.
Методы инструментального обследования также не выявили никаких нарушений, включая проблем с печенью. Итак: уровень общего тестостерона на нижней границе нормы, при абсолютно нормальном свободном тестостероне (нет оснований сомневаться в объективности ГСПГ) и при отсутствии жалоб.
Из анамнеза были выявлены нарушения режима дня, питания, при том, что пациент занимался физической активностью, но не регулярно. Заместительная терапия тестостероном такому пациенту, не показана.
Даже если кому-то может показаться, что уровень тестостерона низкий, то принцип - лечим пациента, а не его анализы, - должен быть всегда актуален. Жалоб у пациента нет!
Ему было рекомендовано изменить режим дня, ежедневно нагружать себя физически. И существенно, по рекомендации врача, изменить свое питание - убрать излишек простых углеводов (включая фруктозу), увеличить белок, добавить все необходимые макро- и микронутриеты, включая Д3, Омега-3, поливитамины, клетчатку. И существенно увеличить объем выпиваемой воды.
Конечно же были даны разъяснения по поводу методов приготовления пищи и необходимости исключить процесс жарения. Итак, исходные анализы:
В следующий раз пациент пришел на прием через год. И было обнаружено, что при более высоком уровне общего (повышение с 12.63 до 17.60 нмоль/л) и свободного (повышение с 263 до 347) тестостерона (см.ниже), у пациента очень высокий уровень дигидротестостерона 1547.9 при норме 250-990. При этом уровень эстрадиола в норме 144 (до 205.6)
Через три недели, после назначения терапии, направленной на снижение повышенного дигидротестостерона, уровень ДГТ снизился и пришел в норму - с 1547.9 до 735.48 пг/мл. При этом общий тестостерон повысился до 21.4, свободный тестостерон до 437, а уровень эстрадиола повысился до верхней границе нормы.
Итак: при повышении тестостерона с 12.63 до 17.6 повысилась активность 5-альфа редуктазы. После снижения ее активности, тестостерон перестал метаболизироваться в дигидротестостерон в большем количестве, что увеличило его собственную концентрацию и привело к повышению активности ароматазы и концентрации эстрадиола.
Надо помнить о том, что стероидогенез не заканчивается тестостероном. Игнорирование других, не менее важных гормонов или уверенность в том, что определение других гормонов неинформативно, может нанести урон здоровью пациента.
Кроме того, важно помнить о том, что изначально мы все индивидуальны и имеем разный уровень гормонов. Поэтому стремиться к достижению у всех высоких цифр, в корне ошибочно.
Второй пример:
Пациент 34 лет, обратился в клинику «А»… с жалобами на повышенную утомляемость, склонность к депрессии. Врач не поинтересовался, что последний год пациент работал без выходных и отпусков. Из полученных результатов анализов доктор сделал вывод, что у пациента андрогенный дефицит и назначил ему тестостерон-заместительную терапию, проигнорирован опять же причину повышенной усталости и тот факт, что общий тестостерон в норме. ГСПГ не определялся. ДГТ и эстрадиол тоже не были определены. Важно отметить, что доктор предупредил пациента, что продолжительность терапии-пожизненная. Его не смутил тот факт, что пациенту всего 34 года!!!
На фоне тестостерон-заместительной терапии закономерно снижается ЛГ (гонадотропин, вырабатываемый в гипофизе и воздействующий на клетки Лейдига в ткани яичек, что приводит к синтезу тестостерона). Анализ сдан до нанесения тестостеронсодержащего геля, поэтому концентрация тестостерона в крови снижена.
На фоне терапии, пациент почувствовал себя лучше первые две-три недели. После чего он отметил ухудшение состояния, беспричинную смену настроения, снижение либидо. Обратился за помощью в нашу клинику. Из опроса стало очевидно, что у пациента развилась гиперэстрогения, как результат супрафизиологических доз тестостерона. Пациенту было рекомендовано сдать кровь, что он и сделал в первой попавшейся лаборатории.
Тут надо сказать, что анализы на гормоны достаточно непростые, и надо быть уверенным в качестве реактивов и квалификации лаборантов.
Тот результат исследования, что принес пациент (см выше), был странный и не соответствовал жалобам . Анализ не выявил повышения уровня эстрадиола, хотя я была уверена, что все проблемы из-за этого.
К счастью, пациент пошел мне навстречу, и сдал анализ в хорошо известной лаборатории ЭФИС, буквально через пару дней после первого анализа. Исследование подтвердило нашу гипотезу, и пациенту назначено лечение, которое должно исправить сложившуюся ситуацию.
Желаю всем быть здоровыми и знать, что есть врачи, заинтересованные в Вашем здоровье!
Подписывайтесь на мой канал "Записки доктора Павловой" https://t.me/doctorpavlova
