Почему ошибки почти всегда «в системе», а не в людях
Я работаю с качеством и процессами уже много лет — сначала в испытательной лаборатории, потом в производстве упаковки, а ещё преподаю управление качеством и рисками. За это время я заметила одну интересную закономерность: почти все ошибки происходят не из-за «человеческого фактора», а из-за плохо выстроенной системы. Например, когда я работала в лаборатории, каждая ошибка могла иметь серьёзные последствия. Мы работали по международному стандарту ISO 17025, и я научилась видеть истинную причину ошибки через систему процессов, а не через «кто виноват». Сейчас в производстве упаковки я продолжаю наблюдать...